郭勝珺，唐少珊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

肝硬化門靜脈高壓是肝硬化的最常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹腔積液、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最為危急，是肝硬化患者死亡的主要原因之一。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystem shunt, TIPS)是一種利用分流原理的介入治療方法，具有安全性高、創(chuàng)傷小、再出血率低[1]、療效明顯等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較為廣泛。TIPS圍手術(shù)期、術(shù)中和術(shù)后需要多種影像學(xué)檢查方法進(jìn)行輔助監(jiān)測與評價，超聲在其中具有明顯優(yōu)勢。

1 TIPS

TIPS作為門靜脈高壓及其并發(fā)癥的一種治療手段已得到廣泛認(rèn)可，可作為難治性腹腔積液的推薦方法[2-3]，也是治療難治性肝性胸腔積液或門靜脈血栓、緩解布加綜合征門靜脈壓力等的有效方法。

TIPS雖然具有諸多優(yōu)勢，但仍有并發(fā)癥發(fā)生，其中最常見、最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥是腹腔出血，術(shù)后最常見并發(fā)癥是支架功能障礙及肝性腦病。影像學(xué)方法作為術(shù)前觀察病情、提供解剖學(xué)信息，術(shù)中引導(dǎo)穿刺及術(shù)后長期隨訪的手段，對于成功實(shí)施TIPS至關(guān)重要。

2 超聲在TIPS術(shù)前的應(yīng)用

為制定更精準(zhǔn)的治療方案、減少各種并發(fā)癥的發(fā)生及改善患者預(yù)后，術(shù)前應(yīng)充分了解肝硬化程度、肝功能狀態(tài)、肝靜脈與門靜脈走行及其間的相對位置關(guān)系等信息。

2.1 常規(guī)超聲成像 對于肝硬化門靜脈高壓患者，二維及多普勒超聲不僅能顯示肝臟、脾臟實(shí)質(zhì)的情況，還能進(jìn)一步顯示血管及血流信息，并進(jìn)行定量評價與分析。研究[4]表明，門靜脈壓力增加會導(dǎo)致門靜脈及其主要屬支管徑增加、血流速度增加或減低等改變。Bolognesi等[5-6]認(rèn)為TIPS術(shù)前所測血流動力學(xué)參數(shù)與門靜脈高壓程度具有相關(guān)性，可作為評估肝功能、預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出血危險程度的指標(biāo)，進(jìn)而為術(shù)者提供更多信息。

2.2 三維超聲血管成像 三維超聲血管成像通過各種計算機(jī)圖像系統(tǒng)處理二維超聲血管成像所獲得的感興趣區(qū)域圖像信息，立體地展示觀察區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)。

相較于常規(guī)二維超聲，三維超聲血管成像能更加立體、直觀地顯示肝靜脈與門靜脈的血管走行方向、角度以及是否包被肝包膜，更加詳盡地顯示各自的三級屬支，為選擇TIPS穿刺點(diǎn)及具體實(shí)施方式提供更多依據(jù)。康彧等[7]對30例TIPS術(shù)前患者進(jìn)行實(shí)時三維超聲血管成像，術(shù)中一次穿刺成功率達(dá)86.7%，二次穿刺成功率達(dá)13.3%，且未出現(xiàn)球囊擴(kuò)張后腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，認(rèn)為術(shù)前實(shí)時三維超聲血管成像可用于制定個性化TIPS手術(shù)方案，有利于減少術(shù)中并發(fā)癥，值得臨床推廣。

2.3 超聲彈性成像 超聲彈性成像通過各種方式產(chǎn)生激勵并利用不同組織結(jié)構(gòu)對激勵的反應(yīng)程度差異而獲得其彈性值，可極大地彌補(bǔ)傳統(tǒng)成像方式的不足,為臨床提供更多診斷依據(jù)。

