周 倩，許 萍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率逐年激增，尤以乳頭狀癌為著。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer, PTC)多具有良性的生物學(xué)行為，但少數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前研究[1]發(fā)現(xiàn)PTC出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)整體生存率影響不大，但卻是疾病復(fù)發(fā)的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。復(fù)發(fā)不僅影響患者生存質(zhì)量，更會(huì)帶來諸如再次手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)難度增大、預(yù)后不良等問題。術(shù)前準(zhǔn)確的定性診斷及定位病灶，對(duì)手術(shù)方式選擇和預(yù)后判斷均意義重大。通過術(shù)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)33%～39%的臨床觸診陰性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(metastatic lymph node, MLN)[2-3]，診斷敏感度為51%～62%，特異度相對(duì)高為79%～98%[3-4]。對(duì)于頸外側(cè)區(qū)MLN，超聲診斷的敏感度和特異度分別為84%～94%和80%～98%[4-5]；而頸中央?yún)^(qū)MLN由于位置較深且多受甲狀腺遮擋，超聲診斷敏感度(約40%～51%)和特異度(約71%～78%)較低[4-5]。

1 常規(guī)超聲評(píng)估甲狀腺癌頸部MLN

1.1 好發(fā)位置 MLN多位于中下頸部，包括中位、低位頸靜脈區(qū)、鎖骨上區(qū)，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)通常位于頸上部，包括頦下、下頜下及二腹肌下、高位頸靜脈區(qū)[6-7]。Park等[8]研究報(bào)道，甲狀腺癌MLN最常見于Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)，而Ⅰ區(qū)和Ⅴ區(qū)較少受累(僅出現(xiàn)在多區(qū)域轉(zhuǎn)移病變中)。通常甲狀腺癌MLN首先轉(zhuǎn)移至頸中央?yún)^(qū)，而后再擴(kuò)散至頸側(cè)區(qū)。一項(xiàng)有關(guān)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Meta分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性者[9]。當(dāng)然，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可出現(xiàn)跳躍現(xiàn)象，即直接轉(zhuǎn)移至頸側(cè)區(qū)；有研究[8]報(bào)道，發(fā)生在甲狀腺上極的癌灶有較高地直接轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)的傾向。

1.2 常規(guī)超聲特征 PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一般呈現(xiàn)以下特征：①形態(tài)飽滿趨向于圓形，即縱橫比>0.5；②內(nèi)部回聲多變，呈不均勻性改變：③可見灶性高回聲(回聲強(qiáng)度大于周圍肌層回聲)、灶性囊變無回聲、點(diǎn)狀微鈣化強(qiáng)回聲；④內(nèi)部呈離心性血流信號(hào)或呈皮質(zhì)較豐富的不規(guī)則血流信號(hào)[6,10-12]。采用單一可疑指標(biāo)診斷淋巴結(jié)良惡性的敏感度及特異度有限，而聯(lián)合多種特征指標(biāo)可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。有學(xué)者[10,12]認(rèn)為淋巴結(jié)短徑增大及門結(jié)構(gòu)消失是MLN最有價(jià)值的診斷指標(biāo)。另有研究[11,13]發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微鈣化和囊變對(duì)MLN的診斷特異度可達(dá)100%，但敏感度較低。Machado等[14]比較甲狀腺癌MLN與非MLN的數(shù)量、大小、形狀、邊界、淋巴門回聲、皮質(zhì)厚度、回聲質(zhì)地(echotexture)、回聲性質(zhì)(echogenicity)、鈣化、壞死、血流形式，發(fā)現(xiàn)二者間上述指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸顯示，淋巴結(jié)大小和回聲性質(zhì)是診斷MLN的最佳變量組合(OR值分別為40.08和7.29)； ROC曲線分析表明，任意4個(gè)變量組合是鑒別MLN的最佳臨界變量數(shù)，聯(lián)合診斷的特異度為85.7%，敏感度為96.4%。

CDFI可顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)及血流動(dòng)力學(xué)變化，淋巴結(jié)的血流信號(hào)主要表現(xiàn)為門型、邊緣型、混合型、無血流型四種。非MLN一般以門型血流模式為主，血流信號(hào)自淋巴門放射狀進(jìn)入，逐級(jí)分支，皮質(zhì)無或僅有極少血流信號(hào)[15]。甲狀腺癌由輸入淋巴管進(jìn)入，首先在皮質(zhì)內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶，MLN周圍及皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)較多穿支新生血管，粗細(xì)不均且分布不規(guī)則，CDFI常表現(xiàn)為混合型或邊緣型血供；進(jìn)一步浸潤(rùn)至髓質(zhì)時(shí)可見豐富的混合型血流信號(hào)，或門型血流信號(hào)消失、偏移。有學(xué)者[13]分析MLN的血流特征發(fā)現(xiàn)以外周血流信號(hào)或包膜下血流診斷MLN的敏感度及特異度最高(分別為86%和82%)。

