楊珍嬌，崔妙玲，譚桂蓉，白晶，張小芳

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的系統(tǒng)性全身疾病［1］，病情遷延難愈，使患者的生活質(zhì)量嚴重下降［2］。據(jù)2018年Lancet數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上人群患病率達13.7%，60歲以上人群患病率高達27.4%［3］，且病死率、致殘率高，給患者及其家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，探尋有效的COPD預防、篩查、治療及護理方式，降低其發(fā)病率及致殘率，改善患者的生存質(zhì)量極為重要。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時間和地域上的限制，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在自我報告上的不足，是未來疾病管理模式發(fā)展的趨勢［4］。本文對國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用進展進行綜述，以期為我國更好地開展COPD管理提供參考和借鑒。

本文創(chuàng)新點：

（1）系統(tǒng)闡述了國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）管理中的應(yīng)用形式和應(yīng)用現(xiàn)狀，提出互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中具有良好的性能；（2）分析了以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶的我國COPD管理中的現(xiàn)存問題，指出目前我國互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，應(yīng)用領(lǐng)域較窄，在急性加重風險評估和早期篩查平臺構(gòu)建、COPD分級診療信息平臺方面研究較少。

1 互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的形式

1.1 社交媒體的應(yīng)用 社交媒體是基于互聯(lián)網(wǎng)的訪問、信息發(fā)布的工具和平臺，實現(xiàn)了信息的共享和交流，為疾病管理提供了新機遇［5］。美國的一項研究表明，大多數(shù)衛(wèi)生機構(gòu)通過YouTube視頻渠道，以視頻形式對COPD患者進行用藥管理、自我管理、戒煙等健康指導［6］。STELLEFSON等［7］開發(fā)了“COPDFlix”社交媒體資源中心，通過YouTube為COPD患者提供更多基于證據(jù)的健康教育視頻。

在我國，互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的形式主要是依托微信、QQ等及時通訊技術(shù)對COPD患者開展個體化的延續(xù)性護理干預。陳貴華等［8］、余靜珠等［9］、黃曉瓊等［10］、梁磊等［11］研究表明，采用基于QQ或微信為平臺的延續(xù)管理模式可以提高COPD患者生活質(zhì)量、自我護理能力以及患者的遵醫(yī)行為，減少急性加重再入院的次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費用。

1.2 網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建與應(yīng)用 SHAH等［12］開發(fā)了一個基于數(shù)字健康平臺的遠程監(jiān)控系統(tǒng)，追蹤及監(jiān)測了110名COPD患者的脈率、血氧飽和度和呼吸頻率等狀況，結(jié)果表明該平臺預測COPD急性發(fā)作的靈敏度為60%～80%，特異度為36%～68%。美國學者MOY等［13］開展了由互聯(lián)網(wǎng)介導的“Taking Healthy Steps”項目，結(jié)果顯示由互聯(lián)網(wǎng)介導的基于計步器的體育鍛煉干預在4個月時能改善患者的呼吸困難癥狀及每日步數(shù)，但在12個月時，喬治呼吸問卷總分和每日步數(shù)組間無顯著差異。FARMER等［14］通過基于互聯(lián)網(wǎng)的平板電腦（EDGE平臺）來監(jiān)測COPD患者的癥狀，并為COPD患者提供個性化的自我管理、健康教育，結(jié)果表明在6個月和12個月時患者的生活質(zhì)量均有所改善。NARANJO-HERNáNDEZ等［15］開發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)的電子健康平臺，用于監(jiān)測COPD患者的呼吸頻率，并在健康者和COPD患者中進行了2項實驗研究，證實了其監(jiān)測COPD患者呼吸速率的可行性。

國內(nèi)學者趙東興等［16］構(gòu)建了COPD社區(qū)綜合防治管理平臺，結(jié)果表明基于該平臺的COPD綜合防治可以有效改善COPD患者的肺功能，提高運動耐量及減少急性發(fā)作。馬偉光等［17］建立COPD網(wǎng)絡(luò)信息平臺并對患者進行自我管理干預，結(jié)果顯示干預前后患者在癥狀認知和醫(yī)患溝通維度自我管理行為方面有差異，證明通過該平臺進行護理干預能提高COPD患者的自我管理能力。虞芬［18］構(gòu)建了一種患者自我管理與社區(qū)管理相結(jié)合的社區(qū)COPD患者網(wǎng)絡(luò)自我管理干預平臺，以期高效管理社區(qū)COPD患者。陸浩南等［19］建立了COPD患者網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺，招募了100名自稱是COPD穩(wěn)定期患者的志愿者，讓患者在平臺上填寫COPD診療問卷并上傳檢查等，網(wǎng)站后臺自動篩查是否符合COPD診斷，結(jié)果顯示基于網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查和上傳資料診斷為COPD的患者中，約一半為非COPD患者，COPD診斷符合率不高。

