朱寧

雙心醫(yī)學(xué)的概念始于1985年美國《心身醫(yī)學(xué)雜志》的一篇文章［1］，其將心理心臟病學(xué)定義為“Psychocardiology：meeting place of heart and mind”——心臟與心理相會的地方。明確提出醫(yī)學(xué)專家要放棄管狀視野（tunnel vision），要認(rèn)識到這些患者表現(xiàn)的是心血管疾病的癥狀，但查不到心血管疾病的客觀證據(jù)，實則是焦慮綜合征。落實到中文，是胡大一教授1995年在朝陽醫(yī)院首次賦予“雙心醫(yī)學(xué)”的命名。二十幾年過去了，雙心醫(yī)學(xué)從鮮為人知變?yōu)楸娙私灾瑸樾难茚t(yī)生所用，為患者所接受，造福于廣大心血管疾病患者。

本文臨床價值：

本文的臨床價值在于提醒工作在一線的廣大臨床醫(yī)生、各科醫(yī)生要有心身疾病的意識，不應(yīng)僅重視自己專業(yè)的疾病，使大量軀體化障礙及焦慮障礙的患者在各科或各大醫(yī)院“逛醫(yī)”，耗費巨額資金卻得不到有效治療。

1 心血管系統(tǒng)疾病誘發(fā)醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀

醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀定義為：患者因心血管、消化、疼痛、疲勞等身體不適就診，經(jīng)過常規(guī)體檢和必要的實驗室檢查難以發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀［2］。醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀常造成患者“逛醫(yī)”，消耗大量醫(yī)療資源，患者及家屬均身心疲憊，但仍無法解決患者的病痛，甚至引發(fā)醫(yī)鬧、醫(yī)暴。臨床常見的心血管系統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀有很多，例如：（1）心悸。檢查動態(tài)心電圖確實有幾十個室性期前收縮，幾百個房性期前收縮+短陣房性心動過速。年輕醫(yī)生接診時則會在病歷上寫道：該患者心悸的病因是室性期前收縮、房性期前收縮、短陣房性心動過速。但是詢問病史后發(fā)現(xiàn)心悸時24 h 動態(tài)心電圖記錄到的心電圖完全正常；而室性期前收縮、房性期前收縮發(fā)生時患者在睡覺，完全沒有不適癥狀。因此該患者的心律失常與其癥狀無關(guān)，即房性期前收縮、室性期前收縮解釋不了患者的心悸癥狀。（2）胸悶痛。有患者檢查確有冠心病，進(jìn)行了介入治療，在冠狀動脈內(nèi)置放了支架。但是患者訴說放支架前“胸痛”，放支架后“痛不欲生”；甚至有患者主訴夜晚心血管里置放的支架跑到其腳后跟了，可以摸到（想象性軀體癥狀）！這就提示術(shù)后的胸痛癥狀并非來源于冠心病。（3）更有患者平素身體非常正常，體檢時被告知血壓偏高，從此出現(xiàn)頭暈、頸痛、眼眶發(fā)酸。（4）還有患者體檢后被告知有輕度瓣膜返流，從此胸悶、氣促，不能上樓。這些癥狀均不能用心血管疾病來解釋。本文結(jié)合具體病例來說明心血管系統(tǒng)疾病誘發(fā)的醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀。

病例1，68 歲女性，因出現(xiàn)心絞痛癥狀行冠狀動脈造影，證實右冠狀動脈及左回旋支重度狹窄，給予成功介入治療。同時告知患者左前降支存在50%狹窄，目前不需要處置。術(shù)后原有胸痛癥狀未再發(fā)，但始終有左腋下不適，不能夠去地下室的任何超市、商場，否則胸悶、氣促無法耐受；鄰居來聊天超過半個小時就要“犯病”；睡眠早醒；心臟相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。此病例確有冠心病，但是成功介入治療后出現(xiàn)更多的癥狀，且伴睡眠障礙，這是醫(yī)學(xué)無法解釋的，是雙心問題。

病例2，66 歲女性，因肥厚梗阻性心肌病隨訪多年，藥物控制較好，肥厚梗阻的室間隔由病初的26 mm改善到16 mm。不幸大兒子18 歲時因車禍去世，患者堅決要求再次妊娠，因此停用所有藥物，室間隔又增厚至30 mm，并發(fā)生心肌梗死，頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動過速，心房顫動，離心性肥厚，心力衰竭。至48 歲時以為停經(jīng)了，卻發(fā)現(xiàn)再次妊娠?；颊卟∏楹苤兀且欢ㄒ阒鹤娱L大的意識一直支撐著她。今年不愛學(xué)習(xí)的兒子高考，患者出現(xiàn)心窩部難受的癥狀，始終不緩解，住院檢查包括胃鏡檢查結(jié)果（淺表性胃炎）均不能解釋患者癥狀，加用抗焦慮藥物后完全緩解。該患者屬嚴(yán)重心血管疾病合并多個并發(fā)癥，但是本次入院的消化道癥狀與其心血管疾病無關(guān)，且沒有發(fā)現(xiàn)與癥狀相關(guān)的器質(zhì)性病變，屬醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀，實則為雙心問題，加用抗焦慮藥物后完全緩解。

