王 飛，商中華

山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)院普外科，太原 030000

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)是最復雜的胃腸道手術(shù)之一，需要切除十二指腸、膽囊、遠端膽總管、胰頭和鉤突部，還要把胃、胰腺殘余及膽道與腸道重建吻合。1992年，美國外科醫(yī)生Gagner和Pomp[1]成功為1位慢性胰腺炎患者實施了保留幽門的LPD并于1994年報道，手術(shù)耗時10 h，患者術(shù)后出現(xiàn)了空腸潰瘍、胃排空障礙等并發(fā)癥，住院時間長達30 d。這是世界首例報道的LPD。1997年，Gagner和Pomp[2]又報道了10例LPD，結(jié)果顯示LPD的手術(shù)時間和住院時間較開腹胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy，OPD)更長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率較OPD也更高，他們認為LPD在技術(shù)上雖然可行，但是較OPD無明顯優(yōu)勢。在此期間，其他嘗試LPD的學者也得出了相同結(jié)論。由于難以切除和重建、手術(shù)時間和住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率高等諸多因素，LPD受到廣泛的爭議與反對，發(fā)展一度陷入停滯，在最初10年發(fā)展緩慢[1，3]。2003年，盧榜裕等[4]首次報道了我國第1例LPD，手術(shù)耗時10 h，住院時間20 d。由于LPD難度高，術(shù)后效果不及OPD，此后10余年，國內(nèi)LPD發(fā)展緩慢。2006年，Dulucq等[5]首次報道了超過20例LPD的單中心研究。2007年，Palanivelu等[6]報道了其實施的42例LPD的回顧性研究，結(jié)果顯示手術(shù)時間平均370 min，術(shù)中出血量平均65 ml，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率分別為28.6%和2.4%。此報道顯示，選擇恰當?shù)牟±龑嵤㎜PD是安全可行的。此后，LPD迅速發(fā)展，關(guān)于LPD的研究報道逐年增多。2011年，Gumbs等[7]報道了285例LDP，結(jié)果顯示LPD是安全可行的。2012年，Asbun和Stauffer[8]統(tǒng)計分析了多中心的LPD和OPD病例，結(jié)果顯示LPD在術(shù)中出血量、輸血率、平均住院天數(shù)等方面較OPD更有優(yōu)勢，LPD的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、顯微鏡下切緣無殘留切除率和淋巴結(jié)清掃范圍與OPD相當。此后，LPD在世界范圍內(nèi)進入快速發(fā)展期。目前，梅奧診所等少數(shù)醫(yī)療中心已將LPD作為常規(guī)術(shù)式，并且可聯(lián)合靜脈切除重建[9]。國內(nèi)LPD在近5年發(fā)展迅速，2016年，隨著LPD專家共識的制定，國內(nèi)LPD也進入了快速發(fā)展期[10]。目前已有少數(shù)醫(yī)療中心開展了大于200例的LPD[11- 13]，但是洪德飛[14]指出國內(nèi)已完成超過百例LPD的醫(yī)療中心極少，多數(shù)大型醫(yī)療中心仍以O(shè)PD為主，而很多地市級醫(yī)院熱衷于開展LPD，且多數(shù)處在具有潛在風險的初始學習階段。隨著LPD的不斷發(fā)展，LPD在外科醫(yī)生中越來越受歡迎[15- 18]，但是目前LPD仍然是一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。本文結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展就LPD與OPD在適應(yīng)證、學習曲線、并發(fā)癥、短期效益、長期腫瘤學結(jié)果、成本等方面的優(yōu)劣勢及未來發(fā)展方向做一綜述。

