伊煥英 郭洪花 王?；?張彩虹

(海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?571199)

隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的老人為了追求更佳的生活環(huán)境和生活方式，會(huì)根據(jù)天氣氣候變化，離開(kāi)自己的常住地到氣候適宜的地方去消夏避寒，待到家鄉(xiāng)氣候適宜時(shí)再返回，如此以享受高質(zhì)量的晚年生活〔1〕。研究顯示，這些老人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好、文化背景高，但在享受舒適生活的同時(shí)，也因身處異地，缺少親戚朋友幫助而面臨很多困境，尤其是在身患疾病而尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在無(wú)人陪同看病、無(wú)人照料等問(wèn)題〔2～4〕。目前，這些“候鳥(niǎo)”老人逐漸得到了國(guó)內(nèi)外關(guān)注，而如何保障這些“候鳥(niǎo)”老人異地養(yǎng)老的生理、心理和社會(huì)健康，是國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)所面臨的挑戰(zhàn)。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行解析。

1 國(guó)外跨國(guó)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

國(guó)外對(duì)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的主要關(guān)注點(diǎn)是跨國(guó)退休移民中的季節(jié)性遷移老人〔1〕。他們?cè)从谔囟ǖ膫€(gè)人動(dòng)機(jī)而遷移到異國(guó)養(yǎng)老。但他們?cè)谙硎苁孢m生活和異國(guó)文化體驗(yàn)的同時(shí)，也因語(yǔ)言障礙、文化沖擊和異國(guó)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)困難而受到困擾〔5～22〕。

1.1國(guó)外“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老起源早，現(xiàn)已成為一種社會(huì)必然發(fā)展的養(yǎng)老趨勢(shì) 國(guó)外“候鳥(niǎo)”老人最早的記錄始于1954年美國(guó)的佛羅里達(dá)活動(dòng)房屋公園社區(qū)，20世紀(jì)80年代“候鳥(niǎo)”老人已經(jīng)遍布北美洲陽(yáng)光地帶〔5,6〕。歐洲地區(qū)的“候鳥(niǎo)”老人更多見(jiàn)的是英國(guó)、瑞典、荷蘭、法國(guó)的退休老人，因追求緩慢的生活節(jié)奏和低的生活成本而遷移到南歐的西班牙、土耳其和摩納哥等國(guó)家〔1,7,8〕。近年來(lái)，這種“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的模式在亞洲也逐漸興起，如很多日本退休老人因怕寒冷而遷移到氣候適宜的馬來(lái)西亞、泰國(guó)〔9〕。由此可見(jiàn)，國(guó)外跨國(guó)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老已經(jīng)經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，現(xiàn)逐漸形成一種世界范圍的養(yǎng)老趨勢(shì)。

1.2追求舒適的生活和渴望體驗(yàn)他國(guó)文化是跨國(guó)“候鳥(niǎo)”老人的移民動(dòng)機(jī) 研究顯示〔5〕，每年僅在佛羅里達(dá)州、亞利桑那州和德克薩斯州將近3 300個(gè)公園社區(qū)居住有來(lái)自北美和加拿大的退休和即將退休的季節(jié)性遷移老人，他們一般會(huì)在這里居住1～6個(gè)月，遷移的目的是因?yàn)檫@里擁有溫暖的氣候和較低的生活成本〔10〕。有些老人會(huì)選擇購(gòu)房或選擇入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院的方式進(jìn)行異地養(yǎng)老，而高達(dá)86%以上的老人選擇休閑房車(chē)或活動(dòng)房屋的居住方式〔11～14〕。因?yàn)檫@種居住方式不僅方便他們隨時(shí)更換生活地方，而且可以隨時(shí)移動(dòng)，便于和自己友好的朋友居住在一起。另外，遷徙地的高醫(yī)療服務(wù)水平也是很多老年人的移民動(dòng)機(jī)。比如英國(guó)移民居住在西班牙可以非常及時(shí)和方便地得到初級(jí)健康保健。他們的居住地常配有一個(gè)提供24 h服務(wù)并包括緊急服務(wù)的診所。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然這些“候鳥(niǎo)”老人在西班牙開(kāi)展異地生活缺少親戚朋友幫助，去醫(yī)院存在交通問(wèn)題及缺乏個(gè)人護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理衛(wèi)生保健服務(wù)，但依然有95%以上的人認(rèn)為西班牙衛(wèi)生保健系統(tǒng)比英國(guó)更加完善〔15〕?？梢?jiàn)，溫暖的氣候、較低的生活成本、獲得更加完善的醫(yī)療服務(wù)是這些老人遷徙的主要?jiǎng)訖C(jī)，這也恰恰體現(xiàn)了“候鳥(niǎo)”老人想要追求一種更好的生活方式的愿景。

