張麗娜

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西 太原030001)

咳嗽是臨床常見病和多發(fā)病,是指肺失宣肅,肺氣上逆,發(fā)出咳聲或咳吐痰液的一種肺系病證。咳嗽屬于西醫(yī)上呼吸道感染疾病。中西醫(yī)結(jié)合治療該病效果尚可,但若失治或治療不當(dāng),易成久咳,一般病史較長,病機(jī)復(fù)雜,反復(fù)發(fā)作,難以治愈,體質(zhì)虛弱者更易受天氣、飲食、勞累等多種因素影響反復(fù)發(fā)作。赫烜教授是山西省首批中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,其結(jié)合自身長期臨床經(jīng)驗(yàn),從肝腎論治咳嗽,并自擬止咳方治療久咳,取得較好的療效。筆者有幸跟隨赫烜教授學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將其治療久咳的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為咳嗽多為外感六淫,從口鼻而入,肺氣被束,肺失肅降；或嗜食辛辣,辛辣助火,灼津生痰,阻塞氣道,肺氣上逆而發(fā)為咳嗽吐痰；或脾失健運(yùn),濕聚為痰,痰濁干肺；或腎陽虧虛,氣失攝納,命門火衰,水汽不能蒸化,化為痰飲,阻塞氣道；或腎陰虧損,虛火內(nèi)熾,灼傷肺津,肺失清肅而致咳嗽氣喘。所以,多從肺、脾、腎論述咳嗽。赫烜教授認(rèn)為,咳嗽往往病情錯綜復(fù)雜,不僅與肺、脾、腎有關(guān),還與肝有關(guān),且在臨床中發(fā)現(xiàn)久咳患者以肝腎咳多見?！拔迮K六腑皆使人咳,非獨(dú)肺也”,《素問·咳論》對“五臟咳”有具體的描述：“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫,喉痹。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩肢下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎?！薄额愖C治裁》曰：“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?！睆囊陨厦枋隹梢钥闯?五臟均可使人咳嗽且有不同的臨床表現(xiàn),赫烜教授認(rèn)為肺病日久后與肝、腎密切有關(guān)。

肝屬木,肺屬金,在正常情況下,肺氣主降,肝主升發(fā),一升一降,兩者相互制約,相互協(xié)調(diào),氣機(jī)升降正常,則病無所生。若肝失疏泄,則影響肺的宣降,使肺氣上逆而咳嗽。若肺病日久,肅降失常,氣機(jī)不能正常運(yùn)行,影響肝主疏泄功能,肝失疏泄又會加重肺病的遷延和發(fā)作頻率。故會出現(xiàn)金克木、木侮金的情況,造成升降失司,氣血逆亂,從而引發(fā)咳嗽。

腎屬水,肺屬金,腎主封藏而納氣,肺主肅降司呼吸,氣主于肺而根于腎,肺腎乃金水相生之臟,為母子關(guān)系?！夺t(yī)權(quán)初編》謂：“肺為腎母,母虛不能生子,子虛令母愈虛,金水不能相生,其咳愈甚。虛則補(bǔ)其子,故以補(bǔ)腎愈?！本每缺貧w腎,傷及下元,損及氣根,造成氣體吐納失常。所以,慢性咳嗽日久,肺臟受損,會影響腎臟的生理功能,腎不納氣,從而引發(fā)咳嗽。故認(rèn)為久咳不僅與肺有關(guān),也與肝、腎有密切關(guān)系。

肝主藏血,腎主藏精,精血相互滋生；肝主疏泄,腎主閉藏,相互為用。肝腎同居下焦,陰陽相互滋養(yǎng),相互制約,共同維持肝腎之間的協(xié)調(diào)平衡。肝腎經(jīng)絡(luò)相交,隸屬于奇經(jīng),所以古人提出“肝腎同源,肝腎同治”之說。《醫(yī)宗必讀》謂：“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水,無實(shí)不可瀉,瀉肝即所以瀉腎?！惫逝R床治療中常兼顧兩臟。

2 治法治則

赫烜教授認(rèn)為久咳的治療一是以補(bǔ)肝腎為主,補(bǔ)肝腎能夠增加機(jī)體活力,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力,正氣足則有利于祛除邪氣,同時(shí)可恢復(fù)肝腎功能。肝主疏泄、腎主納氣的功能正常,則咳嗽可除,故肝腎不足是久咳的主要原因。二是兼顧潤肺,因咳嗽之病,多責(zé)之于肺,肺為五臟之華蓋,為嬌臟,易受邪侵。而對于久咳或邪祛大半而咳嗽不止者,多因肝腎虧虛,肺失濡養(yǎng),肺氣壅遏不宣,肺氣上逆而咳嗽,故需通過潤肺以調(diào)節(jié)肺的功能,肺主宣發(fā)肅降的功能正常,則咳嗽可愈。此外,兼顧祛痰、止咳,扶正培本。赫烜教授以養(yǎng)肝腎為本,令氣津得復(fù),正旺而邪祛,配伍潤肺化痰、止咳行氣之品,可使痰祛肺宣,正復(fù)邪祛,咳嗽自愈。臨證中將以上兩點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用,體現(xiàn)了標(biāo)本兼治的原則,使久咳的治法治則更加完善。