LPD的適應(yīng)證

Palanivelu等[6，19]及Ammori和Ayiomamitis[20]主張LPD的適應(yīng)證為：直徑<3 cm的胰頭部腫瘤，同時沒有周圍大血管的浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；局限于十二指腸降部的分化良好的壺腹腫瘤；Ⅰ級和Ⅱ級膽總管下段癌。同時無呼吸功能、心功能、肝功能、腎功能不全，無肥胖等，另外開腹手術(shù)史為LPD的禁忌證。Zureikat等[21]報道了14例LPD，結(jié)果顯示肥胖患者只是增加了LPD的難度，肥胖并不是LPD的禁忌證。2011年Kendrick和Sclabas[22]首次報道了聯(lián)合靜脈血管部分切除并重建的LPD，其中91%(10例)的患者術(shù)后影像學檢查顯示重建靜脈完全通暢，初步說明了LPD可以聯(lián)合靜脈血管切除并重建，浸潤周圍大血管的胰頭部腫瘤不是LPD的絕對禁忌證。2015年Croome等[23]報道了31例聯(lián)合血管切除重建的LPD。Khatkov等[24]于2016年報道了8例聯(lián)合腸系膜上靜脈/門靜脈切除和重建的LPD，結(jié)果顯示LPD伴腸系膜上靜脈/門靜脈部分或完全切除和重建是可行的。這些報道說明選擇性聯(lián)合血管切除重建的LPD是可行的，鄰近靜脈血管受侵不再是LPD的絕對禁忌證。洪德飛等[25]主張：選擇直徑<5 cm的腫瘤，同時無周圍大靜脈浸潤或者大靜脈被浸潤部分的寬度不超過周徑的1/3且長度<2 cm。能熟練完成OPD聯(lián)合血管切除重建術(shù)的術(shù)者可嘗試LPD聯(lián)合血管切除重建術(shù)。Tee等[26]于2015年將進行了LPD與OPD的老年患者(年齡≥70歲)的結(jié)果與非老年患者的結(jié)果進行了對比，結(jié)果顯示接受LPD的老年患者的術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和心肺事件發(fā)生率與接受OPD的患者相似，在老年患者中LPD可以降低術(shù)中輸血量和胃排空障礙的發(fā)生率，并且可以減少住院天數(shù)，但是它不會降低心肺并發(fā)癥的風險。蔡合等[27]對年齡≥70歲的20例LPD和20例OPD患者進行回顧性隊列研究，結(jié)果顯示在年齡≥70歲的老年患者中，LPD在技術(shù)上是安全可行，而且LPD的術(shù)中出血量和鎮(zhèn)痛藥使用量更低，患者能更快地恢復飲食和活動。所以高齡不是LPD的禁忌證。另外有學者指出，有腹部手術(shù)史的患者，可先行嘗試LPD，如果術(shù)中組織黏連無法分離，再中轉(zhuǎn)開腹，所以腹部手術(shù)史不是LPD的絕對禁忌證?？梢钥闯?，理論上LPD的手術(shù)適應(yīng)證和OPD是相同的，但由于LPD的操作更加復雜，加上LPD中轉(zhuǎn)開腹的病例，OPD較LPD在適應(yīng)證范圍上仍有優(yōu)勢。

LPD的學習曲線

傳統(tǒng)的手術(shù)學習曲線具有3個主要部分：緩慢而艱苦的開始，然后是快速學習的陡峭加速階段，最后是較慢但持續(xù)改進的平穩(wěn)期。Kim等[28]統(tǒng)計分析了他們機構(gòu)最初執(zhí)行的100例LPD，他們將LPD學習曲線分為3期：前33例為第1期，中33例為第2期，最后34例為第3期。3期的手術(shù)時間為9.8、7.9、6.6 h，3期的并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%、24.2%、17.6%，3期的術(shù)后住院時間為20.4、12.7、11.5 d。Speicher等[29]開展了56例LPD，發(fā)現(xiàn)最初的10例是手術(shù)的最大障礙期，平均手術(shù)時間478.5 min，執(zhí)行10例LPD之后，手術(shù)時間顯著減少，平均手術(shù)時間縮短為430.5 min，接近OPD水平。大約50例病例后，LPD手術(shù)時間始終低于OPD的手術(shù)時間。Sharpe等[18]統(tǒng)計對比了美國4037例OPD和384例LPD，發(fā)現(xiàn)在2年期間執(zhí)行<10例LPD醫(yī)院的LPD術(shù)后死亡風險高于同期2年內(nèi)執(zhí)行≥10例LPD的醫(yī)院，這一發(fā)現(xiàn)支持LPD存在學習曲線的概念，曲線開始時的術(shù)后死亡率更高。趙玉沛[30]研究發(fā)現(xiàn)，LPD的學習曲線可以分3期，1～11例為第1期，12～38例為第2期，39～57例為第3期，30～40例LPD可能是LPD學習曲線的平臺期。同年Wang等[31]將開展的57例LPD分為3個階段：第一階段是初始學習階段(1～11例)，第二階段代表技術(shù)能力階段(12～38例)，第三階段被視為具有挑戰(zhàn)性的時期(39～57例)。張建生等[13]將實施的251例LPD根據(jù)技術(shù)節(jié)點分為：起步期(19例)、進步期(99例)和成熟期(133例)。這些研究表明，在LPD學習曲線中，初始學習期大概需要10例左右的病例來學習積累經(jīng)驗，初期手術(shù)時間和風險較OPD有明顯的劣勢，平臺期在10～40例，此期LPD和OPD能達到相同的術(shù)后預期，約40例以后，進入持續(xù)的穩(wěn)定期，此期LPD較OPD在手術(shù)時間更有優(yōu)勢。當然這個學習曲線不是絕對的，每個醫(yī)療中心的器械水平和醫(yī)療水平是不同的，每個術(shù)者選取突破技術(shù)節(jié)點的時機也不同，這個學習曲線只能大概表述LPD的手術(shù)時間隨著機構(gòu)和術(shù)者經(jīng)驗的不斷積累的大概走向。從學習曲線可以看出，隨著LPD手術(shù)不斷地進行，LPD較OPD更有優(yōu)勢。

