周世雄，雒曉東

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2. 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523808； 3. 廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣州 510400)

在《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)中，大多醫(yī)家運(yùn)用開闔樞理論闡述疾病的病理及治法，但往往忽略人體經(jīng)氣運(yùn)行在六經(jīng)開闔樞之間的廣泛聯(lián)系，局限了人們對(duì)開闔樞相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和分類。筆者導(dǎo)師雒曉東教授對(duì)氣化學(xué)說(shuō)有比較深入的研究，并認(rèn)為開闔樞理論闡述了人體經(jīng)氣的升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)氣的開闔樞運(yùn)轉(zhuǎn)，使六經(jīng)之間形成了廣泛的動(dòng)態(tài)聯(lián)系。將這一理論運(yùn)用于臨床分析，可對(duì)經(jīng)氣開闔樞相關(guān)疾病的病機(jī)和治法有較全面的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)其觀點(diǎn)與同道評(píng)判。

1 運(yùn)用開闔樞理論闡述人體的生理

開闔樞理論首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它是借用門的開闔樞轉(zhuǎn)3種狀態(tài)闡述氣機(jī)的升降出入運(yùn)轉(zhuǎn)。張志聰創(chuàng)立氣化學(xué)說(shuō)后，便開始運(yùn)用開闔樞理論闡述人體經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)的生理與病理。太陽(yáng)、太陰為開，是經(jīng)氣向上向外的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，陽(yáng)明、厥陰為闔是經(jīng)氣向下向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，少陽(yáng)、少陰為樞是經(jīng)氣在上下內(nèi)外樞轉(zhuǎn)過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

具體說(shuō)來(lái)，六經(jīng)之中三陽(yáng)是以三焦為通路運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)氣，三焦就是少陽(yáng)樞機(jī)。通過(guò)少陽(yáng)三焦這個(gè)氣液水火的通路，外可助太陽(yáng)之開衛(wèi)氣達(dá)表，內(nèi)可助陽(yáng)明之闔，助氣液、陽(yáng)氣的潛藏。太陽(yáng)為開，是在少陰心陽(yáng)命火的蒸化下，腎中經(jīng)氣循三焦通路上升外達(dá)，再通過(guò)肺布散于全身膚表，成為護(hù)衛(wèi)體表的三陽(yáng)之氣，主要功能是宣發(fā)陽(yáng)氣于膚表，固護(hù)周身。陽(yáng)明為闔，是將脾肺轉(zhuǎn)輸來(lái)的經(jīng)氣循三焦通路潛降于下焦。少陽(yáng)為樞，則是經(jīng)氣在太陽(yáng)、陽(yáng)明開闔之間的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。由此可見(jiàn)，三陽(yáng)的開闔樞反映的是經(jīng)氣(氣液)在三焦中外出和內(nèi)入的運(yùn)轉(zhuǎn)，所以太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三者在生理和病理上可以互相影響。

三陰是以血脈為通路運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)氣，心所主的血脈就是少陰樞機(jī)。通過(guò)血脈(包括經(jīng)脈、血脈、絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈等)通路，外可助太陰之開，使水谷經(jīng)氣上升外達(dá)，內(nèi)可助厥陰之闔，使陰血、陽(yáng)氣潛藏。太陰為開主要指脾運(yùn)化水谷精微，通過(guò)心主血脈的功能布散至全身。厥陰為闔，是陰血、陽(yáng)氣循血脈通路向下焦?jié)摻凳諗康倪^(guò)程，少陰為樞則是經(jīng)氣在太陰、厥陰開闔之間的運(yùn)行狀態(tài)。