1.3 移動醫(yī)療（APP）的開發(fā)與應(yīng)用 移動醫(yī)療是通過手機、掌上電腦等移動技術(shù)，提供醫(yī)療服務(wù)和信息支持的一種遠程醫(yī)療服務(wù)模式。手機APP在COPD患者中的應(yīng)用已得到相關(guān)學者的關(guān)注和探索。土耳其學者開發(fā)了基于智能手機的實時追蹤系統(tǒng)，實現(xiàn)了居家COPD患者的實時支持和跟蹤［20］。HALPIN等［21］開發(fā)了一種具有預測COPD患者何時急性加重風險較高并能通過智能手機自動提醒患者的冬季預測服務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、周期更短、疾病嚴重程度減輕。VORRINK等［22］開發(fā)了一個以用戶為中心的移動電話應(yīng)用程序，發(fā)現(xiàn)移動電話是電子健康干預的充分和可行的接口，在可用性、易用性、易學性和滿足感方面評價良好，該應(yīng)用程序更便于COPD患者學習和使用。荷蘭學者開發(fā)了“IT'S LIFE”應(yīng)用軟件，激發(fā)了COPD患者運動鍛煉的積極性［23］。VERWEY等［24］研發(fā)了一個名為M-COPD的基于移動電話的家庭監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)測COPD急性加重期（AECOPD）患者主要癥狀和生命體征并提供遠程干預，結(jié)果與前一年的6個月相比，患者住院人數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)均減少。美國學者SMITH等［25］開發(fā)了一個手機應(yīng)用程序幫助COPD患者記錄每日的癥狀，結(jié)果癥狀報告的依從率大大提高，且超過50%的COPD癥狀惡化6 h內(nèi)得到特異性治療建議。葡萄牙學者FARIA等［26］開發(fā)了一種動態(tài)血氧監(jiān)測系統(tǒng)，并對35例COPD患者血氧飽和度和心率進行實時監(jiān)測，結(jié)果表明將其與身體評估結(jié)合更有利于患者進行家庭氧療。JUEN等［27］開發(fā)了手機應(yīng)用程序“GaitTrack”，并對30名COPD患者進行了步態(tài)模型評估，結(jié)果與建立的直接觀察標準相比，其測量步行距離的精準度為94.13%，說明“GaitTrack”能更準確地記錄和監(jiān)測COPD患者正?；顒訒r的狀況。CHAMBERLAIN等［28］研發(fā)了一個COPD和哮喘的自動篩查的移動平臺，并應(yīng)用移動程序收集了119名參與者的數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示該平臺能夠從一般人群中識別患有哮喘或COPD的患者、區(qū)分哮喘患者和COPD患者的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積分別為0.95、0.97，說明該平臺能夠用于肺部疾病篩查和診斷。KWON等［29］開發(fā)了2個COPD康復應(yīng)用程序和1個患者監(jiān)測網(wǎng)站，并基于該平臺對COPD患者進行了為期6周的運動療法干預，結(jié)果提高了其身體活動能力和生活質(zhì)量。美國學者WINDMON等［30］設(shè)計了一個基于“TussisWatch”的智能手機系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)計了兩級分類方案，第一級為識別給定的咳嗽片段是否提示疾??；如果是，第二級將咳嗽片段識別為COPD或CHF的癥狀。該研究通過9名COPD、9名慢性心力衰竭和18名對照組受試者的隊列測試，證明了該系統(tǒng)診斷COPD的靈敏度、特異度、準確性均較好。