2 超聲新技術(shù)在評(píng)估甲狀腺癌頸部MLN

2.1 CEUS CEUS通過將含氣的微泡造影劑靜脈團(tuán)注于血管或體腔內(nèi)，產(chǎn)生聲阻抗差極大的液氣平面，明顯增強(qiáng)背向散射強(qiáng)度，從而有效增強(qiáng)實(shí)質(zhì)性器官及實(shí)體腫瘤的血流顯像。一方面利用CEUS可評(píng)估淋巴結(jié)增強(qiáng)后形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)改變、整體增強(qiáng)的模式、增強(qiáng)的均勻性及是否顯示條狀淋巴門血管、有無缺損等；另一方面CEUS定量參數(shù)還可反映淋巴結(jié)的血流灌注情況[15]。

Hong等[16]研究發(fā)現(xiàn)CEUS在術(shù)前診斷PTC頸部MLN方面具有較高價(jià)值，結(jié)合灰階超聲進(jìn)行診斷敏感度為92.6%、特異度為91.7%、準(zhǔn)確率為92.2%，ROC曲線下面積為0.98。多數(shù)非MLN的CEUS表現(xiàn)以中央增強(qiáng)為主，且整體增強(qiáng)較均勻。而通常MLN皮質(zhì)區(qū)被膜下血管首先增強(qiáng)，而后自外向內(nèi)開始增強(qiáng)，且增強(qiáng)大多不均勻，甚至可出現(xiàn)灌注缺損[15]。Xiang等[17]的研究也表明不均勻增強(qiáng)、灌注缺損、向心性增強(qiáng)及混雜增強(qiáng)是頸側(cè)區(qū)MLN的特異性征象，且多因素分析顯示不均勻增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)及混雜增強(qiáng)的特異性較強(qiáng)。Hong等[16]研究發(fā)現(xiàn)部分MLN灰階聲像圖可見島狀高回聲，其在CEUS上表現(xiàn)為不同步增強(qiáng)，該不同步增強(qiáng)在鑒別MLN與非MLN時(shí)也有較高的特異度，可達(dá)96.8%。Hong等[16]的研究中還發(fā)現(xiàn)一些MLN具有環(huán)狀強(qiáng)化的邊緣，并認(rèn)為此征象也高度提示轉(zhuǎn)移性,特異度達(dá)99.4%[16]。此外，相較于灰階超聲，CEUS還可較特異地顯示淋巴結(jié)內(nèi)的壞死灶，不管是囊變壞死區(qū)還是凝固性壞死區(qū)CEUS均表現(xiàn)為灌注缺損[16]。

通過評(píng)估PTC的CEUS增強(qiáng)特征可預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。Hong等[18]的另一研究顯示，伴有頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC癌灶更易出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、高增強(qiáng)或等增強(qiáng)、峰值指數(shù)>1的特征；多因素分析顯示，微鈣化、高增強(qiáng)或等增強(qiáng)為頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Liu等[19]研究報(bào)道，MLN在CEUS增強(qiáng)早期出現(xiàn)部分高強(qiáng)化的比例明顯高于非MLN(P<0.05)；相較于其他定量指標(biāo)，結(jié)節(jié)增強(qiáng)的平均強(qiáng)度/結(jié)節(jié)周圍腺體平均強(qiáng)度比值(mean intensity ratio, MIR)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性更好， 診斷界值為MIR=0.86；Liu等[19]分析認(rèn)為腫瘤可能是依靠癌結(jié)節(jié)局部豐富的血流發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此通過結(jié)節(jié)早期部分高強(qiáng)化和較高的MIR值可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Zhang等[20]研究發(fā)現(xiàn)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌結(jié)節(jié)CEUS更易表現(xiàn)為內(nèi)部不均勻低強(qiáng)化和外周不規(guī)則低強(qiáng)化環(huán)，認(rèn)為結(jié)節(jié)呈不均勻低增強(qiáng)才是重要的惡性特征，代表侵襲性。此外，Zhang等[20]還發(fā)現(xiàn)部分癌灶在CEUS中可出現(xiàn)周圍環(huán)，且伴有淋巴轉(zhuǎn)移的PTC最常出現(xiàn)此征象，分析其可能與癌灶侵犯鄰近甲狀腺組織引發(fā)生間質(zhì)水腫、纖維化、透明變性或壞死有關(guān)[20]。

2.2 彈性成像 彈性成像是通過組織間彈性特征的差異進(jìn)行成像的超聲診斷技術(shù)，主要分為位移或應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像(shave wave elastography， SWE)。位移或應(yīng)變彈性成像通過施加外力或憑借體內(nèi)生理運(yùn)動(dòng)使組織產(chǎn)生位移，而后基于組織的這種位移變化成像，獲得ROI的應(yīng)變分布圖像，再應(yīng)用彈性評(píng)分法或應(yīng)變率比值法等進(jìn)行評(píng)估。SWE主要通過聲學(xué)觸發(fā)輻射力在不同深度產(chǎn)生剪切波，而導(dǎo)致組織微小位移，再利用相鄰聲速檢測(cè)從聚焦點(diǎn)出發(fā)沿側(cè)向傳播至ROI的到達(dá)時(shí)間，并根據(jù)位移時(shí)間公式及胡克定律計(jì)算出剪切波速度及彈性指數(shù)(elasticity indices， EI)，從而定量分析組織硬度。SWE包括瞬時(shí)彈性成像(transient elastography， TE)、點(diǎn)式剪切波彈性成像(point shear-wave elastography， pSWE)及剪切波速度成像，其中PTC臨床評(píng)估中主要應(yīng)用后兩者。

