田曉博，高英

（沈陽市婦嬰醫(yī)院兒?？?，遼寧 沈陽 110011）

眾所周知，維生素D和鈣對促進小兒骨骼肌肉健康具有重要意義。我國嬰幼兒，特別是小嬰兒是營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的高危人群。骨密度是判斷嬰兒骨鈣吸收情況和骨骼強度的重要指標之一，也是評價小兒生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況，研究各種病理、生理因素導(dǎo)致骨礦化異常的一項重要指標[1-3]。本研究分析3～4月齡嬰兒補充不同劑量的維生素D和鈣對改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，為提高嬰兒早期骨健康選擇適合用量提供參考，以便為更好開展兒童保健指導(dǎo)工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2017年12月在沈陽市婦嬰醫(yī)院兒?？企w檢時未曾規(guī)律補充維生素D，且具有佝僂病早期表現(xiàn)，骨堿磷酸酶＞250 U/L，檢測骨密度不足的3～4月齡（90～149天）嬰兒257名。納入標準：①足月單胎出生兒，出生史無異常；②體格檢查排除影響骨代謝相關(guān)疾??；③詢問病史有未規(guī)律補充維生素D，具有佝僂病早期表現(xiàn)多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕，檢測骨堿磷酸酶＞250 U/L[4]，且骨密度Z值＜1.0；④相關(guān)資料完整（父母填寫自制調(diào)查表+臨床數(shù)據(jù)），包括出生身長、出生體質(zhì)量、檢查時日齡、生長體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、嬰兒補D、補鈣情況、戶外活動等。所有患兒家屬知情同意，并填寫知情同意書。

1.2 研究方法 采用隨機數(shù)字表法將257名嬰兒分成5組，分別為單補維生素D400IU/d組（32名）、單補維生素D800IU/d組（63名）、單補維生素D 1 200 IU/d組（31名）、補維生素D 800 IU/d同時補鈣75 mg/d組（77名）、補維生素D 800 IU/d同時補鈣150 mg/d組（55名）。

干預(yù)用藥劑：維生素D選用國藥控股星鯊（廈門）有限公司生產(chǎn)的維生素D滴劑，400 IU/粒，國藥準字H35021450；鈣劑選用山東達因海洋生物制藥股份有限公司生產(chǎn)的復(fù)方碳酸 鈣 泡 騰 顆 粒 ，150 mg/袋（75 mg/半 袋）,國 藥 準 字H20040896，一個月后復(fù)查臨床癥狀情況并復(fù)查骨密度。臨床癥狀主要由家長反饋患兒多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕情況有無改善，按程度分為無明顯改善、癥狀改善、癥狀消失3種。

采用以色列Sunlight公司生產(chǎn)的omnisense7000P超聲骨密度儀檢測小兒左脛骨中段骨密度。本院骨密度檢測由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的固定的專業(yè)人員進行，測定環(huán)境溫度保證18～24℃，每天開機后用標準體模校正，其精確性誤差小于1%，準確性誤差小于3%。檢測結(jié)果用聲波在小兒左脛骨中段傳播速度（speed of sound，SOS）表示，并與Sunlight公司提供的亞洲兒童數(shù)據(jù)庫進行比較，機器直接提示嬰兒骨密度測量的百分位數(shù)和標準差的離差Z值，Z＞-1.0健康，Z＜-1.0為不足。

1.3 其他指標定義或計算方法 一個月前后骨密度變化：ΔSOS=（復(fù)查骨密度SOS－初診骨密度SOS）/（復(fù)查日齡-初診日齡）×30。

1.4 療效觀察 臨床癥狀轉(zhuǎn)歸的3種情況：①無明顯改善：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀基本無變化；②改善：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀有不同程度的減輕或其中一項（幾項）消失，但仍有一些癥狀存在；③消失：多汗、易激惹、夜驚夜啼、搖頭擦枕等癥狀近日不再出現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理。采用方差分析，SNK檢驗，卡方檢驗進行比較，統(tǒng)計學(xué)檢驗水準α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 單純補充不同劑量維生素D的3組嬰兒間性別、初診日齡、喂養(yǎng)方式、出生身長、出生體質(zhì)量、出生胎齡等一般情況無統(tǒng)計學(xué)意義；相同維生素D劑量前提下補充不同鈣劑量的3組間性別、初診日齡、喂養(yǎng)方式、出生身長、出生體質(zhì)量、出生胎齡等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 單純補充不同劑量維生素D治療嬰兒佝僂病早期的臨床療效比較 隨著維生素D用量增加，癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，見表1。3～4月齡嬰兒補維生素D的骨密度SOS值變化均為正值，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SNK檢驗：1 200 IU/d組明顯高于400 IU/d組和800 IU/d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而400 IU/d組和800 IU/d組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 不同維生素D劑量與臨床癥狀改善Table 1 Different vitamin D doses and clinical symptoms improved

表2 不同維生素D劑量與骨密度SOSTable 2 Different vitamin D doses and bone mineral density SOS

2.3 相同維生素D劑量下不同補鈣量治療嬰兒佝僂病早期的臨床療效比較 隨著鈣用量增加，癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，見表3。3～4月齡嬰兒補維生素D 800 IU/d同時補鈣的骨密度SOS值3組間有顯著差異，SNK檢驗：75 mg/d組和150 mg/d組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，但都高于0 mg/d組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 相同維生素D劑量下不同補鈣量與臨床癥狀改善Table 3 Different calcium supplements and clinical symptoms improved with the same vitamin D dose