經(jīng)皮肝臟穿刺活檢是目前術(shù)前診斷肝硬化并評估其程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)、易受取樣標(biāo)本影響等使其應(yīng)用受到限制。超聲彈性成像技術(shù)可無創(chuàng)獲得組織硬度方面的定量信息，且操作相對簡單、可重復(fù)性好，臨床應(yīng)用越來越廣泛。Ozturker等[8]觀察100例慢性乙型肝炎患者和30名健康人，將聲輻射力脈沖成像速度值1.75 m/s作為區(qū)分肝纖維化評分F≤2與F≥3的截斷值，發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度可達(dá)為83%、98%，認(rèn)為聲輻射力脈沖成像是能夠準(zhǔn)確評估肝纖維化嚴(yán)重程度的無創(chuàng)性檢查方法。越來越多的學(xué)者[9-11]認(rèn)為利用超聲彈性成像技術(shù)可診斷及評估肝硬化，并對門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血有一定預(yù)測價值。

2.4 CEUS 微泡聲學(xué)造影劑是一種血池顯像造影劑，可以明顯增強(qiáng)血流的多普勒信號，從而反映血流灌注情況，廣泛用于評估肝臟血流動力學(xué)改變及肝纖維化。

Kim等[12]的一項Meta分析指出，以CEUS獲得的肝靜脈到達(dá)時間(hepatic vein arrival time， HVAT)檢測肝硬化并進(jìn)行分期，具有較高的準(zhǔn)確率及相關(guān)性。Maruyama等[13]認(rèn)為CEUS可評估肝硬化及門靜脈高壓程度，但尚需更大規(guī)模的前瞻性研究加以證實(shí)。

3 超聲在TIPS中的應(yīng)用

TIPS的難點(diǎn)在于自肝靜脈向門靜脈穿刺時定位穿刺點(diǎn)、選擇穿刺角度以及穿刺深度[14]。目前多種影像學(xué)方法可提高穿刺成功率，如采用CT或MR進(jìn)行門靜脈重建[15]等，但操作復(fù)雜，可重復(fù)性低，CT還會增加輻射劑量。

3.1 二維超聲成像 David等[16]在224例TIPS術(shù)中利用二維超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺門靜脈，穿刺成功率高達(dá)97.8%，認(rèn)為該技術(shù)適用于大多數(shù)患者。汪靖園等[17]將超聲引導(dǎo)TIPS聯(lián)合食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic varices embolization， PTVE)與傳統(tǒng)TIPS方式進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)成功率，且降低術(shù)后消化道出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

隨著超聲探頭的不斷微型化，腔內(nèi)超聲成像技術(shù)得到飛速發(fā)展。腔內(nèi)超聲探頭頻率高，分辨率好，且距離觀察目標(biāo)近，所獲信息精準(zhǔn)，具有CT、MRI無可比擬的優(yōu)勢。目前國外已有將血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound， IVUS)應(yīng)用于TIPS術(shù)中的報道[18-19]，并認(rèn)為輔助門靜脈穿刺不僅可提高成功率，還能減少輻射劑量。馬婧嶔等[20]利用IVUS作為術(shù)中輔助對1例患者行TIPS，一次穿刺即獲成功，認(rèn)為IVUS是一種新型門靜脈定位輔助手段，能實(shí)時引導(dǎo)穿刺過程，更加安全。Buscaglia等[21]利用內(nèi)鏡超聲作為引導(dǎo)，在分辨肝實(shí)質(zhì)、門靜脈及肝靜脈等重要血管的基礎(chǔ)上，對實(shí)驗動物成功實(shí)施了TIPS，且無出血及腹腔內(nèi)臟器受損等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 三維超聲成像 三維超聲成像可更好地顯示組織結(jié)構(gòu)信息，并能獲得二維超聲成像不能得到的觀察層面。Rose等[22-23]比較TIPS術(shù)中使用與未使用三維超聲成像的穿刺針數(shù)，發(fā)現(xiàn)使用組平均針數(shù)為4.6針，未使用組平均針數(shù)為10.4針，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示三維超聲成像引導(dǎo)TIPS可顯著提高穿刺效率；TIPS術(shù)中在間歇使用三維超聲成像引導(dǎo)的同時顯示3個正交叉方向(矢狀面、冠狀面及水平面)的聲像圖，在判斷穿刺點(diǎn)及支架與肝實(shí)質(zhì)的關(guān)系方面效果較好。