此外，渴望體驗(yàn)異國(guó)文化也是跨國(guó)“候鳥(niǎo)”老人的遷移動(dòng)機(jī)。研究顯示，美國(guó)和加拿大退休老人渴望體驗(yàn)印第安文化移民到墨西哥和巴拿馬〔11，14〕。歐洲人定居在地中海國(guó)家，是由于被“地中海文化”吸引，包括精致的葡萄酒、輕松的生活節(jié)奏和舒適的戶外活動(dòng)。美國(guó)人遷移到墨西哥也是因?yàn)槟鞲缥幕蜕罘绞健?〕。由此可見(jiàn)，盡管?chē)?guó)外的季節(jié)遷移老人具有多樣性的遷移動(dòng)機(jī)，但他們的最終目的都是追求一種更好的生活方式和異國(guó)文化體驗(yàn)，使自己的晚年生活充滿幸福、活力、自由和冒險(xiǎn)。

1.3跨國(guó)“候鳥(niǎo)”老人在異國(guó)生活中存在的問(wèn)題 雖然一些老人在選擇“候鳥(niǎo)”的生活方式上是活躍和自愿的，但當(dāng)他們身體存在健康問(wèn)題時(shí)，則不能再按著他們的意愿完成最初的異地生活的設(shè)想〔16〕。因此“候鳥(niǎo)”老人在異國(guó)生活也會(huì)受到來(lái)自文化差異、醫(yī)療服務(wù)等方面的困擾。

1.3.1語(yǔ)言障礙限制了醫(yī)療服務(wù)的有效獲得 Kohno等〔17,18〕運(yùn)用質(zhì)性研究的方法對(duì)移居于馬來(lái)西亞的30名日本退休老人進(jìn)行小組訪談，了解他們對(duì)馬來(lái)西亞醫(yī)療服務(wù)的感受，并與為這些日本老人提供醫(yī)療服務(wù)的工作人員進(jìn)行深入訪談。發(fā)現(xiàn)幾乎80%的日本老人和全部的工作人員表示在診治過(guò)程中存在語(yǔ)言障礙，尤其是在老人第一次就診過(guò)程中。因?yàn)榇嬖谡Z(yǔ)言障礙，他們之間無(wú)法進(jìn)行有效的診療溝通，導(dǎo)致老人在當(dāng)?shù)氐脑\療活動(dòng)受到限制。同時(shí)，由于這些老人不了解馬來(lái)西亞的醫(yī)療情況，其他日本老人的口碑信息成為他們選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要依據(jù)。語(yǔ)言障礙問(wèn)題也存在于居住在西班牙的北歐人，他們很多人只會(huì)講基本的西班牙語(yǔ)，用有限的西班牙語(yǔ)和英語(yǔ)困難地與醫(yī)生和護(hù)士溝通，但很多時(shí)候存在誤解，造成診治錯(cuò)誤〔18〕。有些老人為了和醫(yī)務(wù)人員建立良好的關(guān)系，在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他們大部分不得不自請(qǐng)翻譯，從而增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有研究顯示，很多西方老人來(lái)到泰國(guó)，為了更好地尋求醫(yī)療服務(wù)，不得不嘗試學(xué)習(xí)泰語(yǔ)，但因泰語(yǔ)學(xué)習(xí)的復(fù)雜性，最終選擇放棄學(xué)習(xí)。因此，他們迫切希望護(hù)理服務(wù)者能夠得到相應(yīng)的語(yǔ)言培訓(xùn)〔19,20〕。由此可見(jiàn)，語(yǔ)言障礙影響了“候鳥(niǎo)”老人獲得衛(wèi)生保健服務(wù)。但由于老年人學(xué)習(xí)新鮮事物的能力及積極性下降，這些跨國(guó)老人居住地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員如何加強(qiáng)多國(guó)語(yǔ)言的培訓(xùn)成為解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵。

