孔利君

(浙江省磐安縣中醫(yī)院,浙江 金華322399)

程志清教授是全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,浙江省名中醫(yī),浙江省金華市第2批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師之一。程志清教授從事醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,善于治療心腦血管系統(tǒng)疑難雜病。筆者跟隨程志清教授侍診以來,對(duì)其運(yùn)用心胃同治法診治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病,中醫(yī)稱“胸痹”)深有體會(huì),遂將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

冠心病指供給心臟營養(yǎng)物質(zhì)的冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化或痙攣,使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔閉塞,導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗死的一種心臟病[1],屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。臨床上大部分冠心病患者有胸痛、胸悶、心悸,甚至心痛徹背等臨床表現(xiàn),兼有胃脘部疼痛、痞脹、反酸、嘈雜、噯氣等消化系統(tǒng)癥狀。輔助檢查：心電圖檢查提示心肌缺血、心律失常等,冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT 檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄,胃鏡檢查提示各型胃炎、胃潰瘍或十二指腸潰瘍、胃酸或膽汁反流,或幽門螺旋桿菌檢查陽性。多數(shù)患者往往有冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后病史,有慢性胃炎、胃潰瘍病史,往往一病的病情加重而導(dǎo)致另一病誘發(fā)或加重,臨床以中老年人多見。

1 對(duì)心胃同治法的理論認(rèn)識(shí)

心和胃生理解剖位置相近,心居于橫膈之上,為君主之官,胃居于橫膈之下,為水谷之海,氣血生化之源,二者僅一膜之隔,常相互影響。足太陰之脈,名曰虛里,為心尖搏動(dòng)之處,在功能上,心火可生胃土,心火不及或心火亢盛皆可導(dǎo)致胃病。脾胃為氣血生化之源,保證心血充盈,心主一身之血,心血供養(yǎng)于脾以維持其正常的運(yùn)化功能,二者相互協(xié)調(diào),保證血液生化和運(yùn)行。心胃同治法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·厥病》云：“厥心痛,腹脹,胸滿,心尤痛甚,胃心痛也,取之大都,大白?！薄督饏T要略》云：“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之?！薄靶乇?胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,枳橘姜湯亦主之?！盵2]包含了張仲景心胃同治法的運(yùn)用法則。臨床上發(fā)現(xiàn)飽餐、飲酒、消化不良、胃擴(kuò)張、急性胃腸炎等可誘發(fā)或加重心絞痛,導(dǎo)致心律失常及心電圖異常改變,還可引起急性心功能不全、心源性猝死[3]。心功能不全也會(huì)引起消化道瘀血,出現(xiàn)胃脘痛、腹脹、納差、惡心、腹痛等癥狀。冠心病長期服用降血脂、抗血小板聚集等藥物也會(huì)引起消化道不適癥狀。

2 病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

金·李東垣《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“夫飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷。此因喜、怒、憂、思、恐,損耗元?dú)?資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?火勝則乘其土位,此所以病也?！盵4]清·沈金鰲《雜病源流犀燭·心病流源》曰：“夫心主諸陽,又主陰血,故因邪而陽氣郁者痛,陽虛而邪勝者亦痛,因邪而陰血凝注者痛,陰虛而勝者亦痛。其痛分九種：曰食,必飽悶,噫敗卵氣,由食生冷,或食物過多也?！盵5]患者過食肥甘,或飲食生冷,或饑飽無度,或嗜酒成癖,損傷脾胃,運(yùn)化失司,氣血生化乏源,心之脈絡(luò)失養(yǎng)；水濕不運(yùn),聚濕生痰,上犯心胸清曠之區(qū),清陽不展,氣機(jī)不暢,心之脈絡(luò)閉阻,遂致心痛；痰濁留戀日久,可致痰熱互結(jié),痰瘀交阻,蘊(yùn)而化毒,毒損心絡(luò),使病情纏綿難愈；或情志失調(diào),氣機(jī)失和,傷及臟腑,造成臟腑功能紊亂,而氣機(jī)失和日久,又易產(chǎn)生瘀血、痰濁停阻心之脈絡(luò),致心之脈絡(luò)不暢,發(fā)為心痛。而臨床胃病病機(jī)亦多與飲食失調(diào)、情志所傷、瘀血停滯、脾胃濕熱等有關(guān)。程志清教授認(rèn)為飲食失節(jié)、情志失調(diào)和勞逸失度是胸痹發(fā)病的主要因素,肝胃不和、脾胃濕熱、痰瘀互結(jié)是心胃同病的主要病機(jī),而痰瘀互結(jié)病機(jī)貫穿整個(gè)病程始終。臨床常見癥狀：胸痛、胸悶、心悸,甚至心痛徹背,苔薄或薄膩或黃膩,脈弦或弦細(xì)或弦滑；兼有胃脘疼痛,痞滿不適,惡心嘔吐,反酸,噯氣,呃逆,嘈雜,舌淡或紅或淡紅或暗紅。