4 超聲在TIPS術(shù)后的應(yīng)用

保持支架通暢性是維持TIPS療效的關(guān)鍵，雖然覆膜支架的應(yīng)用使支架狹窄或閉塞的發(fā)生率明顯降低，但植入支架后1年內(nèi)支架功能障礙率仍超過25%[24],故監(jiān)測支架功能是TIPS術(shù)后復(fù)查與隨訪的重點(diǎn)。門靜脈壓力與肝靜脈壓力梯度測評結(jié)果或經(jīng)血管穿刺門靜脈造影是診斷支架功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)、操作復(fù)雜且并發(fā)癥多，不適合在術(shù)后長期隨訪中反復(fù)使用。

4.1 常規(guī)超聲成像 二維及多普勒超聲一方面可顯示肝臟及脾臟TIPS術(shù)后改變及支架的部分信息，另一方面，還可評價術(shù)后支架功能狀態(tài)。支架發(fā)生堵塞或閉塞時，門靜脈血流速度會明顯降低，其敏感度及特異度均較高[25]。也有研究者[26-27]認(rèn)為常規(guī)超聲成像診斷支架功能障礙時敏感度尚可，但特異度不足。

4.2 三維/四維超聲成像 Pinter等[28]認(rèn)為以常規(guī)多普勒超聲測得的分流道內(nèi)血流速度不能完全等同于真實(shí)的分流效果，其數(shù)值會受整體流動路徑阻力、內(nèi)部混疊以及分流管形態(tài)特征等的影響,而以三維/四維超聲成像獲得的容積流量參數(shù)與門體壓力梯度指標(biāo)之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性；將容積流量閾值1 534 ml/min設(shè)為是否對分流道進(jìn)行修正的指標(biāo)時，敏感度為66.7%，特異度為100%。因此，三維/四維超聲成像在TIPS術(shù)后評估支架功能狀態(tài)中具有不可替代的作用。

4.3 超聲彈性成像 Buechter等[29]分析24例患者TIPS術(shù)前、術(shù)后1天和術(shù)后28天的肝臟、脾臟硬度和肝靜脈壓力梯度，認(rèn)為脾臟硬度與術(shù)前肝靜脈壓力梯度呈正相關(guān)，且術(shù)后脾臟硬度明顯下降。De Santis等[30-32]也獲得了相似結(jié)果，認(rèn)為脾臟硬度可作為無創(chuàng)監(jiān)測門靜脈壓力和判斷TIPS支架功能狀態(tài)的指標(biāo)之一。

4.4 CEUS 多普勒超聲受聲束角度、支架位置、血流速度等多種原因的影響，應(yīng)用CEUS可進(jìn)一步觀察。造影劑中的惰性氣體微泡會增加血液中散射信號的強(qiáng)度，更清晰地顯示支架內(nèi)及血管內(nèi)血流，還可動態(tài)觀察造影劑充盈全過程，減少假陽性結(jié)果。李加伍等[33]回顧性分析211例TIPS術(shù)后患者，認(rèn)為CEUS診斷支架閉塞的敏感度、特異度均可達(dá)100%。汪健等[34]認(rèn)為，TIPS術(shù)后若支架發(fā)生功能障礙，可致門靜脈壓力發(fā)生變化，從而使造影得到的時間-強(qiáng)度曲線中的渡越時間值發(fā)生變化。

5 小結(jié)與展望

TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓的有效方法，而超聲用于TIPS已取得了廣泛進(jìn)展。CEUS作為一種可直接顯示支架內(nèi)血流情況的影像學(xué)檢查方法，在術(shù)后復(fù)查中較門靜脈造影有更廣闊的應(yīng)用前景；超聲彈性成像可直觀顯示臟器的彈性參數(shù)，與實(shí)驗室檢查指標(biāo)相結(jié)合，可更好地監(jiān)測支架及肝臟狀態(tài)。超聲用于TIPS有助于制定個體化方案，進(jìn)行精準(zhǔn)診斷與治療，并減少并發(fā)癥。