主任醫(yī)師 李擁軍

頸動脈狹窄和缺血性腦卒中關系非常密切，腦卒中目前已成為繼心肌梗死和惡性腫瘤的第3大致死性疾病，也是致殘的主要原因。在發(fā)生缺血性腦卒中的患者中，有近1/3與顱外頸動脈病變有關。研究發(fā)現(xiàn)，在頸動脈狹窄程度超過75%的患者中，1年之內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性高達30%～37%。

頸動脈狹窄是何??？

頸動脈是將血液由心臟輸送至頭、面、頸部的大血管，是大腦的主要供血血管之一，頸動脈系統(tǒng)在顱外段包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈。頸動脈狹窄多是由于動脈粥樣硬化導致的頸動脈管腔狹窄，多見于頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始段，有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。

大多數(shù)頸動脈狹窄患者可無明顯的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)主要與栓子或斑塊脫落導致遠端功能區(qū)障礙有關，與狹窄程度無直接關系，但狹窄程度越重，血栓脫落機會越多。另外，潰瘍性斑塊同樣容易導致臨床癥狀。常見的臨床癥狀如下：

慢性腦缺血：可表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀，單側肢體麻木、無力，語言障礙，也有患者表現(xiàn)為精神狀態(tài)異常、情緒異常等。由頸動脈狹窄引起的腦缺血可分為4種類型：①短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：指突然發(fā)生的局灶性神經(jīng)功能障礙，癥狀持續(xù)時間多不超過24小時，發(fā)作后不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。②可逆性神經(jīng)功能缺損（RIND）：類似腦卒中的神經(jīng)功能障礙較輕，多在3周內(nèi)完全恢復。③進展性卒中：指腦卒中癥狀逐漸發(fā)展、惡化。④完全性卒中：突然出現(xiàn)卒中癥狀，快速進展惡化，癥狀持續(xù)存在。前兩種類型為可逆性，經(jīng)積極治療后患者預后較好。因此，當頸動脈狹窄患者一旦出現(xiàn)腦缺血癥狀時，應及時到醫(yī)院就診，以避免進展成不可逆性腦卒中。

眼部缺血癥狀：表現(xiàn)為眼前發(fā)黑、視物模糊、視力下降、偏盲、復視等。

哪些原因能造成頸動脈狹窄？

動脈粥樣硬化：這是頸動脈狹窄的最主要原因，約90%的頸動脈狹窄由動脈粥樣硬化所致。由于動脈粥樣硬化是全身性疾病，因此顱外血管病變的患者同時也面臨著其他血管事件的風險，如缺血性心臟病、外周血管病。

多發(fā)性大動脈炎：在我國，多發(fā)性大動脈炎也是導致顱外段頸動脈狹窄或閉塞的常見原因，多見于青少年患者，尤其是青年女性。

其他少見原因：如肌纖維發(fā)育不良、頸動脈迂曲、動脈夾層、外傷、放射損傷等。

懷疑患頸動脈狹窄應該做哪些檢查？

彩色多普勒超聲檢查：是診斷頸動脈狹窄首選的無創(chuàng)檢查手段，具有較高的敏感性和準確性，可直接測量頸動脈直徑、血流情況，了解斑塊性質，判斷血管通暢和狹窄程度。當患者懷疑頸動脈狹窄時通?？梢韵冗M行彩色多普勒超聲檢查來篩查。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：同樣是一項無創(chuàng)檢查手段，除了解頸動脈顱外段情況外，對評價頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段具有直接的意義。對術前評估非常有價值，也可作為術中檢測血流變化以及評估術后血流改善情況的重要依據(jù)。

CT血管造影（CTA）：是診斷和評估頸動脈狹窄的重要無創(chuàng)輔助檢查?？梢郧逦仫@示狹窄程度、斑塊位置、評估斑塊是否存在潰瘍。同時可以顯示頸動脈分叉的位置，周圍的毗鄰關系。也可顯示顱內(nèi)循環(huán)和交通支代償?shù)那闆r，在一定程度上可替代數(shù)字減影血管造影。臨床上CTA主要用于明確診斷和為選擇治療策略提供參考信息。

