田曉博，高英

（沈陽市婦嬰醫(yī)院兒保科，遼寧 沈陽 110011）

眾所周知，維生素D和鈣對(duì)促進(jìn)小兒骨骼肌肉健康具有重要意義。我國嬰幼兒，特別是小嬰兒是營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。骨密度是判斷嬰兒骨鈣吸收情況和骨骼強(qiáng)度的重要指標(biāo)之一，也是評(píng)價(jià)小兒生長(zhǎng)發(fā)育、營養(yǎng)狀況，研究各種病理、生理因素導(dǎo)致骨礦化異常的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1-3]。本研究分析3～4月齡嬰兒補(bǔ)充不同劑量的維生素D和鈣對(duì)改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，為提高嬰兒早期骨健康選擇適合用量提供參考，以便為更好開展兒童保健指導(dǎo)工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年12月在沈陽市婦嬰醫(yī)院兒?？企w檢時(shí)未曾規(guī)律補(bǔ)充維生素D，且具有佝僂病早期表現(xiàn)，骨堿磷酸酶＞250 U/L，檢測(cè)骨密度不足的3～4月齡（90～149天）嬰兒257名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月單胎出生兒，出生史無異常；②體格檢查排除影響骨代謝相關(guān)疾??；③詢問病史有未規(guī)律補(bǔ)充維生素D，具有佝僂病早期表現(xiàn)多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕，檢測(cè)骨堿磷酸酶＞250 U/L[4]，且骨密度Z值＜1.0；④相關(guān)資料完整（父母填寫自制調(diào)查表+臨床數(shù)據(jù)），包括出生身長(zhǎng)、出生體質(zhì)量、檢查時(shí)日齡、生長(zhǎng)體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、嬰兒補(bǔ)D、補(bǔ)鈣情況、戶外活動(dòng)等。所有患兒家屬知情同意，并填寫知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將257名嬰兒分成5組，分別為單補(bǔ)維生素D400IU/d組（32名）、單補(bǔ)維生素D800IU/d組（63名）、單補(bǔ)維生素D 1 200 IU/d組（31名）、補(bǔ)維生素D 800 IU/d同時(shí)補(bǔ)鈣75 mg/d組（77名）、補(bǔ)維生素D 800 IU/d同時(shí)補(bǔ)鈣150 mg/d組（55名）。

干預(yù)用藥劑：維生素D選用國藥控股星鯊（廈門）有限公司生產(chǎn)的維生素D滴劑，400 IU/粒，國藥準(zhǔn)字H35021450；鈣劑選用山東達(dá)因海洋生物制藥股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方碳酸 鈣 泡 騰 顆 粒 ，150 mg/袋（75 mg/半 袋）,國 藥 準(zhǔn) 字H20040896，一個(gè)月后復(fù)查臨床癥狀情況并復(fù)查骨密度。臨床癥狀主要由家長(zhǎng)反饋患兒多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕情況有無改善，按程度分為無明顯改善、癥狀改善、癥狀消失3種。

采用以色列Sunlight公司生產(chǎn)的omnisense7000P超聲骨密度儀檢測(cè)小兒左脛骨中段骨密度。本院骨密度檢測(cè)由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的固定的專業(yè)人員進(jìn)行，測(cè)定環(huán)境溫度保證18～24℃，每天開機(jī)后用標(biāo)準(zhǔn)體模校正，其精確性誤差小于1%，準(zhǔn)確性誤差小于3%。檢測(cè)結(jié)果用聲波在小兒左脛骨中段傳播速度（speed of sound，SOS）表示，并與Sunlight公司提供的亞洲兒童數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比較，機(jī)器直接提示嬰兒骨密度測(cè)量的百分位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的離差Z值，Z＞-1.0健康，Z＜-1.0為不足。

1.3 其他指標(biāo)定義或計(jì)算方法 一個(gè)月前后骨密度變化：ΔSOS=（復(fù)查骨密度SOS－初診骨密度SOS）/（復(fù)查日齡-初診日齡）×30。

