唐日林，馮曉旭，張光榮

(1. 江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院，南昌 330009； 2. 江西中醫(yī)藥大學，南昌 330006)

1 對“通陽不在溫，而在利小便”的理解

“通陽不在溫，而在利小便”出自葉天士的《溫熱論》：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也……熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。[1]”陳光淞明確指出“上第六節(jié)(本節(jié))蓋專為濕溫而發(fā)。[2]”溫病類型雖多，如風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫等，但就其病變性質而論，可概括為溫熱病與濕熱病兩類?！巴柌辉跍?，而在利小便”即是針對濕熱病而提出的治療大法。陳光淞言：“通陽不在溫而在利小便……蓋此語專屬濕溫，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，遂成蒙閉，斯時不開，則熱不由達，開之以溫，則又助其熱。[2]”對此，筆者認為可從以下5個方面來理解這一治療大法。

其一，通，即通達，暢通之意；通陽，即讓陽氣運行輸布暢通順達。之所以欲求“通陽”，是由濕熱病“熱濕相合”的病機所決定，濕邪致病最易留滯于臟腑經絡，阻滯氣機，使臟腑氣機升降失常，經絡阻滯不暢，致陽氣不能正常輸布運行至肢體各端，即可表現(xiàn)為人身局部或整體出現(xiàn)怯寒、肢厥、肌膚不仁、發(fā)涼(如背寒如掌大)等陽遏之象，故治療應求“通陽”。

其二，“通陽不在溫”是因為患者表現(xiàn)為全身或局部怯寒的同時伴見小便黃、舌質紅、苔白厚膩或黃厚膩等癥狀，此時雖見怯寒、肢厥等癥狀，但觀其舌質紅、苔白(或黃)厚膩、小便黃等，可知熱象之征亦顯。綜合分析可知，此怯寒、肢厥等“陽微”之象為假，乃因陽氣為濕所困，不得布散，病機實為熱濕相合，濕遏熱蘊，故治療不可妄用辛溫之藥，以免溫藥耗氣傷陰而反助其濕熱交蒸之勢。

其三，“通陽不在溫，而在利小便”即于臨床治療“濕熱相合”之證，欲求陽氣運行暢通時不可妄用辛溫之藥，因其濕與熱合如油入面，難解難分，無形之熱多以有形之濕為依附，知濕郁為矛盾的主要方面，據(jù)“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[1]的思想，治其濕即為抓其要，即《內經》所云：“必伏其所主，而先其所因”。利小便為治濕的大法，《醫(yī)學正傳》云：“治濕不利小便，非其治也。[3]”待濕邪得去，諸證便可隨之而愈。誠如后世醫(yī)家陳光淞所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽氣得通矣。[2]”

其四，關于“利小便”，筆者認為非指只是“通利小便”或只著眼于“通利小便”。葉天士提出“而在利小便”只是給我們提示了一種治療思路，一個治療方向，中心思想在于要給邪以出路，“利小便”使?jié)裥半S小便而出，只是濕邪的一種出路，并非惟一出路，汗、吐、下等法均可酌情應用于臨床。如下法的應用，葉天士言：“此多濕邪內搏，下之宜輕，傷寒大便溏為邪已盡，不可再下，濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。[1]”關于濕熱證用汗法，薛生白有云：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁。此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之大戒，復有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣。[4]”故適當時微發(fā)其汗是治療濕熱郁表的有效之法。

其五，“通陽不在溫，而在利小便”，非指絕對不可用溫藥，只可清利小便。而是應著重考慮利小便去濕為宜，不要輕易使用溫補陽氣及辛溫發(fā)散之品。但濕為陰邪，除易遏陽氣外，亦易傷陽氣，故臨床多表現(xiàn)為“陽遏”“陽微”等錯綜并見。若辨證確有陽氣不足的一面，則可于方中適當加入姜、桂、附等溫陽之藥以扶正祛邪，即在清利小便以祛濕的同時，酌加溫補陽氣之品，以達助陽通陽之效；如濕郁較重時可加入適量的蒼術、藿香等辛溫除濕之藥，以達宣透清熱利濕之功。

2 典型病案

劉某某，男，38歲，2016年3月29日初診：主訴汗出反復發(fā)作5年余?；颊哂?年前開始出現(xiàn)易汗出，以頭面、背部汗出為主，曾前往醫(yī)院檢查，自訴未見異常指標(未見報告單)。曾因盜汗醫(yī)者以滋陰之藥治之，又因怯寒、下肢冷而用溫陽之品，不效。亦曾服用西藥及行拔火罐等治療后癥狀未見明顯緩解，易汗出反復發(fā)作至今。