需要指出，三陽(yáng)的三焦通路和三陰的血脈通路不是隔絕的。首先，太陽(yáng)和少陰、陽(yáng)明和太陰、少陽(yáng)和厥陰由于經(jīng)脈相連、經(jīng)氣相通，形成了表里關(guān)系，這種表里關(guān)系使得二者在生理病理上相互影響。其次，張志聰談到：“脈內(nèi)之血?dú)?，從氣街而出于脈外。脈外之氣血，從井滎而溜于脈中，出于氣街。[1]”通過(guò)氣街和井滎輸經(jīng)合，溝通了少陽(yáng)樞機(jī)和少陰樞機(jī)的聯(lián)系。少陰血脈中的經(jīng)氣可以通過(guò)氣街進(jìn)入少陽(yáng)三焦中，而少陽(yáng)三焦中的經(jīng)氣也可以通過(guò)井滎輸經(jīng)合進(jìn)入少陰血脈中，這樣少陽(yáng)三焦和少陰血脈之間就形成了一個(gè)相互連通的經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)路，使得二者在生理病理上相互影響。

六經(jīng)經(jīng)氣的開闔樞與五臟是相互聯(lián)系的。在五臟的推動(dòng)下，通過(guò)三焦通路和血脈系統(tǒng)完成六經(jīng)經(jīng)氣的開闔樞運(yùn)轉(zhuǎn)，所起的作用就是充養(yǎng)人體，協(xié)助臟腑和五體九竅完成人體的各種生命活動(dòng)。

2 運(yùn)用開闔樞理論闡述人體病理及治法

六經(jīng)病中，三陽(yáng)病大多是經(jīng)氣的開闔樞運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)障礙，經(jīng)氣郁滯以實(shí)證為主，所以三陽(yáng)病的治療以調(diào)暢經(jīng)氣的開闔樞為主。而三陰病則不同，三陰病主要的問(wèn)題是五臟的虛損，本氣不足，治療的重點(diǎn)是解決五臟虛損的問(wèn)題。

2.1 太陽(yáng)失開

2.1.1 凡太陽(yáng)病都惡寒 太陽(yáng)失開可以分為開之不及和開之太過(guò)，多數(shù)屬于開之不及。太陽(yáng)失開、經(jīng)氣不能發(fā)于膚表所以惡寒，治療就需要開太陽(yáng)。不論是傷寒還是溫病，只要病在太陽(yáng)膚表，惡寒是必見(jiàn)之證。俞根初談到：“總之有一分惡寒，即有一分表證”[2]，分析得非常到位。

2.1.2 根據(jù)太陽(yáng)病病性選擇合適方藥 根據(jù)太陽(yáng)病病性的不同，具體的治法還可以進(jìn)一步細(xì)分。病性屬寒就用溫開的方藥，根據(jù)病情輕重選用蔥豉湯、桂枝湯、麻黃湯等；病性屬熱就用涼開的藥物，如桑菊飲、銀翹散等；挾濕的需要在開太陽(yáng)的方藥中加一些芳香化濕藥物，挾有燥邪的就要加用潤(rùn)燥的藥物?？傊?，不論屬何類邪氣，只要病在太陽(yáng)都需向外疏散。病邪散去，經(jīng)氣就可到達(dá)太陽(yáng)所主之膚表，則惡寒等證自解。

2.1.3 開太陽(yáng)的路徑 從藥物作用于人體的氣機(jī)趨向來(lái)看，開太陽(yáng)還可以細(xì)分為外開和上開。外開是指藥物使氣機(jī)向外來(lái)開太陽(yáng)，大多數(shù)解表方劑都是如此；上開是指藥物使氣機(jī)向上以開太陽(yáng)，如升降散通過(guò)僵蠶、蟬衣的升清作用來(lái)開太陽(yáng)。蒲輔周談到：“瘟疫與四時(shí)溫病不同，是雜氣為病，楊栗山《傷寒瘟疫條辨》論述頗詳，臨床靈活運(yùn)用楊栗山十五方(升降散加減方)治療雜氣瘟疫療效很好。[3]”所以，上開也是治療太陽(yáng)病很有價(jià)值的思路。