1.4 療效觀察 臨床癥狀轉(zhuǎn)歸的3種情況：①無明顯改善：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀基本無變化；②改善：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀有不同程度的減輕或其中一項(xiàng)（幾項(xiàng)）消失，但仍有一些癥狀存在；③消失：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀近日不再出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。采用方差分析，SNK檢驗(yàn)，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 單純補(bǔ)充不同劑量維生素D的3組嬰兒間性別、初診日齡、喂養(yǎng)方式、出生身長(zhǎng)、出生體質(zhì)量、出生胎齡等一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相同維生素D劑量前提下補(bǔ)充不同鈣劑量的3組間性別、初診日齡、喂養(yǎng)方式、出生身長(zhǎng)、出生體質(zhì)量、出生胎齡等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 單純補(bǔ)充不同劑量維生素D治療嬰兒佝僂病早期的臨床療效比較 隨著維生素D用量增加，癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，見表1。3～4月齡嬰兒補(bǔ)維生素D的骨密度SOS值變化均為正值，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SNK檢驗(yàn)：1 200 IU/d組明顯高于400 IU/d組和800 IU/d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而400 IU/d組和800 IU/d組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 不同維生素D劑量與臨床癥狀改善Table 1 Different vitamin D doses and clinical symptoms improved

表2 不同維生素D劑量與骨密度SOSTable 2 Different vitamin D doses and bone mineral density SOS

2.3 相同維生素D劑量下不同補(bǔ)鈣量治療嬰兒佝僂病早期的臨床療效比較 隨著鈣用量增加，癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，見表3。3～4月齡嬰兒補(bǔ)維生素D 800 IU/d同時(shí)補(bǔ)鈣的骨密度SOS值3組間有顯著差異，SNK檢驗(yàn)：75 mg/d組和150 mg/d組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但都高于0 mg/d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 相同維生素D劑量下不同補(bǔ)鈣量與臨床癥狀改善Table 3 Different calcium supplements and clinical symptoms improved with the same vitamin D dose

表4 相同維生素D劑量下不同補(bǔ)鈣量與骨密度SOSTable 4 Different calcium supplementation and bone mineral density SOS at the same vitamin D dose

3 討論

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病初期（早期）多見于6個(gè)月以內(nèi)，特別是3個(gè)月以內(nèi)小嬰兒，多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩躁、汗多刺激頭皮而搖頭、夜驚夜啼等非特異性神經(jīng)精神癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查骨堿性磷酸酶可正?；蛏?，25（OH）D3下降，此期骨骼X線可正常。而佝僂病早期未及時(shí)治療，繼續(xù)加重可出現(xiàn)典型骨骼改變[4]。

研究表明，小兒骨量水平的提高對(duì)于減輕成年后骨骼疾病具有理論和實(shí)際的雙重意義[5]。定量超聲骨密度屬于無創(chuàng)檢測(cè)方法，可作為檢測(cè)骨密度變化的常規(guī)手段，人群普遍接受度高[6]。本研究分析3～4月齡嬰兒補(bǔ)充不同劑量的維生素D和鈣對(duì)改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，為提高嬰兒早期骨健康選擇適合用量提供參考。