1.3.2文化沖擊誘發(fā)“候鳥(niǎo)”老人對(duì)居住地的消極評(píng)價(jià) 文化的差異也是造成“候鳥(niǎo)”老人對(duì)選擇居住地不滿意的原因。在一項(xiàng)質(zhì)性研究中〔18〕，1名英國(guó)的訪談?wù)咛岬?，在他妻子因癌癥遭受劇烈疼痛而備受煎熬時(shí)，居住在西班牙的醫(yī)院并沒(méi)有采取疼痛緩解措施，這令他非常詫異和不滿。究其原因，西班牙的護(hù)理服務(wù)中疼痛管理的閾值高于英國(guó)。但這卻讓居住在西班牙的英國(guó)人由于疼痛管理的不及時(shí)出現(xiàn)了對(duì)西班牙護(hù)理服務(wù)的不滿，但因西班牙完善的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，他對(duì)西班牙的衛(wèi)生服務(wù)仍表示積極的態(tài)度。而居住在馬來(lái)西亞的外國(guó)人，也會(huì)因?yàn)轳R來(lái)西亞本地居民不遵守交通規(guī)則和存在公共場(chǎng)所隨手丟垃圾缺乏社會(huì)公德的現(xiàn)象而影響對(duì)馬來(lái)西亞的評(píng)價(jià)，不過(guò)他們因合理的醫(yī)療費(fèi)用和全面的醫(yī)療服務(wù)而對(duì)馬來(lái)西亞的衛(wèi)生服務(wù)表示非常滿意〔21〕。可見(jiàn)，這些老人在異國(guó)養(yǎng)老時(shí)，會(huì)因文化和體制差異而對(duì)居住國(guó)存在一定的偏見(jiàn)，但這并沒(méi)有影響他們?cè)谶@里享受晚年生活，因?yàn)樗麄儗?duì)居住國(guó)家總體衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)仍然是積極的。

1.3.3國(guó)外“候鳥(niǎo)”老人異國(guó)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)受到影響 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些亞洲國(guó)家，“候鳥(niǎo)”老人雖然可以得到先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，但卻面臨異國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題〔22〕。日本人選擇泰國(guó)和馬來(lái)西亞居住，這些老年人只能購(gòu)買(mǎi)國(guó)民健康保險(xiǎn)和旅行保險(xiǎn)，對(duì)于70歲及以下的日本人，這些保險(xiǎn)可以支付一部分在他國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于70歲及以上的日本人，這些保險(xiǎn)將沒(méi)有任何優(yōu)惠，全部由個(gè)人支付。雖然支付高額的異地消費(fèi)，但目前并沒(méi)有影響國(guó)外“候鳥(niǎo)”老人的數(shù)量，因?yàn)檫@些人大多數(shù)是身體健康老人，還包括一些處于即將退休狀態(tài)的人群。而對(duì)于自身患有疾病或者在他國(guó)開(kāi)始患病的老人，盡管當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保證了服務(wù)質(zhì)量和設(shè)備足夠，但他們?cè)谶M(jìn)行疾病治療時(shí)，大部分仍然不得不選擇返回自己的國(guó)家〔23〕。而對(duì)于生活完全不能自理，不能再返回國(guó)家時(shí)，也只能選擇入住機(jī)構(gòu)老人院，或者選擇家庭護(hù)理〔18〕。可見(jiàn)，日本和馬來(lái)西亞等亞洲國(guó)家對(duì)“候鳥(niǎo)”老人在衛(wèi)生保健管理方面，缺乏相應(yīng)的國(guó)家政策支持。而在歐洲其他同盟國(guó)之間進(jìn)行“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的跨國(guó)老人，存在的異國(guó)報(bào)銷(xiāo)困難問(wèn)題沒(méi)有那樣嚴(yán)重。2013年，歐洲同盟國(guó)實(shí)行了一個(gè)新的跨境醫(yī)療應(yīng)用程序，它對(duì)本國(guó)居民出國(guó)接受治療時(shí)提出了更清楚的規(guī)則。如英國(guó)政府每年為居住在海外的100萬(wàn)退休金領(lǐng)取者支付170億元人民幣(20多億英鎊)養(yǎng)老金，并且還要轉(zhuǎn)移幾十億元人民幣(幾億英鎊)到其他的歐盟成員國(guó)為居住在那里的英國(guó)養(yǎng)老金領(lǐng)取者提供健康護(hù)理。居住在同盟國(guó)的“候鳥(niǎo)”老人可以獲得和當(dāng)?shù)鼐用褚粯拥尼t(yī)療服務(wù)。遷移到西班牙的英國(guó)人，他們可在市政府注冊(cè)得到健康卡，從而享受西班牙國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)〔16〕。