2.1.4 開太陽(yáng)的特殊治法 (1)以樞為開：如輕證感冒服用小柴胡湯后就解決了感冒的問(wèn)題，這就是從少陽(yáng)之樞以達(dá)太陽(yáng)之氣，所以柴胡劑和開太陽(yáng)方劑合方能起到更好的效果。如柴胡桂枝湯、柴胡銀翹散、柴胡桑菊飲、柴胡麻杏石甘湯等，都是以樞為開；(2)以闔為開：如升降散中的大黃就是為陽(yáng)明腑氣不闔而設(shè)，大黃通腑助太陽(yáng)之開。臨床還可見(jiàn)某些太陽(yáng)病發(fā)熱兼不大便者，用開塞露通便后發(fā)熱即解，亦屬以闔為開；(3)以補(bǔ)為開：《傷寒論》中桂枝人參湯證、小建中湯證、新加湯證等均是以補(bǔ)為開。除此以外，人參敗毒散、補(bǔ)中益氣湯等亦是以補(bǔ)為開。經(jīng)氣不足、太陽(yáng)開發(fā)無(wú)力直接開太陽(yáng)無(wú)效，只有補(bǔ)足經(jīng)氣，再通過(guò)開太陽(yáng)藥物的作用，才可以解決問(wèn)題；(4)輔汗法：尤其是桂枝湯方后所述：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許。[4]”輔以這些方法，更利于藥物發(fā)揮開太陽(yáng)的作用；(5)太陽(yáng)開之太過(guò)：太陽(yáng)病大多是開之不及，但也有開之太過(guò)的問(wèn)題。如“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止”[4]，就是太陽(yáng)開之太過(guò)，要用桂枝加附子湯斂汗。除此以外，還有玉屏風(fēng)散、牡蠣散等都是用來(lái)解決太陽(yáng)開之太過(guò)的問(wèn)題。

2.2 陽(yáng)明不闔

2.2.1 根據(jù)陽(yáng)明病的病性、病位及癥狀不同選擇合適的方藥 (1)陽(yáng)明經(jīng)氣不闔：可用的方劑有白虎湯、竹葉石膏湯、吳茱萸湯、大小半夏湯、旋覆代赭湯、瀉心湯系列等，這些方劑都有闔陽(yáng)明、潛降經(jīng)氣的作用；(2)陽(yáng)明腑氣不闔：可用的方劑有調(diào)胃承氣湯、大小承氣湯、枳術(shù)丸、保和丸、麻子仁丸等，甚至蜜煎導(dǎo)、開塞露等也都屬于治療陽(yáng)明腑氣不闔之藥。

2.2.2 闔陽(yáng)明的特殊治法 (1)以樞為闔：《傷寒論》第230條：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。[4]”用小柴胡湯結(jié)果卻是“胃氣因和”，大便得通，這就是調(diào)樞機(jī)以闔陽(yáng)明。除此以外，《溫病條辨》中的一加減正氣散，治療濕滯三焦引起的便秘，也是樞少陽(yáng)以闔陽(yáng)明的治法；(2)以開為闔：張錫純?cè)诎谆屑尤脒B翹和蟬蛻：“引胃中化而欲散之熱，仍還太陽(yáng)作汗而解。[5]”將陽(yáng)明不闔之盛熱，通過(guò)開太陽(yáng)的方式散出。另外，平素脾胃虛弱之人，一旦外感很容易出現(xiàn)便秘。隨著用藥解除太陽(yáng)之邪，大便也得以通暢；(3)以補(bǔ)為闔：補(bǔ)中益氣湯、溫脾湯等均為以補(bǔ)為闔，通降大便。

2.3 少陽(yáng)不樞

2.3.1 少陽(yáng)不樞的常見(jiàn)病證 少陽(yáng)三焦作為具有廣泛聯(lián)系的通路，可以起到運(yùn)行氣液的作用。一旦運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、少陽(yáng)不樞會(huì)出現(xiàn)很多兼夾證?！秱摗分?，少陽(yáng)病的正治之方是小柴胡湯，它可以治療少陽(yáng)病合太陽(yáng)病的輕癥；柴胡桂枝湯治療的也是少陽(yáng)病合太陽(yáng)病，柴胡加龍骨牡蠣湯治療的是少陽(yáng)病兼痰火證，柴胡桂枝干姜湯治療的是少陽(yáng)病兼水飲證，大柴胡湯和小柴胡加芒硝湯治療的是少陽(yáng)病合陽(yáng)明病。