3.1 補(bǔ)充不同劑量維生素D與改善佝僂病早期癥狀和骨密度SOS 小月齡嬰兒皮膚薄嫩怕曬傷，陽光照射皮膚合成維生素D少，本研究選擇3～4月齡嬰兒為研究對(duì)象，基本除外陽光照射皮膚合成維生素D的影響。結(jié)果顯示，隨著維生素D用量增加，3～4月齡嬰兒早期佝僂病臨床癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，提示增加維生素D每日用量對(duì)改善佝僂病早期癥狀有效。每天補(bǔ)充維生素D 400 IU和800 IU的兩組之間骨密度SOS值變化數(shù)值未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而1 200 IU組的骨密度SOS值變化數(shù)值高于前兩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在一定范圍內(nèi)增加維生素D的攝入量對(duì)骨骼密度改善沒有明顯效果，而當(dāng)維生素D增至1 200 IU/d可以更好地提高骨密度SOS值，促進(jìn)骨骼鈣化，有利于改善骨骼健康。近十年，維生素D作用的廣泛性已經(jīng)被普遍認(rèn)可，但維生素D的推薦攝入量一直在變化中[7]，2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)對(duì)于嬰兒推薦的維生素D攝入量為每天400～1 000 IU，最高攝入量1歲內(nèi)嬰兒2 000 IU/d[7]。維生素D缺乏的治療劑量嬰兒為2 000 IU/d，連用4～6周，之后改為400 IU/d[4]。一般認(rèn)為敏感小兒每日維生素D攝入量在4 000 IU，連用1～3個(gè)月可能出現(xiàn)中毒[4]，Hossain等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D的方法須與當(dāng)?shù)丨h(huán)境相宜，在極低水平維生素D的人群中，補(bǔ)充劑量可達(dá)4 000 IU/d。本研究中1 200 IU/d連用1個(gè)月遠(yuǎn)低于維生素D治療劑量和前面的危險(xiǎn)劑量，有效且更加安全，但是如果治療1個(gè)月后維生素D用量仍高于預(yù)防劑量應(yīng)進(jìn)行25（OH）D3監(jiān)測(cè)，以免發(fā)生維生素D累積過量。

本研究觀察維生素D的不同用量對(duì)改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，受樣本量和觀察時(shí)間局限，如何使用維生素D的劑量更安全和有效，還有待于大樣本量長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步研究。

3.2 相同維生素D劑量下不同補(bǔ)鈣量與改善佝僂病早期癥狀和骨密度SOS 當(dāng)鈣攝入不足，低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶解，釋放鈣離子，使血鈣得到補(bǔ)償，維持在正?；蚪咏５乃?；當(dāng)鈣磷乘積降至40以下時(shí)，骨鹽不能有效沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，臨床上出現(xiàn)骨密度降低表現(xiàn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在相同維生素D用量下，隨著鈣劑的使用，佝僂病早期癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，提示補(bǔ)鈣有利于改善佝僂病早期癥狀；補(bǔ)鈣兩組骨密度SOS改善均好于未補(bǔ)鈣組，提示補(bǔ)鈣對(duì)提高骨密度SOS值，促進(jìn)骨骼鈣化有益，與武瑋等針對(duì)北京地區(qū)嬰兒的研究結(jié)論一致[10]；而補(bǔ)鈣兩組中75 mg/d組和150 mg/d組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加大鈣劑用量對(duì)提高骨密度SOS值無明顯效果，臨床給鈣用量不宜過大。一般認(rèn)為，奶是3～4月齡嬰兒的主要食物，無論母乳還是配方奶粉均含有豐富的鈣，可以保證小月齡嬰兒鈣源供應(yīng)，所以保證充足的奶量和良好的消化吸收是關(guān)鍵；而如果鈣仍攝入不足，出現(xiàn)佝僂病早期表現(xiàn)，可以考慮補(bǔ)充適量鈣劑。

綜上所述，維生素D用量增加到一定程度可改善佝僂病早期癥狀及骨骼鈣化情況；相同維生素D使用劑量的前提下，增加適量鈣攝入有利于改善佝僂病早期癥狀和骨骼鈣化，而維生素D增量不足和鈣量增加多并不能使骨骼鈣化更好。臨床工作中，兒保醫(yī)生針對(duì)具有佝僂病早期癥狀的小嬰兒的指導(dǎo)應(yīng)靈活，可以考慮增加維生素D用量及適量補(bǔ)鈣，提高嬰兒骨質(zhì)礦化程度，防止佝僂病骨骼畸形發(fā)生。