劉 萍，李永財(cái)，田合祿，王笑紅，孫 萌△

(1.北京益淞堂中醫(yī)門診，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

聚合型痤瘡是尋常痤瘡中較為嚴(yán)重的一種類型,其損害為多形性,臨床表現(xiàn)為黑頭、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、膿腫、囊腫和疤痕等多種損害群集發(fā)生，反復(fù)發(fā)作且難以治愈，給患者帶來面容損害與精神壓力[1]。古代醫(yī)家多認(rèn)為屬于肺風(fēng)粉刺范疇?！夺t(yī)宗金鑒》云:“此證由肺經(jīng)血熱而成。[2]”聚合型痤瘡患者多見于初為臟腑實(shí)熱證，久治不愈抑或反復(fù)發(fā)作，后期形成脾胃虛熱證或寒熱錯(cuò)雜證，也可見于平素脾胃素虛的病人。如使用藥物過于寒涼，對于平素脾胃之氣強(qiáng)盛的人來說，藥物可以迅達(dá)病所，效如桴鼓；而對于脾胃素虛的病人，則會(huì)造成聚合型痤瘡反復(fù)發(fā)作且難以治愈。本文根據(jù)中醫(yī)臟腑理論與臨床辨證，探討《脾胃論》中升陽益氣法則診治聚合型痤瘡的可行性。

1 脾胃虛弱而陰火內(nèi)生

李東垣在其代表作《脾胃論》中認(rèn)為：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所生也。[3]”濕邪蘊(yùn)于中焦脾胃日久化熱，濕熱膠結(jié)轉(zhuǎn)化，可傷太陰陽明。脾開竅于口，陽明胃經(jīng)上于額面，故可見口唇額面生瘡，久而化瘀成痰，則皮損暗紫成結(jié)節(jié)。

臨床素體脾胃虛弱患者痤瘡皮損多表現(xiàn)為丘疹、膿皰、紅腫疼痛且遷延不愈，多因脾胃臟腑氣虛而不能升清降濁，濕濁上犯發(fā)為聚合型痤瘡。此類痤瘡多有脾胃氣虛內(nèi)熱、氣虛血瘀、氣虛挾濕等兼證，證型多以脾胃濕熱為本，涉及陰火和血熱。李東垣在其著作中明確指出，陰火為內(nèi)傷發(fā)熱且與脾胃氣虛關(guān)系密切，是由于飲食失節(jié)、勞倦及喜怒憂恐傷及脾胃，致使脾胃運(yùn)化失健所致。如在《內(nèi)外傷辨惑論》中論述：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位?！庇终f：“是熱也，非表傷寒邪，皮毛間熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。[4]”田勝利等在《現(xiàn)代中醫(yī)新思維》論述脾虛與濕火關(guān)系時(shí)說：“濕火久稽，必生濕毒，見濕毒必陰已傷，濕與陰不相攜，濕久傷陰；火與陽不兩立，火久損陽，脾太陰經(jīng)絡(luò)陰陽氣敗，則積成，或伏瘀重，或伏痰重，交阻成積，成積則有形。[6]”王琦在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)基礎(chǔ)上認(rèn)為，濕熱體質(zhì)是易患痤瘡的主要因素，痤瘡的病機(jī)要點(diǎn)以脾胃氣虛導(dǎo)致的濕熱體質(zhì)為本，氣滯毒瘀痰結(jié)為標(biāo)，從濕熱體質(zhì)論治痤瘡具有優(yōu)勢性[6]。