LPD與OPD的術(shù)后并發(fā)癥對比

LPD和OPD的術(shù)后并發(fā)癥有很多，包括胰瘺、胃排空障礙、術(shù)后出血、傷口感染、傷口裂開、肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、腎功能衰竭、心臟驟停、中風、心肌梗死、血栓栓塞事件、敗血癥、膿毒性休克、再次手術(shù)等。其中最主要的是胰瘺、胃排空障礙和術(shù)后出血。

國際胰瘺研究組對胰瘺的定義為：胰腺術(shù)后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶水平高于血清中上限3倍以上可認為有胰瘺發(fā)生[32]。Croome等[33]回顧分析了2008年1月至2013年7月在其醫(yī)療機構(gòu)的108例LPD和214例OPD患者的數(shù)據(jù)，其中LPD組12例(11%)發(fā)生胰瘺，OPD組26例(12%)發(fā)生胰瘺，兩組保留幽門的頻率相似，重建的技術(shù)方面也相似，兩組胰瘺的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。Song等[34]回顧性研究評估了2007年1月至2012年12月137例LPD和2055例OPD，LPD組和OPD組的總體并發(fā)癥發(fā)生率相似，分別為26.8%和27.2%，OPD組頻率較高(P=0.035)，但臨床上胰瘺(B/C級)差異無統(tǒng)計學意義。Ke等[35]統(tǒng)計分析了2018年3月以前用于治療胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤的1196例LPD和8247例OPD，研究顯示兩組總胰瘺率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.85，P=0.40)，臨床胰瘺率(B/C級)差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.86，P=0.56)。目前多數(shù)研究傾向于LPD和OPD的胰瘺發(fā)生率相近，不具有統(tǒng)計學意義。

胃排空障礙是胰腺手術(shù)的另一種常見術(shù)后并發(fā)癥，它降低了術(shù)后生活質(zhì)量，增加了住院時間和住院費用。在Croome等[33]研究中胃排空障礙在LPD組發(fā)生率低于OPD組(9%比18%，P=0.03)，Croome等[33]沒有給出LPD組胃排空障礙發(fā)生率較低的原因。Song等[34]也給出了相同的研究結(jié)果，OPD組的胃排空障礙相較于LPD組更為頻繁(6.1%比3.1%)。Tee等[26]在老年患者中也得到了類似的結(jié)果，OPD與LPD的胃排空障礙的OR為1.80(P=0.032)。與OPD相比，腹腔鏡手術(shù)可以為胃腸道提供更好的保暖，這可能是快速腸功能恢復的一個原因，LPD可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，這可能是腸功能快速恢復的另一個原因。

據(jù)報道，術(shù)后出血占胰腺切除術(shù)后總死亡率的11.0%～38.0%[36]，因此，應(yīng)該注意這種術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后出血可能來源于血管、吻合口、胰腺殘端、應(yīng)激性潰瘍等。當檢查排泄物或引流液成血性、嘔血、黑便、不明原因的低血壓、心動過速以及血紅蛋白濃度降低時，應(yīng)考慮出血[36]。Croome等[33]以及Asbun和Stauffer[8]的研究中，LPD術(shù)后出血的發(fā)生率從7.0%到9.4%。在Croome等[33]研究中LPD組和OPD組胰腺切除術(shù)后出血差異無統(tǒng)計學意義(7%比6%；P=0.65)。