3 治則治法、方藥分析及加減

疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀是心胃同治的基本治則?；谖概c心相互為用,程志清教授創(chuàng)立了以四逆散、半夏瀉心湯、瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲為基本方加減治療本病,藥物有柴胡、赤芍、枳殼、郁金、黃連、黃芩、生姜、大棗、法半夏、瓜蔞皮、薤白、丹參、降香、紅景天、砂仁。柴胡、赤芍、枳殼、郁金疏肝理脾,透解郁熱；黃連、黃芩、生姜、大棗、法半夏辛開苦降,消痞散結(jié)；瓜蔞皮、薤白、半夏通陽散結(jié),行氣解郁,祛痰寬胸；丹參、降香、紅景天、砂仁理氣化瘀。臨床加減：如氣虛血瘀明顯去降香,加黃芪、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、燈盞花、毛冬青等加強(qiáng)補(bǔ)氣活血；脾胃濕熱明顯加蒲公英、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、茯苓、薏苡仁、通草、蠶沙、滑石、竹葉等加強(qiáng)清熱利濕；脾虛加山藥、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、芡實(shí)等補(bǔ)脾健脾；肝郁氣滯明顯加郁金、香附、佛手、生麥芽、紫蘇梗、陳皮、青皮、青橘葉、八月札、綠萼梅等疏肝理氣；氣陰兩虛明顯加黃芪、太子參、麥冬、五味子、玉竹、生地黃等益氣養(yǎng)陰；伴胃痛或胸痛明顯加延胡索、蒲黃、五靈脂等活血止痛；伴高脂血癥加枸杞子、決明子、生山楂、荷葉、三七花、澤瀉、絞股藍(lán)等降脂；伴高血壓加天麻、鉤藤、杜仲、桑寄生、牛膝、車前子、夏枯草、羅布麻等降壓。以上是程志清教授在臨床上辨證加減的用藥特色,但臨床上癥狀多變,還需在基本方基礎(chǔ)上隨癥加減。

4 病案舉隅

患者,女,65歲,2018年3月23日初診。主訴：胸痛半年?；颊哂?017年9月初開始出現(xiàn)胸部疼痛,伴胸悶,于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診。查冠狀動(dòng)脈CT 示：①左前降支中段50%狹窄；②左回旋支近段可見軟斑塊,管腔狹窄。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎,反流性食管炎。予以口服辛伐他汀片、曲美他嗪片、麝香保心丸、硫酸氫氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾片等藥物后效果不明顯。現(xiàn)癥見：胸部隱痛,胸悶,頭痛,走上坡氣急,易勞累,胃脘部脹痛,口苦,夜間口干,反酸,噯氣,咽燥,咽部灼熱感,夜半尤甚,舌紅苔黃微膩,脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：①冠心病；②慢性胃炎；③反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胸痹,辨證為痰瘀痹阻。治以疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀、寬胸舒痹,予心胃同治法。處方：黃連片3g,柴胡10g,蒲公英25g,生姜5g,瓜蔞皮、赤芍、枳殼、紅景天各12g,延胡索、大棗、丹參、黃芩、絞股藍(lán)各15g,薤白、法半夏、木香、厚樸、降香各9g。該患者脾不虛,故半夏瀉心湯去黨參,丹參飲中檀香、砂仁價(jià)格偏高常用降香、木香代替而效不減,紅景天、丹參、延胡索活血而不傷正,蒲公英清熱。服用7劑后,患者胸部隱痛緩解,胃脘部脹痛減輕,口苦、反酸、噯氣均有明顯好轉(zhuǎn),尚有口腔灼熱感,舌尖糜爛,脈細(xì)弦,考慮伴陰虛有熱,上方去木香、生姜、厚樸,加太子參15g,珠兒參9g,淡竹葉15g,佛手9g,以養(yǎng)陰清熱,再服7劑,此后按心胃同治法原則加減本方調(diào)治至今,隨訪患者目前病情穩(wěn)定。

綜上所述,程志清教授認(rèn)為心胃同治法治療胸痹運(yùn)用的關(guān)鍵是伴有胃部癥狀,而病機(jī)為肝胃不和、脾胃濕熱、痰瘀互結(jié),基本治則為疏肝和胃、清利濕熱、滌痰化瘀,并靈活加減,運(yùn)用此法組方用藥精煉,協(xié)同增效,驗(yàn)之臨床,療效顯著。