3 臨證擬方,通權(quán)達(dá)變

自擬止咳方：黃精、百合、百部、仙鶴草、紫蘇、苦杏仁、蟬蛻、炒紫蘇子、清半夏、炙甘草。黃精有補(bǔ)腎潤肺之功,且能補(bǔ)益脾氣,補(bǔ)土生金,適用于肺腎兩虛之勞嗽、久咳。臨床研究證實(shí),黃精可明顯提高免疫力低下人群的血清補(bǔ)體水平[1]。百合、百部以潤肺為主,其中百合能補(bǔ)肺陰,清肺熱,兼有止咳祛痰、清心安神的功效,適用于久咳造成的虛煩不寐多夢者,《名醫(yī)別錄》記載百部“主咳嗽上氣”,藥理學(xué)研究顯示百部所含生物堿能降低中樞興奮性,抑制咳嗽反射而奏止咳之效[2]。仙鶴草味苦、澀,性平,歸肺、肝經(jīng),具有收斂止血、止痢、殺蟲功效,可以治療肺臟和肝臟功能失調(diào)所致病證,用于各種出血證。研究證實(shí),仙鶴草可以治療呼吸系統(tǒng)疾病,具有較強(qiáng)的抗炎、抗菌、松弛平滑肌作用,且止咳作用顯著[3]。紫蘇味辛,性溫,歸肺、脾經(jīng),能解表散寒,行氣寬中,減少支氣管分泌,緩解支氣管痙攣[2]。半夏味辛,性溫,有毒,歸脾、胃、肺經(jīng),能燥濕化痰,降逆止嘔,消痞散結(jié),是燥濕化痰、溫化寒痰的要藥。炒紫蘇子味辛,性溫,歸肺、大腸經(jīng),具有降氣消痰、止咳平喘、潤腸通便的功效,用于治療痰壅氣逆、咳嗽氣喘、腸燥便秘?？嘈尤市晕?味苦,有小毒,主入肺經(jīng)、大腸經(jīng),能止咳平喘,潤腸通便,善止咳化痰而平喘,對肺系咳嗽有效,無論外感內(nèi)傷,新病久疾,凡涉肺臟,多用之。蟬蛻入肺經(jīng),以宣肺為主,能疏散風(fēng)熱,息風(fēng)止痙,利咽止癢,解痙緩急,疏利氣道,有緩解嗓子疼痛的功效。甘草調(diào)和諸藥。縱觀全方,共奏補(bǔ)肝腎、潤肺止咳之功,標(biāo)本同治,療效顯著。

赫烜教授認(rèn)為對頑固性咳嗽可以加用一些蟲類藥物。中醫(yī)認(rèn)為“風(fēng)盛則攣急”,故治療宜疏風(fēng)解痙,而蟲類藥大多有疏風(fēng)解痙之效,故而選用。常用藥物有蜂房,多用于治療痹證。蜂房有解痙、消炎、抑菌的作用,無論寒、熱、虛、實(shí)之咳喘證,均可取得佳效[4]。天花粉和前胡常作為對藥使用,既能潤肺清熱,又能祛痰止咳。天花粉味甘、微苦,性微寒,歸肺、胃經(jīng),能清熱瀉火,生津止渴,消腫排膿,主治熱病煩渴、肺熱燥咳、內(nèi)熱消渴、瘡瘍腫毒。前胡味苦、辛,性微寒,歸肺經(jīng),能降氣化痰,散風(fēng)清熱,有祛痰作用。

4 病案舉隅

患者,男,73歲,2018年4月24日初診?；颊咭蚋忻昂罂人?、咳痰3個月,給予西醫(yī)治療,效果不明顯,也曾口服中藥湯劑治療,效果差?，F(xiàn)癥見：咳嗽日久,咳聲短促無力,有痰,量少,咽干不適,舌淡、苔少,脈細(xì)緩。既往有間質(zhì)性肺炎史,右肺尖結(jié)核病史。中醫(yī)辨證：咳嗽(肝腎虧虛兼痰濁阻肺)。給予自擬止咳方加減。處方：黃精9g,百合9g,百部15g,仙鶴草12g,紫蘇9g,苦杏仁9g,蟬蛻9g,清半夏9g,炒紫蘇子9g,天花粉24g,前胡9g,蜂房9g,炙甘草6g。7劑,每日1劑,水煎服。2018年5月2日二診：患者訴咳嗽次數(shù)較前明顯減少,囑其繼服上方7劑,癥狀基本消失。

按語：患者年事已高,本就肝腎虧虛,又復(fù)感外邪,病程較長,年老中虛,納運(yùn)無權(quán),滋生痰邪,上注于肺,阻塞氣道,發(fā)為咳嗽。病機(jī)為肝腎虧虛兼有痰濁,在自擬止咳方的基礎(chǔ)上,以養(yǎng)肝腎為本,正旺而祛邪,配伍潤肺化痰止咳之品,咳嗽自愈,故加入天花粉、前胡祛痰止咳,加入蜂房以加強(qiáng)疏風(fēng)解痙之力,緩解支氣管痙攣的作用更強(qiáng),從而有效治療咳嗽。

5 注重查找病因

若咳嗽日久不能治愈,要考慮是否患有其他疾病,如咳嗽變異性哮喘、精神性咳嗽、左心功能不全、胃食管反流、鼻液后滴綜合征等疾病,盡早對癥治療。