巫浣玲 王 昕

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院，遼寧 大連 116012）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），具有易于掌握，便于長期留置等優(yōu)點(diǎn)[1]，避免患兒反復(fù)靜脈穿刺帶來的痛苦及化學(xué)性靜脈炎[2]，為患兒提供一條長久安全可靠地靜脈輸液通道。由于兒童皮膚嬌嫩，常出現(xiàn)貼膜固定處皮膚反應(yīng)，如潮紅、瘙癢等皮膚改變，可在皮膚表面滋生細(xì)菌，引起急性敗血癥，加之兒童的特殊性和多動(dòng)性，哭鬧、運(yùn)動(dòng)等大量出汗，使PICC不能與透明輔料貼緊密黏貼，易造成PICC導(dǎo)管的移位、脫出等不良反應(yīng)，影響了導(dǎo)管的使用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致拔管。密切關(guān)注PICC置管后穿刺點(diǎn)及周圍皮膚情況非常重要。鑒于此，本研究用兩種方法更換貼膜，IV3000透明輔料貼與康惠爾水膠體透明輔料貼聯(lián)合應(yīng)用固定導(dǎo)管方法和3M透明敷料貼膜固定導(dǎo)管方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年1月至2017年12月在我院血液科PICC置管的白血病患兒80例，男46例，女34例，年齡2～10歲，導(dǎo)管留置時(shí)間45～365 d，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 材料：使用Bard三向瓣膜PICC導(dǎo)管，固定敷料實(shí)驗(yàn)組為10 cm×12 cm IV3000透明輔料貼與康惠爾水膠體透明輔料貼聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)照組10 cm×12 cm3M透明輔料貼。

1.3 方法：兩組護(hù)理操作均由血液專科護(hù)士完成。去除舊輔料，一手固定導(dǎo)管，另一手用00或1800的手法由下向上平拉貼膜，觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛，穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無潮紅、瘙癢、疼痛、濕疹樣小水泡甚至水泡破裂等皮膚反應(yīng)，導(dǎo)管的外露長度等，并記錄。更換PICC敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。周圍皮膚先用75%乙醇消毒3次將油脂和污垢去凈，再用碘伏消毒3次，消毒的順序需按順一逆一順時(shí)針方向交替進(jìn)行，確保皮膚徹底消毒。消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，半徑＞5.0 cm，干后以PICC穿刺點(diǎn)為中心，將3M透明輔料貼覆蓋其上。實(shí)驗(yàn)組消毒方法同上，將康惠爾輔料貼膜對(duì)折用無菌剪刀剪開至2/3處，用康惠爾輔料貼膜剪開處的頂點(diǎn)，對(duì)齊穿刺點(diǎn)并包繞導(dǎo)管，康惠爾輔料貼膜的剪開面左右對(duì)齊黏貼于皮膚上，將外露導(dǎo)管在惠爾輔料貼膜上擺放呈S或C形，導(dǎo)管柄的下緣與康惠爾輔料貼膜下緣對(duì)齊后黏貼再將IV3000透明貼覆蓋其上，下緣亦與導(dǎo)管柄的下緣對(duì)齊。確保穿刺點(diǎn)距離敷料邊緣≥2.5 cm所有外露的藍(lán)色導(dǎo)管和導(dǎo)管柄以上均位于敷料內(nèi)，用膠布蝶形交叉固定導(dǎo)管。

1.4 評(píng)價(jià)：觀察兩組穿刺點(diǎn)及周圍的皮膚反應(yīng)情況，PICC導(dǎo)管有無移位、脫管等，并調(diào)查患兒的自感舒適情況。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組發(fā)生2例皮膚潮紅1例，無需處理。對(duì)照組發(fā)生32例皮膚反應(yīng)，其中潮紅5例無需處理，瘙癢10例，靜脈炎疼痛4例，濕疹樣小水泡5例，導(dǎo)管移位、脫管8例。發(fā)生皮膚反應(yīng)的給予IV3000透明輔料貼與康惠爾水膠體透明輔料貼聯(lián)合應(yīng)用，7 d后給予導(dǎo)管維護(hù)更換敷料，10例瘙癢癥狀24 h明顯減輕，4例疼痛2 d內(nèi)得到緩解，5例濕疹樣小水泡，滲液減少，丘疹由鮮紅色變?yōu)榘导t色，無新皮疹水泡的發(fā)生，8例導(dǎo)管移位、脫管再無脫出。兩組比較P＜0.05。32例患兒使用IV3000透明輔料貼與康惠爾透明輔料貼聯(lián)合應(yīng)用，皮疹治愈后無反復(fù)發(fā)作，自感舒適，未出現(xiàn)導(dǎo)管移位及脫管的現(xiàn)象，有效率100%，見表1。

