曹春莉，成 靜，陳 銘，曹玉文，冷曉玲，吳 芳，馬 婷，童 瑾，杜婷婷，李 軍*

(1.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆 石河子 832008；2.石河子大學醫(yī)學院病理教研室，新疆 石河子 832003；3.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830000)

目前，全球乳腺癌的發(fā)病率和死亡率均位于女性腫瘤首位[1-2]。乳腺癌是少數(shù)幾個國際公認的可以通過臨床前期預防降低死亡率的惡性腫瘤之一[3]，因此早期發(fā)現(xiàn)和診斷乳腺癌對指導臨床治療至關重要。乳腺X線攝影和二維超聲作為臨床常用的乳腺腫塊檢查手段，存在部分良惡性腫塊影像學特征重疊的現(xiàn)象[4-5]。聲觸診組織定量技術包括聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)技術和聲觸診組織量化成像(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)，兩者均可獲得ROI的剪切波速度(shear wave velocity, SWV)，反映組織的硬度[6-7]，但對不同大小乳腺腫塊良惡性鑒別效能的報道鮮見。本研究對不同大小乳腺腫塊進行聲觸診組織定量技術檢查，比較兩種技術對不同大小乳腺良惡性腫塊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月—2019年5月在石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院乳腺外科因乳腺腫塊就診并欲行手術切除的女性患者185例，共219個乳腺腫塊，年齡24～75歲，平均(49.4±9.8)歲。腫塊最大徑5～39 mm。根據(jù)最大徑將腫塊分為3組：S1組，65個，最大徑5～10 mm，平均(0.87±0.14)mm；S2組，71個，最大徑11～20 mm，平均(1.56±0.23)mm；S3組，83個，最大徑21～39 mm，平均(2.85±0.54)mm。所有患者術前均接受常規(guī)超聲、VTQ及VTIQ檢查，術后行病理學檢查。排除標準：腫塊最大徑≥40 mm或<5 mm；檢查前患者曾接受治療(放化療、內(nèi)分泌治療)；腫塊同側乳腺曾接受外科手術。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson S3000彩色多普勒超聲診斷儀，L9-4線陣探頭，頻率4～10 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳及腋窩區(qū)域，采用編織法行常規(guī)超聲檢查，觀察腫塊的大小、形態(tài)、邊界、縱橫比、鈣化及血流情況等；啟動VTQ模式，檢測深度4 cm，將取樣框(5 mm×5 mm)置于腫塊中央，囑患者屏氣，圖像穩(wěn)定后按“update”鍵，記錄該處的SWVVTQ；啟動VTIQ模式，檢測深度4 cm，有效取樣范圍4.0 cm×2.5 cm，取樣框兩側界包括病灶周邊至少5 mm范圍，于“質(zhì)量模式”下觀察剪切波質(zhì)量，當病灶顯示為均勻綠色則進入“速度模式”；以病灶周圍背景組織呈均勻淺藍色或淡綠色，病灶內(nèi)部呈紅色或黃色為標準，獲得VTIQ剪切波彈性成像速度模式圖像。根據(jù)顏色不同，將ROI(1 mm×1 mm)分別置于病灶SWV最高區(qū)域、最低區(qū)域、腫塊邊緣、中間區(qū)域、周圍腺體。記錄剪切波速度最大值(SWVmax)及SWVmax與同深度周圍腺體SWV的比值(SWVratio)。所有測量均重復5次，最后取平均值。測量時保持探頭與掃查部位垂直，注意避開鈣化或液化壞死區(qū)域。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，組內(nèi)良惡性腫塊SWV比較采用獨立樣本t檢驗，不同大小惡性腫塊SWV組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用LSD-t檢驗。以病理結果為金標準，采用ROC曲線分析SWVVTQ、SWVmax、SWVratio對不同大小乳腺惡性腫塊的效能，計算AUC并確定截斷值。采用MedCalc 12.7.0.0軟件，AUC的比較采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

219個乳腺腫塊中，良性111個(111/219，50.68%)，惡性腫塊108個(108/219，49.32%)，其中S1組良性腫塊36個，惡性腫塊29個，S2組良性腫塊36個，惡性腫塊35個，S3組良性腫塊39個，惡性腫塊44個。3組良惡性腫塊的病理分布見表1。

3組乳腺良、惡性腫塊的SWVVTQ、SWVmax、SWVratio見表2和圖1、2。3組組內(nèi)乳腺良、惡性腫塊SWVVTQ、SWVmax、SWVratio比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)。3組乳腺惡性腫塊SWVVTQ(F=35.037，P<0.001)、SWVmax(F=30.771，P<0.001)、SWVratio(F=6.866，P=0.002)比較總體差異有統(tǒng)計學意義，除S2與S3組間SWVratio差異無統(tǒng)計學意義(P=0.752)，余兩兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3組SWVVTQ、SWVmax、SWVratio診斷乳腺惡性腫塊的效能見表3，ROC曲線圖3。VTQ及VTIQ技術診斷S2和S3組乳腺惡性腫塊的AUC均>0.90。S1組SWVVTQ與SWVmax及SWVratio的AUC比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SWVmax與SWVratio的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；S2組和S3組SWVVTQ、SWVmax及SWVratio的AUC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表1 3組良惡性乳腺腫塊的病理分布(例)