可見(jiàn)，國(guó)外已經(jīng)逐漸對(duì)這些跨國(guó)“候鳥(niǎo)”老人采取相應(yīng)的醫(yī)療政策為他們?cè)诋悋?guó)的短期生活提供保障。但若要讓這些“候鳥(niǎo)”老人度過(guò)無(wú)憂幸福的晚年生活，仍需要長(zhǎng)期居住地和遷移目的地兩個(gè)國(guó)家共同努力為“候鳥(niǎo)”老人提供醫(yī)療保障和政策支持。

2 國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”老人一般是從寒冷的北方來(lái)到溫暖的南方過(guò)冬，次年春夏再返程，主要以長(zhǎng)江三角無(wú)集中供暖的城市及東北三省極寒地區(qū)的老人為主，其中海南島成為這些老人最受歡迎的養(yǎng)老聚集地之一。由于南方溫暖的氣候，可以幫助他們緩解和控制慢性疾病，但因目前有些地區(qū)對(duì)這些老年人醫(yī)療保障和支持系統(tǒng)尚未完善，他們?cè)诋?dāng)?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)得不到保障〔24～33〕。

2.1國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老將會(huì)成為我國(guó)養(yǎng)老新趨勢(shì) 據(jù)報(bào)道，1990年海南開(kāi)始出現(xiàn)“候鳥(niǎo)”老人，并且在近二十年逐年增加〔24〕。據(jù)2012年海南省政協(xié)調(diào)研組報(bào)告，每年來(lái)海南過(guò)冬的老人達(dá)45萬(wàn)人〔25〕。他們?cè)诿磕甑?0或11月份離開(kāi)家鄉(xiāng)來(lái)到海南，在第二年的4或5月返回家鄉(xiāng)。這些老人的養(yǎng)老方式主要以購(gòu)房或者租賃酒店等社區(qū)“分散式”及入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“集中式”養(yǎng)老為主〔26〕。這一養(yǎng)老群體將在未來(lái)10～20年內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老將會(huì)成為我國(guó)養(yǎng)老新趨勢(shì)〔4〕。

2.2慢性疾病得到緩解和控制是國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”老人的遷移動(dòng)機(jī) 姜向群等〔27〕對(duì)290名北京市老人進(jìn)行調(diào)查研究顯示，盡管大多數(shù)老年人認(rèn)為北京市空氣、交通及居住環(huán)境等都不適合養(yǎng)老，但僅有17.5%的老人愿意選擇異地養(yǎng)老，幾乎所有的老年人都認(rèn)為去外地養(yǎng)老會(huì)對(duì)生活產(chǎn)生不利的影響，包括享受不到當(dāng)?shù)乩夏耆说膬?yōu)惠政策、不方便領(lǐng)取養(yǎng)老金、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)困難、子女探訪不方便及陌生的環(huán)境等問(wèn)題。Kou等〔4〕對(duì)海南三亞的66位“候鳥(niǎo)”老人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，這些老人中有80%～90%患有慢性疾病，而海南溫暖的氣候、沿海資源、清潔的空氣，可以讓這些慢性疾病得到緩解和控制，進(jìn)而可以輕松舒適地度過(guò)在海南居住的時(shí)光。但中國(guó)人有強(qiáng)烈的歸屬感及落葉歸根的理念，其中大部分老人不愿意離開(kāi)家鄉(xiāng)和親人，為了緩解和控制自身慢性疾病，減少孩子的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和擔(dān)憂，迫不得已來(lái)到海南〔28〕。他們由于沒(méi)有子女陪伴、環(huán)境陌生、缺乏穩(wěn)固的社會(huì)關(guān)系，在看病就醫(yī)方面出現(xiàn)了很大的困難，尤其是在疾病突發(fā)時(shí)，這個(gè)困難更加突出〔29,30〕?？梢?jiàn)，受中國(guó)傳統(tǒng)觀念及老年體制的影響，中國(guó)“候鳥(niǎo)”老人是非自愿加入候鳥(niǎo)隊(duì)伍，盡管海南氣候和環(huán)境可以使其慢性疾病得到緩解和控制，但海南的醫(yī)療保健問(wèn)題卻是他們面臨的最大問(wèn)題。

2.3缺乏衛(wèi)生服務(wù)支持是國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”養(yǎng)老的關(guān)鍵