國內(nèi)學者CAO等［31］開發(fā)了一個基于互聯(lián)網(wǎng)的微傳感器的無線便攜式系統(tǒng)，監(jiān)測COPD患者的呼吸、血氧飽和度等參數(shù)，證明了其遠程監(jiān)測、診斷COPD的可行性。臺灣學者LIU等［32］的一項隨機對照試驗中，干預組進行了基于手機應(yīng)用程序的家庭耐力運動訓練計劃干預，結(jié)果顯示，與對照組相比，干預組在8周后增量穿梭行走距離和耐力步行持續(xù)時間明顯改善，急性發(fā)作和住院次數(shù)減少，說明基于手機應(yīng)用程序的運動訓練干預，能提高患者康復鍛煉的依從性并給患者帶來較好的臨床效果。李凡等［33］建立了COPD分級診療移動互聯(lián)網(wǎng)信息平臺（D2P-COPD平臺），觀察組依據(jù)D2PCOPD平臺予以COPD患者綜合評估，制定規(guī)范的治療方案，對照組由全科醫(yī)生隨訪1年后予以制定最終治療方案，結(jié)果顯示觀察組的治療率及規(guī)范治療率均高于對照組。

2 互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用

2.1 急性加重風險評估與早期篩查 急性加重是COPD進程發(fā)展的常見不良事件，對患者的生活質(zhì)量和社會經(jīng)濟造成嚴重的負面影響，預防COPD急性加重尤為重要。英國一項為期4個月的前瞻性隨機對照試驗中，通過讓患者每天在智能手機上完成急性加重相關(guān)問卷等來預測其急性加重的風險，結(jié)果顯示與對照組相比，患者發(fā)生急性加重的次數(shù)及人數(shù)減少、疾病嚴重程度減輕，但兩組之間無差異，這可能與樣本量較小及預期的急性加重率低等有關(guān)［21］。VERWEY等［24］使用“M-COPD”對8名COPD患者進行了為期6個月的干預，其急性加重呼吸道癥狀能在2周內(nèi)得到控制，急性加重再入院率比過去1年相同時期降低，這說明了M-COPD在急性加重早期評估是有效的。CHAMBERLAIN等［28］提出了一個哮喘和COPD篩查移動平臺，并通過該平臺收集了119名包括健康人和患者的峰值流量等數(shù)據(jù)進行分析，結(jié)果顯示該平臺從一般人群中識別患有哮喘或COPD的ROC曲線下面積為0.95，區(qū)分哮喘患者和COPD患者ROC曲線下面積為0.97，這說明該平臺對COPD的早期篩查和診斷具有較好效能。WINDMON等［30］設(shè)計了一個基于TussisWatch的智能手機系統(tǒng)，用于記錄和處理咳嗽發(fā)作，以便早期識別COPD或充血性心力衰竭的早期癥狀，結(jié)果提示該系統(tǒng)在早期識別COPD患者的靈敏度、特異度、準確性方面具有良好的性能。

2.2 癥狀及疾病特征性指標的監(jiān)測與反饋 電子衛(wèi)生系統(tǒng)與居家實時監(jiān)測相關(guān)臨床參數(shù)的智能傳感器設(shè)備被認為是預防和治療呼吸系統(tǒng)疾病最有前景的方法［34］。NARANJOHERNáNDEZ等［15］設(shè)計了一種便攜式電容式呼吸速率非接觸監(jiān)測裝置，并將該傳感系統(tǒng)集成到智能背心，用于居家COPD患者呼吸康復鍛煉與休息期間呼吸速率的監(jiān)測。SMITH等［25］向30名COPD患者提供了智能手機應(yīng)用程序，用于每日癥狀報告，研究證實該應(yīng)用程序在COPD急性癥狀的早期檢測和治療中具有一定的臨床應(yīng)用價值。FARIA等［26］用血氧計傳感器和加速度計對35名COPD患者血氧飽和度和心率進行實時監(jiān)測，并將數(shù)據(jù)通過藍牙發(fā)送到移動電話，結(jié)果表明結(jié)合血氧測量和體力活動評估的遠程監(jiān)護系統(tǒng)有助于改善患者長期家庭氧療狀況。我國學者CAO等［31］開發(fā)的具有微觀傳感器控制呼吸系統(tǒng)疾病的無線便攜系統(tǒng)，能夠檢測患者的呼吸氣流、血氧飽和度，可用于遠程監(jiān)測和診斷COPD。