病例3，47 歲女性高血壓患者，血壓一直比較平穩(wěn)。2018年夏天天氣炎熱、心情煩躁，每天16：00 左右頭脹不適測血壓增高，住院后給予增加降壓藥，并調(diào)整服藥時間，改為午飯前服用降壓藥，血壓控制效果仍然不佳。加用抗焦慮藥物后血壓平穩(wěn)，降壓藥由5種減到2種，血壓控制很好。說明該患者是由午后軀體化癥狀（頭脹）導(dǎo)致血壓增高，而非血壓增高致頭脹不適，也是醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀。

病例4，83 歲女性，高血壓、心力衰竭、室性心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)為20%～30%，一直存在頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速。常后半夜因胸悶、氣促由家屬直接送來病房（患者是本院職工家屬）。但是奇怪的是盡管癥狀、指標(biāo)均很嚴(yán)重，但是入院后均會很快緩解，入院次日早晨癥狀已完全緩解。一年要住院十余次。最后一次出院時試加用抗焦慮藥物，結(jié)果此后3年未再住院。說明該患者的癥狀是醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀，并非全部來源于心血管疾病，而是存在雙心問題。

病例5，78 歲女性，嚴(yán)重冠心病、心力衰竭，病情較嚴(yán)重，但其主要痛苦為不想吃飯、不能睡覺。給予抗焦慮治療后仍無改善。但在一次心理治療后緊皺的眉頭舒展開來，睡眠明顯改善，食欲明顯好轉(zhuǎn)。此后該例患者雖然仍因為心絞痛、心力衰竭反復(fù)住院，但是食欲、睡眠均無問題。心理治療解決了患者的醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀。

臨床提示：各種疾病特別是慢性病易引發(fā)焦慮狀態(tài)、醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀。從以上5 個病例可以看出患者均有器質(zhì)性心血管疾病，但是患者的主要痛苦、癥狀并非源自心血管疾病，而是醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀，多由于因突發(fā)疾病或長期患病而產(chǎn)生焦慮情緒。這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此在治療心血管疾病的同時必須給予治療。以上病例在給予心理咨詢或抗焦慮藥物治療后均取得了顯著效果。因此，接診患者時，在心血管疾病相關(guān)檢查為陰性結(jié)果后，即應(yīng)認(rèn)識到患者可能是醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀，包括雙心問題、更年期綜合征、焦慮狀態(tài)或軀體化癥狀等。隨即建議應(yīng)用各種量表進(jìn)行測試，評估患者的焦慮程度。并給予短效抗焦慮藥物試驗性治療，比如黛力新，如果服用黛力新2 d 癥狀明顯改善，就可以確定該患者的癥狀屬于醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀，進(jìn)而由精神或心理科指導(dǎo)規(guī)范加用抗焦慮藥物。

2 長期焦慮會誘發(fā)心血管疾病或影響心血管疾病患者預(yù)后

病例6，42 歲男性，因出現(xiàn)心力衰竭入院確診為擴(kuò)張性心肌病，自己網(wǎng)上搜索到此病5年存活率不足50%。因此患者和接診醫(yī)生說：“先給我半年時間，我把自己的項目做完了再來治療?！被颊叻浅２荒芙邮茏约夯疾〉默F(xiàn)實，情緒很糟，不配合治療，吃、睡均很隨意。最終在家中服用10 片氯硝西泮（抗焦慮藥物）自殺。聽到此消息，醫(yī)生們均估計該患者血壓更低、血氧更低、生命體征難以維持。但是出乎意料的是患者情況出奇得好，原本很低的血壓由90 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）升至120 mm Hg，心率由110～120 次/min降至80～90 次/min，血氧飽和度由不足90%改善到95%。但是患者5 d 后蘇醒，臨床指標(biāo)又恢復(fù)到自殺前的糟糕狀態(tài)。該病例給臨床的啟示為：焦慮狀態(tài)、交感興奮對一個心臟病、心力衰竭患者的影響非常大，是決定預(yù)后的主要因素。

病例7，40 歲男性，20 世紀(jì)90年代初因工作需要由原來的廠長調(diào)任為車間主任，因不能忍受旁人猜忌而辭職開出租車，同期出現(xiàn)胸痛，自認(rèn)為是冠心病。因為醫(yī)生反復(fù)跟他說冠心病、心絞痛要在胸痛發(fā)作的當(dāng)時查心電圖才有意義，因此患者經(jīng)常自己開著出租車來到急診室，直接沖進(jìn)來喊著要立即做心電圖檢查，說是胸痛正在發(fā)作。但每次心電圖檢查均正常。由于患者的焦慮狀態(tài)，嚴(yán)重失眠，每天需要服用大量的安定片，妻離子散。神經(jīng)科診斷為驚恐發(fā)作。2年后，該患者確實發(fā)生了急性冠脈綜合征。顯然該患者由于長期焦慮、慢性應(yīng)激造成內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞，導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變，進(jìn)而出現(xiàn)斑塊破裂，引起急性冠脈綜合征。臨床上對急性心肌梗死患者追問病史常會發(fā)現(xiàn)其發(fā)病前1～2 周內(nèi)多有連續(xù)熬夜、工作或生活中有應(yīng)激狀態(tài)、睡眠差或極度疲憊的經(jīng)歷。即精神、情緒、體力方面的應(yīng)激狀態(tài)使交感腎上腺素系統(tǒng)興奮，分泌大量兒茶酚胺，同時激活血小板系統(tǒng)，并釋放各種促血小板凝集的物質(zhì)及具有強(qiáng)烈收縮血管作用的物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮、血小板凝集、血液黏度增加、血栓形成、誘發(fā)或加重心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死甚至猝死［3］。