2.3.1“候鳥(niǎo)”老人的衛(wèi)生服務(wù)得不到保障 以海南為例，來(lái)海南養(yǎng)老的“候鳥(niǎo)”老人大多患有慢性疾病，其遷徙的主要目的是在氣候適宜的海南可以使慢性病得到緩解和康復(fù)〔28〕。但目前海南島的衛(wèi)生保健服務(wù)比較落后，僅有8家三級(jí)甲等醫(yī)院，且僅覆蓋在?？凇⑷齺?、瓊海3個(gè)城市，其他市縣最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅為二級(jí)甲等，社區(qū)提供衛(wèi)生保健服務(wù)的能力和水平有限。這些老人又因異地治療、環(huán)境陌生、病床緊張、無(wú)子女陪伴等原因出現(xiàn)了看病難、看病貴、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)尚未全國(guó)聯(lián)網(wǎng)、健康需求得不到滿足等問(wèn)題〔4〕。另外，候鳥(niǎo)老人因自身經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好、文化水平高，對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)水平的要求也比本地老人更高。因此出現(xiàn)了本地衛(wèi)生保健服務(wù)不能滿足“候鳥(niǎo)”老人需求的窘境，如何在滿足“候鳥(niǎo)”老人需求基礎(chǔ)上，因地制宜地建立特色“候鳥(niǎo)”老人衛(wèi)生保健服務(wù)模式成為中國(guó)候鳥(niǎo)養(yǎng)老發(fā)展的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。

2.3.2缺乏對(duì)“候鳥(niǎo)”老人健康管理方面的關(guān)注 盡管這個(gè)老年群體的研究涉及經(jīng)濟(jì)學(xué)、旅游業(yè)、體育活動(dòng)等多方面〔29～31〕，但目前與“候鳥(niǎo)”老人相關(guān)的研究仍然非常少，而從衛(wèi)生服務(wù)方面的研究更是少見(jiàn)。李娟娟〔32〕通過(guò)調(diào)查住院“候鳥(niǎo)”老人的住院基本需求、健康教育需求、心理支持需求，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)老人對(duì)以上3種需求度非常高。但這個(gè)研究?jī)H是針對(duì)住院患者的需求進(jìn)行基本了解，并沒(méi)有對(duì)其具體的需求內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的分析。而針對(duì)“候鳥(niǎo)”老人的健康管理，僅見(jiàn)黃凱程等〔33〕基于海南瓊海森語(yǔ)林小區(qū)的“候鳥(niǎo)”老人的需求制定了該小區(qū)候鳥(niǎo)式居家養(yǎng)老社區(qū)的健康管理模式。該模式包括醫(yī)療保健、健康促進(jìn)、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)、居家生活服務(wù)、社會(huì)娛樂(lè)五大健康管理服務(wù)模塊，通過(guò)自身對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)其進(jìn)行健康管理。結(jié)果顯示，老年人在接受健康管理6個(gè)月后，血壓、消化、運(yùn)動(dòng)、脂代謝、鈣代謝、睡眠、疲勞等7個(gè)系統(tǒng)所存在的不適癥狀較前均有改善。可見(jiàn)，這個(gè)健康管理模式在很大程度上提高了老年人的健康。但該研究只是海南省小范圍的區(qū)域研究而形成的健康管理模式，尚不足以在全國(guó)范圍推廣。由此可見(jiàn)，隨著國(guó)內(nèi)“候鳥(niǎo)”老人的逐年增多，其衛(wèi)生服務(wù)需求非常強(qiáng)烈，但目前從候鳥(niǎo)老年人健康管理角度開(kāi)展的探索和研究較少，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)提高“候鳥(niǎo)”老人健康水平及生活質(zhì)量缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)。

綜上，國(guó)內(nèi)外選擇候鳥(niǎo)式養(yǎng)老的老人逐漸增多，并且開(kāi)始得到越來(lái)越多的關(guān)注。因國(guó)內(nèi)與國(guó)外“候鳥(niǎo)”老人存在的問(wèn)題不同，國(guó)外針對(duì)這些老人所提出的國(guó)家支持政策，并不完全適合中國(guó)的國(guó)情。因此，迫切需要根據(jù)我國(guó)候鳥(niǎo)式養(yǎng)老存在的問(wèn)題分析，制定相應(yīng)的支持政策，促進(jìn)我國(guó)新型養(yǎng)老衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。