2.3 提高COPD早期診斷率和規(guī)范化治療率 目前COPD早期診斷率低［35］，且確診的COPD患者規(guī)范診治性較差。研究顯示，約有30%的COPD患者未能得到早期診斷，而未能得到規(guī)范治療的COPD患者超過50%［36-37］。移動醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺的構(gòu)建，使醫(yī)生無需與患者進行面對面問診、體格檢查，亦能對患者病情做出全面評估與分析，給出正確的診斷及合理的治療方案［38］。李凡等［33］通過D2P-COPD平臺對COPD患者進行綜合評估和篩查，結(jié)果顯示通過D2P-COPD可以很好地開展COPD分級診療，提高了社區(qū)COPD患者早期診斷率和規(guī)范治療率。陸浩南等［19］設(shè)計基于網(wǎng)絡(luò)的COPD網(wǎng)絡(luò)輔助診療平臺，通過問卷調(diào)查和上傳資料分析，可以篩查和遠程管理COPD患者；但COPD診斷符合率不高，未來仍需開發(fā)如患者終端簡易肺功能儀和終端呼吸音采集系統(tǒng)以提高診斷率。

2.4 延續(xù)護理，提高健康行為的依從性 COPD患者的治療依從性較差，其原因為醫(yī)務(wù)人員沒有按照指南為其提供有效的治療處方［39］，即使提供了有效處方，患者自身也很難堅持完成治療計劃［36］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的推廣和普及，基于網(wǎng)絡(luò)的信息交流平臺打破了時間和空間的限制，在患者出院后的健康指導中發(fā)揮著重要作用。MOY等［13］開展了互聯(lián)網(wǎng)介導的“Taking Healthy Steps”項目，提高了患者長期堅持體育鍛煉的依從性。FARMER等［14］對COPD患者開展基于互聯(lián)網(wǎng)的EDGE平臺的自我管理計劃，并提供個性化的自我管理信息和教育指導，有效提高了患者的生活質(zhì)量。FARIA等［26］使用家庭遠程監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度和心率，提高了COPD患者長期家庭氧療的依從性。LIU等［32］對居家COPD患者進行基于手機應(yīng)用程序的家庭耐力運動訓練計劃干預，提高了其居家康復鍛煉的依從性。

3 互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用于COPD管理中存在的問題

3.1 信息質(zhì)量參差不齊 隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)迅猛發(fā)展，其已成為了患者獲取醫(yī)療信息資源的重要途徑，任何注冊用戶均可以將視頻發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)，信息的質(zhì)量難以保證［6，40-41］。研究表明，有57.4%的COPD健康教育視頻是由衛(wèi)生機構(gòu)或組織發(fā)布，而被評為高質(zhì)量的視頻占69.1%，然而僅有18.7%的COPD患者能區(qū)分互聯(lián)網(wǎng)上提供的高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源［6，42］。醫(yī)療信息質(zhì)量的高低會影響所獲取COPD相關(guān)知識的準確性，降低治療決策輔助效果。

3.2 患者信息安全缺乏保障 便捷、免費、共享是互聯(lián)網(wǎng)的核心思想，讓患者實現(xiàn)信息共享及溝通的同時，患者信息安全管理方面也面臨巨大挑戰(zhàn)，增加了患者對個人隱私安全的擔憂［43］。平臺流通和醫(yī)療數(shù)據(jù)信息存儲包含了大量COPD患者疾病相關(guān)的隱私，開放的移動網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、第三方二次開發(fā)應(yīng)用程序及不完善的移動設(shè)備等均是導致患者信息被竊取和泄露的高危因素，也是“互聯(lián)網(wǎng)+”疾病管理模式中安全基礎(chǔ)的薄弱環(huán)節(jié)［44-45］。

4 小結(jié)與展望

我國互聯(lián)網(wǎng)在COPD管理中的應(yīng)用尚處于起步階段，應(yīng)用領(lǐng)域較窄，多集中于對延續(xù)護理的研究，在急性加重風險評估和早期篩查平臺構(gòu)建、COPD分級診療信息平臺構(gòu)建方面研究較少。因此，在今后的研究中應(yīng)進一步探討：（1）開發(fā)并不斷完善COPD急性加重風險評估及早期篩查平臺，篩查、遠程管理COPD患者；同時開發(fā)和優(yōu)化患者終端設(shè)備，以提高COPD的確診率；（2）完善分級診療移動互聯(lián)網(wǎng)信息平臺及輔助診療平臺，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)COPD患者資料信息共享，以便更好地開展分級診療活動；（3）加強網(wǎng)絡(luò)在線信息安全管理，確?；颊咝畔@取的可及性和準確性，降低患者信息丟失和泄露的風險。

作者貢獻：楊珍嬌負責文章構(gòu)思與設(shè)計、資料收集整理、撰寫論文及修訂；白晶負責文章英文的修訂；譚桂蓉、張小芳參與資料收集整理；崔妙玲負責文章的質(zhì)量控制、審校。

本文無利益沖突。