2.3.2 四逆散亦屬樞少陽(yáng)為主之方 另外，四逆散也基本屬于少陽(yáng)之方。多數(shù)醫(yī)家視四逆散、逍遙散為疏肝解郁的厥陰病之方，但雒曉東認(rèn)為四逆散實(shí)為樞少陽(yáng)為主的方劑。三陰病為虛證或正虛邪實(shí)證，而四逆散證無(wú)虛證可言，只是因?yàn)樯訇?yáng)三焦經(jīng)氣郁滯，影響了肝氣的疏泄。趙獻(xiàn)可獨(dú)具慧眼，他談到：“凡外感者，俱作郁看，以逍遙散加減出入，無(wú)不獲效。如小柴胡湯、四逆散、羌活湯，大同小異。[6]”不管病在太陽(yáng)、少陽(yáng)還是陽(yáng)明，都有共同的病機(jī)，即經(jīng)氣郁滯，都可以用四逆散等加減以治之，所以四逆散當(dāng)為樞少陽(yáng)為主的方劑。

2.3.3 以開為樞、以闔為樞 樞少陽(yáng)對(duì)治療太陽(yáng)病、陽(yáng)明病都有幫助。反之，開太陽(yáng)和闔陽(yáng)明對(duì)樞少陽(yáng)也有幫助。如逍遙散中用薄荷即是開太陽(yáng)以樞少陽(yáng)，四逆散中用枳實(shí)即是闔陽(yáng)明以樞少陽(yáng)，還有小柴胡湯中的半夏亦是以闔為樞之義。

2.3.4 以補(bǔ)為樞 比如小柴胡湯用參草即屬于以補(bǔ)為樞。再如《傷寒論》第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。[4]”由于經(jīng)氣不足，用小柴胡湯直接樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)難以取效。需先用小建中湯補(bǔ)其經(jīng)氣，再用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，則諸證悉除。

2.4 太陰不開

2.4.1 太陰不開的病理特點(diǎn) 太陰為開，主要指脾肺運(yùn)化水谷精微的功能，太陰主持人體的津液代謝。若太陰不開，人體津液代謝主持無(wú)權(quán)，一則生成的經(jīng)氣會(huì)減少，再則不能運(yùn)化水谷精微會(huì)轉(zhuǎn)化成痰飲水濕等病理產(chǎn)物。太陰病的提綱證形象地反映了其病證特點(diǎn)：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。[4]”脾虛不能為胃行津液，壅滯于胃，所以就“腹?jié)M而吐，食不下”。脾氣不升，寒濕下注，即“自利益甚”。寒濕中阻，致腹中筋脈收引，而“時(shí)腹自痛”。若肺不宣發(fā)津液，則生痰飲為患。

2.4.2 開太陰的方藥 (1)開太陽(yáng)：張仲景開太陰有兩大思路，一為理中丸，二為大小建中湯。對(duì)于其中的差別，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》中有精當(dāng)?shù)恼撌觯骸叭绺怪型?，惡寒而脈弦者，是木來(lái)克土也，小建中湯主之。[7]”“如脈沉細(xì)，腹中痛，是水來(lái)侮土，以理中湯主之。[7]”一個(gè)重在用芍藥平肝木，一個(gè)重在用干姜化水飲。大建中湯證則寒凝腹痛的癥狀最為突出；(2)直接開太陰：如茯苓、白術(shù)等藥物，常與溫病分消走泄暢達(dá)三焦的藥物合用，上焦芳香化濕，如藿香、菖蒲、白芷等藥物；中焦苦溫燥濕，如蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏等藥物；下焦淡滲利濕，如豬苓、車前子、薏仁等藥。直接開太陰和分消走泄之藥合用，對(duì)于祛濕健脾、暢達(dá)氣機(jī)有很好的療效；(3)以補(bǔ)為開：如黨參、人參、黃芪等。該類藥對(duì)于調(diào)補(bǔ)太陰臟器虛損有很好的療效，但若機(jī)體濕濁阻滯，通常應(yīng)先化濕濁，再用補(bǔ)虛方為恰當(dāng)；(4)以溫為開：如干姜、生姜、蜀椒等，可以溫化寒濕、緩解腹部痙攣拘痛；(5)向上開：李東垣擅用此法補(bǔ)氣升陽(yáng)，在眾多補(bǔ)虛藥物中，酌加升麻、柴胡、荊芥、防風(fēng)等藥物，循太陰為開之性，使補(bǔ)而不滯。