表1 兩組出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)及自感舒適情況

3 討 論

患兒PICC留置過程中，由于對(duì)貼膜的不耐受、大量出汗等原因發(fā)生皮膚反應(yīng)如潮紅、瘙癢、濕疹樣小水泡甚至水泡破裂等皮膚改變，導(dǎo)管移位、脫出可造成穿刺點(diǎn)的感染，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、靜脈炎，嚴(yán)重的影響了患兒的生活質(zhì)量。增加換膜次數(shù)提高了護(hù)理成本，也是患兒非計(jì)劃性拔管的主要原因，影響患兒的治療。導(dǎo)致患兒PICC皮膚反應(yīng)，穿刺點(diǎn)的感染等主要的原因是對(duì)貼膜的不耐受及兒童的多動(dòng)性。

康惠爾透明輔料貼膜是水膠體敷料，表面為聚氨基甲酸乙酯半透膜，其主要成分是羧甲基纖維素鈉，具有較強(qiáng)的自溶清創(chuàng)能力，能夠吸收大量滲出液物質(zhì)和有毒物質(zhì)，加快血管再生和減輕疼痛[4]，可增加局部殺菌能力，減輕局部組織水腫，顯著緩解疼痛，且表層半透膜透氣、防水，能阻擋外界的微生物入侵，減少靜脈感染的機(jī)會(huì)[5]，但康惠爾水膠體透明輔料貼膜的黏貼性差。

IV3000透明輔料貼所獨(dú)具的高潮氣通透率，使水蒸汽能更快穿透薄膜，通透量高于普通薄膜8～10倍[6]，方便地觀察穿刺點(diǎn)情況。它的貼膜內(nèi)面為點(diǎn)狀涂膠，涂膠層為75%，是低敏感性的黏劑，單獨(dú)使用大量出汗后也可導(dǎo)致敷貼黏性不足，但與康惠爾水膠體透明輔料貼膜合用就像“漢堡包”一樣把導(dǎo)管固定住并黏貼在皮膚上，利于清除。

3M透明輔料貼通透性較差，水分子不能排出，皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為潮紅、瘙癢、靜脈炎、濕疹樣小水泡 。兒童好動(dòng)排汗多導(dǎo)致貼膜下有大量的汗水凝集，透明貼不能有效透氣，汗液聚集在敷貼下導(dǎo)致敷貼黏性不足引起導(dǎo)管移位、脫管，增加穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會(huì)。根據(jù)趙潔[3]等報(bào)道，皮膚反應(yīng)使用爐甘石洗劑聯(lián)合地塞米松與慶大霉素外涂加無菌紗布覆蓋治療PICC局部皮疹療效優(yōu)于單純使用地塞米松的療效。但這種方法導(dǎo)管固定不牢，操作復(fù)雜，換藥頻繁，易致導(dǎo)管滑脫。

結(jié)果顯示，IV3000透明輔料貼與康惠爾水膠體透明貼聯(lián)合應(yīng)用可減輕皮膚的反應(yīng)，減少導(dǎo)管移位、脫出造成穿刺點(diǎn)的感染，提高病兒的自覺舒適度。72例患兒使用IV3000透明輔料貼與康惠爾水膠體透明貼聯(lián)合應(yīng)用，未出現(xiàn)導(dǎo)管移位、脫出的現(xiàn)象，皮疹治愈后無反復(fù)發(fā)作。

綜上所述，醫(yī)院實(shí)行“以患者為中心”整體護(hù)理服務(wù)理念，IV3000透明貼與康惠爾透明貼聯(lián)用大大減少了患者因皮膚反應(yīng)使得導(dǎo)管移位、脫出造成穿刺點(diǎn)的感染，并減少護(hù)理成本，提高了患兒的舒適度，減輕了家長的焦慮，值得在臨床推廣，并可延伸于深靜脈置管的敷料的更換。