2 陰火內(nèi)生可累及心肺

《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“諸痛癢瘡皆屬于心”。心主血脈，其華在面，心火亢盛乃血受火灼而不能升發(fā)，陰火內(nèi)生或伴濕濁膠結(jié)、心火郁滯而發(fā)于面瘡，纏綿難愈。李東垣在《脾胃論》稱：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時(shí)而顯火上行，獨(dú)燎其面。[3]”聚合型痤瘡反復(fù)發(fā)作，其臨床主癥往往表現(xiàn)為血熱挾陰火。李東垣在《脾胃論》中提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡挠^點(diǎn)，即元?dú)馊龟枤馀c心火陰火不兩立，一是少陽三焦相火虛衰導(dǎo)致脾胃氣虛，二是陽不生陰不長，陰精不能上奉導(dǎo)致心火陰火上起。心火陰火偏于上，走血脈潛伏于脈絡(luò)煎熬血液而成瘀，煎熬津液則成痰，痰瘀交阻日久進(jìn)而形成痤瘡。

肺主皮毛，聚合型痤瘡單用寒涼清熱藥久治反復(fù)不愈，也是心火旺而肺金受邪。由于患者脾胃虛弱不能生肺金，所謂“脾胃一虛，肺氣先絕”。手太陰肺經(jīng)起于中焦屬肺絡(luò)大腸，聯(lián)系于胃。肺脾關(guān)系密切，肺經(jīng)之熱易循經(jīng)傳入脾胃與大腸，故脾胃受邪則易生濕熱，大腸受邪易生便秘，而化熱生毒、濕熱毒上攻于頸面而生痤瘡。《脾胃論·脾胃盛衰論》中稱：“所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肅之氣傷，或胸滿，少氣，短氣者，肺主諸氣，五臟之氣皆不足，而陽道不行也。或咳嗽寒熱者，濕熱乘其內(nèi)也?！彼^“氣者，上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。氣或乖錯(cuò)，人何以生？此病從脾胃生者四也”。人體脾胃功能正常，氣血旺盛，皮膚容潤光澤；若思慮過度、情志不調(diào)、勞倦內(nèi)傷、飲食失節(jié)等損傷脾胃，氣血生化之源不足，陰火內(nèi)生上灼肺金，皮膚毛發(fā)失于滋養(yǎng)，內(nèi)生痰濕阻于肌膚，瘀而化熱生毒而生痤瘡[7]。

3 用藥思路慎辨其機(jī)

治療聚合型痤瘡，根據(jù)痤瘡乃是熱邪致病的基本特征，李東垣在《脾胃論》中確立“甘溫除大熱”的升陽益氣法則：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。蓋甘溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！薄镀⑽刚摗分兄委熽幓饍?nèi)生而心火獨(dú)亢的法則為升陽益氣散火法則，其代表方劑為《脾胃論》中“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯”。該方中黃芪、人參、炙甘草補(bǔ)脾胃氣虛，黃連、黃芩瀉心火，柴胡、升麻升陽，蒼術(shù)祛濕；另外常在臨床辨證的基礎(chǔ)上，加以清熱涼血解毒之品，如藥用生地黃，赤芍；另用黃連、黃柏瀉火解毒，用升麻使行陽道，自脾胃中左遷，更少加柴胡使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，達(dá)到火郁發(fā)之的目的。

聚合型痤瘡難治不愈、反復(fù)發(fā)作也根源于肺脾氣虛，而肺主天為燥氣，脾主地為濕氣，脾氣內(nèi)郁濕困，肺功能失常，燥濕失濟(jì)，需要宣發(fā)肺氣之燥以解脾郁濕困。對于肺脾濕熱交蒸，李東垣在《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中采用升陽益氣法散陰火化濕濁，“上下分消其濕熱之氣”。一是脾胃自身不足，陽氣不升。如在“清暑益氣湯”中重用升麻、柴胡，助陽氣上升行少陽春令；二是心火亢甚、乘脾土、灼肺金須重用黃芪、人參、炙甘草，甘溫瀉陰火而補(bǔ)脾肺之間的元?dú)?；三是重用人參、五味子、麥冬等補(bǔ)肺生脈瀉火以助“秋損”之肺氣；四是濕熱阻礙氣機(jī)運(yùn)化須增用二術(shù)、澤瀉、炒曲分消濕濁，助益運(yùn)化。