磁共振血管造影（MRA）：同樣是診斷頸動脈狹窄的重要無創(chuàng)影像學方法之一。多用于患者對碘造影劑過敏，或者存在嚴重腎功能不全，無法使用碘造影劑時。

數(shù)字減影血管造影（DSA）：屬于有創(chuàng)檢查，是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。但目前很少單純用于診斷，通常是在準備行頸動脈支架植入前的確診方式，同時評估顱內(nèi)循環(huán)情況，以及術后血流恢復情況。在其他影像學檢查間存在矛盾，或診斷不明確時，仍需進行血管造影檢查。

哪些人群需要進行頸動脈狹窄的篩查？

合并動脈粥樣硬化的高危因素人群：包括40歲以上者、長期吸煙者、肥胖者、高血壓患者、糖尿病患者和高脂血癥患者等。

頸動脈狹窄高危人群：包括短暫性腦缺血發(fā)作患者、可逆性神經(jīng)功能缺損患者、缺血性腦卒中患者、冠心病患者、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥患者、體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈雜音者。

發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄后應該如何治療？

頸動脈狹窄的治療關鍵在于預防缺血性腦卒中的發(fā)生，根據(jù)頸動脈狹窄程度的不同、頸動脈斑塊的大小和性質不同、臨床表現(xiàn)和體征的不同，來制定防治方案。其治療策略包括：控制危險因素、藥物治療、手術治療和介入治療。但需要在此提醒大家的是，并不是所有發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊或狹窄的患者都需要進行手術治療。

控制危險因素：主要包括戒煙，適量運動，控制體重，少飲酒，合理的降血壓、降血脂、降血糖等。

藥物治療：適用于所有頸動脈狹窄患者，同時也適用于手術后或支架植入后的患者；狹窄程度小于50%的癥狀性頸動脈狹窄患者；狹窄程度小于70%的無癥狀性頸動脈狹窄患者；患者情況差，不允許手術或拒絕手術。常用的藥物主要為抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和沙格雷酯等。

手術治療：從1953年Debakey成功地為一位反復短暫性腦缺血發(fā)作患者進行了頸動脈內(nèi)膜剝脫術以來，該術式走過60多年的歷史，目前已經(jīng)被多項大型臨床隨機對照研究證明是治療頸動脈狹窄安全有效的手段，可以有效地預防腦卒中的發(fā)生，目前仍被當成衡量其他干預手段的“金標準”。

其適應證包括癥狀性頸動脈狹窄，狹窄程度超過50%，且估計圍手術期卒中或死亡率小于6%；無癥狀頸動脈狹窄，狹窄程度超過70%以上，且估計圍手術期卒中或死亡率小于3%；在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選頸動脈內(nèi)膜剝脫術；2周之內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者，在沒有禁忌證的情況下，建議早期行血管重建。

介入治療：頸動脈支架植入術最早由Marks醫(yī)師于1994年報道。頸動脈支架植入術不僅和頸動脈內(nèi)膜剝脫術一樣有效，而且屬于微創(chuàng)手術。隨著介入器材的不斷改進和術中腦保護裝置的應用，頸動脈支架植入術的手術安全性不斷提高，并發(fā)癥率不斷降低，一系列的大規(guī)模臨床隨機對照研究也證實了頸動脈支架植入術的非劣效性。對于一些不適宜行頸動脈內(nèi)膜剝脫術手術的患者，頸動脈支架植入術已經(jīng)成為首選術式。

頸動脈支架植入術適應證與頸動脈內(nèi)膜剝脫術基本一致，但頸動脈支架植入術更適合以下情況：外科手術顯露困難的部位；頸動脈內(nèi)膜剝脫術后再狹窄患者；既往頸部手術史，放射性頸動脈狹窄；對于血管造影提示頸動脈狹窄超過60%、多普勒超聲提示超過70%的無癥狀患者，可考慮行預防性頸動脈支架植入術。