有研究顯示，焦慮、抑郁對心血管疾病患者預(yù)后的影響極大［4-5］，如意大利研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈介入術(shù)后，合并焦慮或抑郁者更易中斷藥物治療和發(fā)生不良心血管事件［6］。美國一項包含30 例埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）術(shù)后患者的研究顯示，與預(yù)后相關(guān)的是心理健康或心理病態(tài)，而不是心臟病本身［7］。美國一項包含500 多例穩(wěn)定型冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，是否合并心理疾病是病死率的獨立預(yù)測因素，并顯示焦慮與高血壓呈雙向的相關(guān)性［8］。澳大利亞研究提示，焦慮抑郁的患者心臟手術(shù)后更易新發(fā)心房顫動［9］。因此必須重視雙心問題，否則對于心血管疾病的治療可能前功盡棄。

3 老年人雙心問題及老年退行性改變

老年人總是會有各種各樣的不舒服，原因就是各個臟器、系統(tǒng)功能的退化［10］，比如：（1）腦細(xì)胞的數(shù)量自40 歲后每年減少1 萬個，因此必然有記憶力減退。（2）標(biāo)志肺功能的第1 秒用力呼氣末容積（FEV1）70歲較25 歲時下降50%，因此一定會有活動氣促。（3）心臟30 歲后每增長1 歲，心輸出量減少1%。（4）標(biāo)志腎功能的肌酐清除率（GFR）30 歲后每年降低 1 ml·min-1·（1.73 cm2）-1。（5）50 歲后人體肌肉質(zhì)量每年下降1%～2%，因此老年人必然存在乏力。（6）60 歲時胃腸道約50%已發(fā)生胃黏膜萎縮性改變，消化道運動能力降低，腸內(nèi)“友好”細(xì)菌的數(shù)量開始大幅減少，因此老年人有食欲不振，常有低蛋白血癥。（7）舌乳頭的味蕾從兒時248 個到75 歲以上減少至30～40個，因此老年人必然存在吃飯無味。（8）老年人的聽力、排尿功能下降，排便功能更是每況愈下。 這些退行性改變會給老年人帶來不舒服，但是絕大多數(shù)是臨床無法解決的問題，但是也必須警惕老年人的多種疾病常與這些退行性改變相伴而行，心理健康問題也不例外。而老年人的心理問題、焦慮抑郁癥狀往往被忽視，常冠以“就是老啦，沒有辦法啦！”而不予理睬。其實發(fā)生抑郁癥狀的老年人比僅有慢性病癥狀的老年人生理、社會功能更差，老年人群雙心問題更突出，焦慮、抑郁與心血管疾病雙向相關(guān)問題更明顯［10］。目前心血管疾病大多有方法治療，但是如果除了老年臟器功能退化的癥狀外尚有醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀時要及時識別并給予處置，改善老年人的生活質(zhì)量。對老年人來講疾病不重要，癥狀更重要；即解決其軀體癥狀比解決病理改變更重要。

近年來，雙心問題受到越來越多的關(guān)注，其除了影響患者的生活質(zhì)量、心血管疾病的治療效果外，更要重視的是不良情緒和心理問題可以成為心血管疾病的原發(fā)病因和危險因素，同時又可以作為誘發(fā)因素加速原有心血管疾病的進(jìn)程，導(dǎo)致臨床預(yù)后惡化［11］。心血管事件和情感障礙有著共同的流行病學(xué)［12］，身體疾病中必定受心理因素的影響。壓力的心理生物學(xué)關(guān)系很明確，即大腦與心臟之間有著基本通路，所以心臟與心理關(guān)系密切理所當(dāng)然。已知焦慮可能是心房顫動及高血壓的獨立危險因素［13］，焦慮是心房顫動及高血壓的一種觸發(fā)因素，特別是對于老年人［14-15］，因此心血管疾病醫(yī)生一定要有雙心意識，及時識別及處理好雙心問題。如果患者的精神心理問題得不到有效控制，任何先進(jìn)技術(shù)對軀體疾病的治療均是無意義的。作為臨床醫(yī)生主要的任務(wù)是使患者回歸正常的生活，恢復(fù)其社會角色，達(dá)到身體、心理和社會的完滿狀態(tài)。