4 典型病案

趙某，女，27 歲，2016 年10 月于北京益淞堂中醫(yī)門診初診：3 年來患者面部反復(fù)出丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫多群集發(fā)生，屬于典型的聚合型痤瘡。近3個(gè)月加重，曾服中西藥治療無明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)面部皮膚油膩，丘疹以額部及兩頰部為甚，面部可見綠豆大小丘疹，色紅，部分皮疹有膿頭，兩頰部散見黃豆大小結(jié)節(jié)、囊腫，自覺癢痛、質(zhì)硬。癥見胃脘痞滿不適納差、氣喘乏力、四肢倦怠，大便每日1～2行，黏滯不爽，口干苦而膩，欲飲但飲不多，患者情緒緊張，面色痿黃，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔黃膩而板滯少津，脈弦滑。初診采用《脾胃論》“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯”加減治療:生黃芪30 g，知母20 g,蒼術(shù)10 g，茯苓15 g,黨參15 g，羌活6 g，柴胡12 g，黃連5 g，黃芩10 g，肉桂6 g,當(dāng)歸10 g，防風(fēng)6 g，升麻10 g，炙甘草5 g，生石膏30 g，14劑水煎服，每日1劑。二診：服藥后面部皮脂分泌減少，炎性丘疹消退過半，結(jié)節(jié)腫塊變小，癢痛感減輕，大便每日一行，舌質(zhì)已不甚紅，苔轉(zhuǎn)白稍膩、納差、腹脹滿有所好轉(zhuǎn)，脈細(xì)澀。次診方以《脾胃論》“清暑益氣湯”合四物湯化裁治療：生黃芪30 g，知母15 g，柴胡10 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，澤瀉15 g，赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，生地20 g，麥冬15 g，炒神曲10 g，陳皮10 g，黃柏15 g，升麻10 g，葛根15 g，五味子6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，14劑水煎服，每日1劑。三診：面部丘疹、膿皰已大部消退，遺有暗紅色色素沉著，結(jié)節(jié)腫塊消失質(zhì)軟，已不感癢痛，皮膚油膩消失，大便正常，未見新出皮疹，疾病基本痊愈。

按：查看患者繼往病例多以清熱涼血治療為主，考慮該患者素體脾胃氣虛，且過服寒涼脾胃更傷，導(dǎo)致脾不升清、運(yùn)化失常、蘊(yùn)而化熱、浸淫肌膚而致聚合型痤瘡反復(fù)難愈，辨證屬脾胃虛弱、郁熱內(nèi)生。初診治療以升陽益氣、散郁祛濕為主，二診郁熱濕邪已退之大半，貫徹升陽益氣法，兼顧化瘀散結(jié)、散血分郁熱。該病例中初診和次診均使用黃芪、黨參、柴胡、升麻等升陽益氣藥物,其中黨參主要補(bǔ)益中氣和脾胃；黃芪大補(bǔ)元?dú)?、壯脾胃、升陽氣；同時(shí)配伍柴胡和升麻從左右升發(fā)陽氣，充分體現(xiàn)了《脾胃論》中“甘溫除熱法”以及對升陽益氣藥物的運(yùn)用思路。

5 總結(jié)

脾胃為氣血之海、化生之源，氣機(jī)升降之樞紐，在氣血津液生化代謝中最為關(guān)鍵。脾胃氣虛，“脾不及則令人九竅不通”，出現(xiàn)頭暈、鼻塞、汗出異常、大小便不通等癥狀；中焦脾胃乃調(diào)節(jié)人體燥濕升降之樞，脾胃失調(diào)、體內(nèi)濕邪內(nèi)郁、火越于上發(fā)為痤瘡。聚合型痤瘡涉及心肺脾等臟腑，反復(fù)發(fā)作難以治愈，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，多為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之脾胃虛熱病證，臨床可參考運(yùn)用《脾胃論》升陽益氣法論治，其中代表性方劑如“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯”以及“清暑益氣湯”從氣分和血分論治，臨床辨證時(shí)要詳察病機(jī)，不必刻求原方原藥，靈活辨證加減應(yīng)用即可。