表4 相同維生素D劑量下不同補鈣量與骨密度SOSTable 4 Different calcium supplementation and bone mineral density SOS at the same vitamin D dose

3 討論

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病初期（早期）多見于6個月以內(nèi)，特別是3個月以內(nèi)小嬰兒，多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩躁、汗多刺激頭皮而搖頭、夜驚夜啼等非特異性神經(jīng)精神癥狀，實驗室檢查骨堿性磷酸酶可正?；蛏撸?5（OH）D3下降，此期骨骼X線可正常。而佝僂病早期未及時治療，繼續(xù)加重可出現(xiàn)典型骨骼改變[4]。

研究表明，小兒骨量水平的提高對于減輕成年后骨骼疾病具有理論和實際的雙重意義[5]。定量超聲骨密度屬于無創(chuàng)檢測方法，可作為檢測骨密度變化的常規(guī)手段，人群普遍接受度高[6]。本研究分析3～4月齡嬰兒補充不同劑量的維生素D和鈣對改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，為提高嬰兒早期骨健康選擇適合用量提供參考。

3.1 補充不同劑量維生素D與改善佝僂病早期癥狀和骨密度SOS 小月齡嬰兒皮膚薄嫩怕曬傷，陽光照射皮膚合成維生素D少，本研究選擇3～4月齡嬰兒為研究對象，基本除外陽光照射皮膚合成維生素D的影響。結(jié)果顯示，隨著維生素D用量增加，3～4月齡嬰兒早期佝僂病臨床癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，提示增加維生素D每日用量對改善佝僂病早期癥狀有效。每天補充維生素D 400 IU和800 IU的兩組之間骨密度SOS值變化數(shù)值未見統(tǒng)計學(xué)差異，而1 200 IU組的骨密度SOS值變化數(shù)值高于前兩組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在一定范圍內(nèi)增加維生素D的攝入量對骨骼密度改善沒有明顯效果，而當(dāng)維生素D增至1 200 IU/d可以更好地提高骨密度SOS值，促進骨骼鈣化，有利于改善骨骼健康。近十年，維生素D作用的廣泛性已經(jīng)被普遍認可，但維生素D的推薦攝入量一直在變化中[7]，2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會對于嬰兒推薦的維生素D攝入量為每天400～1 000 IU，最高攝入量1歲內(nèi)嬰兒2 000 IU/d[7]。維生素D缺乏的治療劑量嬰兒為2 000 IU/d，連用4～6周，之后改為400 IU/d[4]。一般認為敏感小兒每日維生素D攝入量在4 000 IU，連用1～3個月可能出現(xiàn)中毒[4]，Hossain等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)補充維生素D的方法須與當(dāng)?shù)丨h(huán)境相宜，在極低水平維生素D的人群中，補充劑量可達4 000 IU/d。本研究中1 200 IU/d連用1個月遠低于維生素D治療劑量和前面的危險劑量，有效且更加安全，但是如果治療1個月后維生素D用量仍高于預(yù)防劑量應(yīng)進行25（OH）D3監(jiān)測，以免發(fā)生維生素D累積過量。

本研究觀察維生素D的不同用量對改善佝僂病早期癥狀和骨密度的影響，受樣本量和觀察時間局限，如何使用維生素D的劑量更安全和有效，還有待于大樣本量長時間進一步研究。

3.2 相同維生素D劑量下不同補鈣量與改善佝僂病早期癥狀和骨密度SOS 當(dāng)鈣攝入不足，低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌增加，加速舊骨吸收，骨鹽溶解，釋放鈣離子，使血鈣得到補償，維持在正?；蚪咏５乃?；當(dāng)鈣磷乘積降至40以下時，骨鹽不能有效沉積，致使骨樣組織增生，骨質(zhì)脫鈣，臨床上出現(xiàn)骨密度降低表現(xiàn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在相同維生素D用量下，隨著鈣劑的使用，佝僂病早期癥狀無明顯改善者減少，癥狀消失者增多，提示補鈣有利于改善佝僂病早期癥狀；補鈣兩組骨密度SOS改善均好于未補鈣組，提示補鈣對提高骨密度SOS值，促進骨骼鈣化有益，與武瑋等針對北京地區(qū)嬰兒的研究結(jié)論一致[10]；而補鈣兩組中75 mg/d組和150 mg/d組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示加大鈣劑用量對提高骨密度SOS值無明顯效果，臨床給鈣用量不宜過大。一般認為，奶是3～4月齡嬰兒的主要食物，無論母乳還是配方奶粉均含有豐富的鈣，可以保證小月齡嬰兒鈣源供應(yīng)，所以保證充足的奶量和良好的消化吸收是關(guān)鍵；而如果鈣仍攝入不足，出現(xiàn)佝僂病早期表現(xiàn)，可以考慮補充適量鈣劑。

綜上所述，維生素D用量增加到一定程度可改善佝僂病早期癥狀及骨骼鈣化情況；相同維生素D使用劑量的前提下，增加適量鈣攝入有利于改善佝僂病早期癥狀和骨骼鈣化，而維生素D增量不足和鈣量增加多并不能使骨骼鈣化更好。臨床工作中，兒保醫(yī)生針對具有佝僂病早期癥狀的小嬰兒的指導(dǎo)應(yīng)靈活，可以考慮增加維生素D用量及適量補鈣，提高嬰兒骨質(zhì)礦化程度，防止佝僂病骨骼畸形發(fā)生。