2.5 少陰不樞

2.5.1 少陰不樞的病理特點(diǎn) 少陰有心腎兩臟，少陰病理最重要的是心腎虛損，所以《傷寒論》少陰病篇大多在討論少陰虛損的病理及治療，較少涉及少陰樞機(jī)的問(wèn)題。少陰樞機(jī)指的是血脈系統(tǒng)。若少陰樞機(jī)不利，血脈瘀阻，即可形成血瘀病證，所以臨床活血化瘀法應(yīng)歸于樞少陰的治法。

2.5.2 樞少陰的治法 (1)直接樞少陰：如抵擋湯、抵當(dāng)丸、桂枝茯苓丸等；(2)樞少陽(yáng)以樞少陰：此法最為常用。因少陽(yáng)和少陰兩樞機(jī)通過(guò)氣街和井滎輸經(jīng)合的通連，形成了一個(gè)經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)的環(huán)路，兩樞機(jī)在生理病理上相互影響。因此，也可通過(guò)樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)以達(dá)到樞轉(zhuǎn)少陰的目的。如四逆散，方中的柴胡樞少陽(yáng)，芍藥(赤芍)即可樞少陰。血府逐瘀湯就是在四逆散的基礎(chǔ)上又合桃紅四物湯加牛膝、桔梗，加強(qiáng)了樞少陰活血化瘀的作用；(3)以補(bǔ)為樞：如黃芪桂枝五物湯，通過(guò)調(diào)補(bǔ)氣血，增強(qiáng)機(jī)體行血力量以活血。

2.6 厥陰不闔

2.6.1 厥陰失闔的病理特點(diǎn) 厥陰為闔是指肝和心包藏血及收斂陰血的功能。與肝主疏泄的功能相匹配，可使陰血的疏泄釋放張弛有度。厥陰失闔有兩個(gè)方面，一則疏泄太過(guò)、闔之不及，二則疏泄不及、闔之太過(guò)。

2.6.2 厥陰失闔的治法 (1)闔之不及：厥陰闔之不及、疏泄太過(guò)就會(huì)導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。氣血上沖可用羚角鉤藤湯、羚羊角散等闔之，陽(yáng)氣欲上脫可用來(lái)復(fù)湯、破格救心湯闔之，寒熱交錯(cuò)、虛實(shí)夾雜之證可用烏梅丸加減，真陰枯竭、陰虛風(fēng)動(dòng)可用大定風(fēng)珠治之；(2)闔之太過(guò)：厥陰闔之太過(guò)，導(dǎo)致厥陰經(jīng)氣郁閉不出、郁而化熱，這時(shí)會(huì)出現(xiàn)心包的病證，如嗜睡昏迷、譫語(yǔ)、發(fā)熱等，治療要用溫病三寶，清熱、息風(fēng)、化痰、通絡(luò)，使厥陰疏泄復(fù)常。

綜上所述，在《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)中，開闔樞反映的是人體經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)的規(guī)律。在此基礎(chǔ)上，將經(jīng)氣開闔樞相關(guān)疾病的病理病機(jī)加以分析和分類，有助于加深醫(yī)者對(duì)開闔樞相關(guān)疾病常規(guī)治法和特殊治法的理解。