圖1 患者，51歲，乳腺浸潤性導管癌，病灶最大徑8 mm A.常規(guī)超聲檢查； B.VTQ檢查，SWVVTQ為4.25 m/s； C.VTIQ檢查，SWVmax為3.38 m/s，SWVratio為1.97

表2 3組乳腺良、惡性腫塊的剪切波速度值(±s)

表2 3組乳腺良、惡性腫塊的剪切波速度值(±s)

組別SWVVTQ(m/s)SWVmax(m/s)SWVratioS1組 良性2.45±1.282.36±0.761.81±0.58 惡性4.15±2.084.00±1.022.98±0.79 t值4.0487.1946.897 P值<0.001<0.001<0.001S2組(n=36) 良性3.82±0.963.16±1.151.95±0.63 惡性6.34±1.885.45±1.273.38±0.82 t值7.1197.9788.246 P值<0.001<0.001<0.001S3組(n=39) 良性3.95±1.644.10±1.492.11±0.61 惡性7.87±1.697.22±1.663.32±0.65 t值10.7048.9528.724 P值<0.001<0.001<0.001

3 討論

組織硬度與內(nèi)部病理結構密切相關，是判斷組織良惡性的一個重要參考指標[8]，臨床觸診是傳統(tǒng)的檢查手段，近年來發(fā)展起來的剪切波彈性成像技術可提供有關組織內(nèi)部的硬度信息。聲觸診組織定量技術包括VTQ及VTIQ，兩者均可獲得ROI的SWV，進而反映組織的硬度[9-10]。VTIQ技術作為一種新的剪切波彈性成像技術，其取樣框更小且可對ROI進行多點測量[11]。

研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，即使最大徑較小(4～5 mm)的腫塊，與良性腫塊相比，惡性腫塊硬度更高。Evans等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于最大徑<15 mm的浸潤性乳腺癌，平均彈性模量值為109 kPa，而最大徑≥15 mm的浸潤性乳腺癌，平均彈性模量為167 kPa。本研究發(fā)現(xiàn)，良性和惡性腫塊的SWVVTQ、SWVmax均隨腫塊最大徑的增大而增大，且不同大小惡性腫塊SWVVTQ、SWVmax、SWVratio差異均有統(tǒng)計學意義，與Chen等[15]研究結果相似。分析原因可能為腫塊的硬度與細胞構成、膠原纖維組織合成、血管形成等因素相關，隨腫塊的增大，膠原纖維組織合成增多，同時較大的腫塊細胞形成較多且間質(zhì)水腫更明顯[16]，均導致腫塊硬度的增加。研究[17-18]表明，體積較大的腫塊，其免疫組化雌激素受體、孕激素受體多表達陰性，Ki-67多為高表達，腫塊組織學級別較高，有較多的微血管生成且呈高增殖狀態(tài)，因此硬度增加。

本研究結果顯示，SWVmax、SWVratio診斷3組惡性腫塊的曲線下面積均大于0.90，提示VTIQ技術對不同大小的乳腺腫塊均具有良好的評價效能。本研究中，對于最大徑5～10 mm的乳腺腫塊，SWVmax、SWVratio診斷乳腺良惡性腫塊的曲線下面積高于SWVVTQ，且差異有統(tǒng)計學意義。對于最大徑>10 mm的乳腺腫塊，VTIQ與VTQ診斷乳腺腫塊的AUC比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示相對于最大徑5～10 mm腫塊，VTQ技術對于最大徑>10 mm腫塊的診斷價值更高，原因可能在于VTQ技術的取樣框大小為5 mm×5 mm，因此小腫塊的最大徑與取樣框相當，測量時無法避開腫塊內(nèi)部的鈣化或囊變，導致結果不能準確反映其硬度。本研究中最大徑5～10 mm、21～39 mm的乳腺腫塊，均為SWVmax的AUC最大，敏感度最高。分析其原因，最大徑較小的惡性腫塊多表現(xiàn)為不合并鈣化、早期纖維化程度低、對周圍組織浸潤生長有限；最大徑較大的腫塊存在良、惡性組織交叉，選擇顏色最深的區(qū)域測得的SWV最大值更容易發(fā)現(xiàn)硬度部分性增高的惡性腫瘤，因此對于較大或較小的腫塊，SWVmax具有更高的診斷效能。

表3 3組SWVVTQ、SWVmax、SWVratio診斷乳腺良惡性腫塊的效能

圖2 患者，47歲，乳腺浸潤性導管癌，病灶最大徑26 mm A.常規(guī)超聲檢查； B.VTQ檢查，SWVVTQ為9 m/s； C.VTIQ檢查，SWVmax為10.00 m/s，SWVratio為5.13

圖3 VTQ、VTIQ技術診斷不同大小乳腺良、惡性腫塊的ROC曲線 A.5～10 mm; B.11～20 mm; C.21～39 mm

綜上所述，對于最大徑>10 mm的乳腺腫塊，VTQ、VTIQ技術均可較好地應用于乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷，且診斷價值相當；對于最大徑≤10 mm的乳腺良惡性腫塊的鑒別，VTIQ技術較VTQ技術具有更高的診斷價值。