MLN硬度較高，大多明顯高于周圍肌肉；而非MLN一般質(zhì)地較軟，但其中也有部分因質(zhì)地較硬引起誤診[21]。Kim等[22]應(yīng)用SWE技術(shù)分析PTC患者術(shù)后可疑淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后MLN的EI平均值(Emean)、最小值(Emin)、最大值(Emax)及標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation， SD)均較非MLN明顯增高；且以Emax=37.5 kPa為臨界值診斷MLN的敏感度為83.3%，準(zhǔn)確率為96.8%。此外，利用超聲彈性成像也可通過癌灶的特征來預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。Park等[23]分析PTC癌灶的EI相關(guān)指標(biāo)及灰階超聲表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)Emean和Emax與中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.04)，Emean>124 kPa或Emax>138 kPa伴灰階超聲可疑發(fā)現(xiàn)則高度提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Emin與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.02)，Emin>63 kPa伴灰階超聲可疑發(fā)現(xiàn)則高度提示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而Xu等[24]進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)聲觸診組織成像與定量技術(shù)(virtual touch image quantification， VTIQ)結(jié)節(jié)面積與灰階結(jié)節(jié)面積比值>1是預(yù)測(cè)頸部MLN的最佳指標(biāo)，其后依次為出現(xiàn)異常淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)接觸包膜、微鈣化、包膜受侵、多發(fā)可疑結(jié)節(jié)，表明VTIQ技術(shù)用以預(yù)測(cè)MLN優(yōu)于灰階超聲。

2.3 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(ultrasound-guided fine needle aspiration cytology, FNAC) FNAC具有實(shí)時(shí)精確定位、易掌握、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。有研究[25-26]報(bào)道，F(xiàn)NAC的診斷敏感度可達(dá)80%～90%，準(zhǔn)確率可達(dá)95%～97%。結(jié)合穿刺洗脫液測(cè)定甲狀腺球蛋白(thyroglobulin， Tg)含量則診斷敏感度更高(可達(dá)90%～100%)[26-27]。部分PTC患者的MLN完全呈囊性，F(xiàn)NAC的細(xì)胞學(xué)評(píng)估難以診斷，或細(xì)胞學(xué)診斷和超聲診斷結(jié)果相矛盾，此時(shí)測(cè)定洗脫液中Tg的含量有助于明確診斷[28]。但由于原發(fā)腫瘤低分化或不分化，癌細(xì)胞不產(chǎn)生Tg或產(chǎn)生少量，F(xiàn)NAC對(duì)部分非PTC的診斷敏感度較低[25]。雖然FNAC細(xì)胞學(xué)結(jié)合洗脫液Tg含量測(cè)定是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較可靠的方法，但由于細(xì)胞量受限等因素影響，F(xiàn)NAC的診斷存在一定的假陰性[27,29]。

目前淋巴結(jié)FNAC尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者[30]認(rèn)為對(duì)灰階超聲發(fā)現(xiàn)鈣化和囊變征象的淋巴結(jié)無論大小均應(yīng)進(jìn)行FNAC；對(duì)未出現(xiàn)上述特征的淋巴結(jié)，當(dāng)其最大徑>8 mm時(shí)FNAC的診斷準(zhǔn)確率較高。另有學(xué)者[29]認(rèn)為灰階超聲高度可疑惡性的特征(如皮質(zhì)高回聲、囊變、鈣化等)可為MLN的診斷提供依據(jù)，考慮到FNAC有創(chuàng)、抽吸可能不充分，對(duì)出現(xiàn)超聲異常征象的淋巴結(jié)可免于FNAC檢查，直接行淋巴結(jié)切除；且對(duì)術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性征象的淋巴結(jié)，盡管FNAC結(jié)果陰性也應(yīng)高度警惕。

Leboulleux等[11]研究報(bào)道，PTC患者隨訪淋巴結(jié)出現(xiàn)囊變和點(diǎn)狀高回聲可考慮為轉(zhuǎn)移性；對(duì)淋巴門消失的淋巴結(jié)應(yīng)仔細(xì)采用CDFI評(píng)估其血供模式，發(fā)現(xiàn)外周血流信號(hào)則提示可疑惡性，也應(yīng)行FNAC檢查。但根據(jù)淋巴結(jié)的單一超聲征象(如圓形、低回聲、淋巴門消失、短徑≤5 mm)行FNAC并不夠全面，最終淋巴結(jié)是否需要FNAC應(yīng)綜合考慮每一例患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、前序治療、腫瘤的特征、血液中Tg水平及淋巴結(jié)的常見復(fù)發(fā)位置等。

3 小結(jié)

超聲檢查無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、分辨力高，并可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察，綜合多種超聲新技術(shù)能夠顯著提高對(duì)頸部MLN的診斷準(zhǔn)確率，并可為臨床制定手術(shù)方式、預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層提供重要依據(jù)。