LPD的短期效益和長期腫瘤學結(jié)果

2012年Asbun和Stauffer[8]開展的53例LPD與215例OPD的對照研究顯示，LPD組平均住院時間比OPD組短4 d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率與OPD組相當，兩組在淋巴結(jié)清掃范圍及顯微鏡下切緣無殘留切除率方面無差異，但是LPD組淋巴結(jié)收集率和淋巴結(jié)比率對比OPD組均有顯著改善(淋巴結(jié)23比16，P<0.001；淋巴結(jié)比率0.159比0.241，P<0.001)。Sharpe等[18]研究發(fā)現(xiàn)LPD的顯微鏡下切緣無殘留切除率、淋巴結(jié)計數(shù)和再入院率與OPD相當，平均住院時間比OPD少2 d；在研究期間，2年內(nèi)執(zhí)行LPD<10例的醫(yī)院，LPD術(shù)后死亡率更高，死亡率為7.5%，這些醫(yī)院的OPD死亡率為3.4%；在2年期間執(zhí)行LPD≥10例的醫(yī)療中心，LPD的術(shù)后死亡率與OPD相當。Hakeem等[37]比較了12例接受LPD的患者和12例接受OPD的患者，發(fā)現(xiàn)兩組的1、3和5年總生存率相當，并且在大樣本量的研究中也獲得了相同的結(jié)果。Croome等[33]的研究中，兩組的總生存率無差異。LPD組的住院時間比OPD組短3 d，LPD組的無進展生存期明顯長于OPD組(P=0.03)，患者能夠及時恢復，并提前進行輔助治療。Song等[34]的研究發(fā)現(xiàn)兩組患者切除標本中淋巴結(jié)數(shù)量無差異，總體生存曲線也無差異，但是LPD組給予鎮(zhèn)痛注射的平均次數(shù)低于OPD組(P<0.001)，術(shù)后平均住院時間較OPD組也更短(P<0.001)。Kantor等[38]統(tǒng)計分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中2010年至2013年接受LPD(828例)和OPD(7385例)治療的Ⅰ～Ⅱ期胰腺癌的患者數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示對于局限性胰腺癌患者，LPD能提供與OPD相同的短期腫瘤和長期總體生存結(jié)果。Ke等[35]研究顯示，對于胰頭和壺腹周圍惡性腫瘤，LPD在手術(shù)和腫瘤學結(jié)果方面都可以安全有效地進行，并且LPD術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率更低。綜上，LPD不僅具有OPD相同的短期效益和長期腫瘤學結(jié)果，而且具有減輕疼痛、縮短住院天數(shù)和獲得更長無進展期的優(yōu)勢。

成本

LPD的成本包括入院費用和手術(shù)費用兩部分，入院費用包括麻醉、實驗室、藥房、放射學、護理、重癥監(jiān)護和診療等費用。手術(shù)費用為使用手術(shù)室時間以及手術(shù)用品的費用。在加拿大的一項研究中，F(xiàn)ox等[39]研究了42例LPD和76例OPD，結(jié)果顯示LPD組平均治療費用為10 842美元，OPD組為13 656美元，LPD組胰瘺發(fā)生率低于OPD組，LPD組平均住院天數(shù)較OPD組也更短，他們得出結(jié)論：LPD是個既經(jīng)濟又安全的手術(shù)方式。意大利的一項類似研究顯示，LPD組的手術(shù)費用比OPD組高，但LPD組術(shù)后住院時間比OPD組短，入院費用降低，總費用相等[40]。在中國的一項類似研究中，LPD的費用高于OPD的費用，雖然LPD術(shù)后住院天數(shù)較短，但是LPD的術(shù)程更長，在中國手術(shù)費用遠高于住院費用，所以綜合成本LPD更高[41]。綜上，LPD的成本在不同國家差距很大，要根據(jù)各國的具體醫(yī)療水平和醫(yī)保情況具體分析。

LPD未來發(fā)展方向

LPD的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、解剖精細、術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛小、恢復快和住院時間短等諸多優(yōu)點，推廣普及LPD仍是未來的發(fā)展方向，當然LPD的安全性及各種優(yōu)勢還需要更多的隨機對照實驗來驗證。筆者認為LPD的學習推廣應(yīng)該注意以下幾點：(1)建立一個規(guī)范的學習考核系統(tǒng)，開展LPD之前，必須完成足夠OPD和腹腔鏡操作的例數(shù)，同時需要有專人考核，考核通過才能申請LPD，為了縮短學習曲線，前10例需有相關(guān)專家參與；(2)吻合技術(shù)的改進，胰胃吻合、胰腸吻合、胃腸吻合等建立操作規(guī)范或標準；(3)相對固定的手術(shù)團隊，術(shù)者的助手和器械護士要盡量不變，助手和器械護士要掌握術(shù)者的手術(shù)習慣，要能跟得上術(shù)者的節(jié)奏，不變的手術(shù)隊伍會更加有默契，縮短手術(shù)的學習曲線；(4)有效的監(jiān)督，醫(yī)院的LPD病例數(shù)據(jù)應(yīng)該定期審核，對于術(shù)后并發(fā)癥嚴重高于平均水平或者頻發(fā)手術(shù)事故的術(shù)者，予以取消實施LPD的資格，同時再次進入資質(zhì)考核程序中。總之，優(yōu)化手術(shù)流程、縮短學習曲線、增加手術(shù)的安全性、提高患者預后是LPD不斷努力前進的方向。