癥見易汗出，以頭面、背部汗出為主，汗出不得下達，動則汗出，常午睡汗出，有時盜汗，夜睡汗出時喜掀開被子；有時自汗，汗出時無惡風，汗出或惡風寒后覺舒；汗出未換衣酸餿味明顯，汗出內衣染黑，急躁時易汗出；患者自訴較常人怯寒明顯，穿衣較常人厚且多，就診時穿羊毛衫、羽絨服(當日氣溫12～17 ℃，常人身穿一件棉衣外套即可)；獨睡時下肢不得溫，穿衣少時覺頭昏沉、欲寐；無身重、無緊束感，感冒時易汗出；同房后次日易腰酸、感冒；健忘，早泄，遺精后陰痛；腰痛晨起明顯，活動后緩解；有時口苦，無口干口黏，無陰囊潮濕，有腳氣且瘙癢但無水泡。近1年體質量增加10 kg左右，納食可，睡眠尚可，尿頻，飲水較多，飲后即需解小便；晨起小便清長，時而色淡黃，無灼熱感，臊味不重；大便成形或偏干如羊屎，臭味不重；舌質偏紅，苔白略厚、唇紅，脈略弦，沉取有力。張光榮辨證屬濕邪郁遏、氣機不暢、郁而化熱，即成濕遏熱伏之證，治法以透濕清熱利小便、宣暢氣機為主。方選麻杏薏甘湯、三仁湯加減：杏仁10 g，薏苡仁15 g，白豆蔻6 g(后下)，姜厚樸10 g，法半夏10 g，通草6 g，滑石15 g(包煎)，淡竹葉10 g，麻黃9 g，炒蒼術10 g，炙甘草6 g，6劑水煎服，每日1劑。2016年4月6日二診：服上藥后又汗蒸1次，可全身汗出，汗出后覺舒；怕冷較前減輕，穿衣較前減少；夜睡蓋被身覺熱，及時去被子后未出汗、惡寒；運動后易覺熱、汗出，無惡風；小便色轉黃，大便轉軟、色黃、臭味不重，無掛廁，余癥無明顯變化；舌質偏紅、苔白略厚，唇紅，脈細略弦。初診處方加藿香10 g，7劑水煎服。2016年4月14日三診：服上藥后諸癥減輕，汗出可徹全身，汗出后覺舒，余無明顯不適；舌質偏紅、苔根部略厚以白為主，咽稍紅，脈弦數(shù)略澀。改用甘露消毒丹加減：茵陳15 g，白豆蔻6 g(后下)，藿香10 g，滑石15 g(包煎)，通草6 g，石菖蒲6 g，浙貝母10 g，射干10 g，薄荷6 g(后下)，黃柏10 g，綿萆薢10 g，7劑水煎服。2016年4月21日四診：服上藥后晨起腰痛大為減輕，余癥較前繼續(xù)減輕。服至第3劑時新發(fā)口瘡，繼續(xù)服藥后口瘡加重，停藥后口瘡緩解，余2劑藥未服用；余無明顯不適，舌質紅、苔根部厚以白為主，脈弦、左脈偏浮。三診處方去白豆蔻，滑石改用30 g，藿香改用12 g、綿萆薢改用15 g，加砂仁7 g、杏仁10 g，7劑水煎服。2016年5月31日五診：服完上藥后患者自行于當?shù)厮幍曩徺I上診處方繼續(xù)服藥，諸癥較前緩解，余無明顯不適，后停藥近1個月；舌質紅，苔滿布微微黃，脈弦、左尺略沉。守上診處方10劑。另開處方2：茵陳15 g，車前草10 g，水煎代茶飲10劑，配合送服藿香正氣丸。2016年7月26日六診：服上藥后汗出可徹全身，怯寒一癥已除，余無明顯不適；舌質紅，根部苔略厚，脈弦略澀，左尺稍弱。上診處方去黃柏、薄荷、砂仁、杏仁，藿香減為10 g，加淡竹葉10 g、生地15 g、甘草10 g、牡丹皮10 g，14劑水煎服，配合服用大補陰丸。半年后隨訪已服完最后六診處方后易汗出、怯寒等癥幾除，已無不適，與常人無異，病未復發(fā)。

按：患者因感受濕邪，濕為陰邪，性黏滯重濁，濕邪侵及人體，致使寒濕內蘊、留滯于臟腑經絡，阻滯臟腑氣機，氣機不暢郁而化熱漸成濕熱相搏之證，熱迫津泄故出現(xiàn)身體局部易汗出之癥，以頭面、背部等局部汗出為主，腰以下為濕邪所遏而不得汗出。又因濕邪阻滯臟腑經絡之氣，影響氣機的運轉，陽氣為濕邪所郁遏，不能正常輸布顧護周身，故而患者出現(xiàn)較常人明顯的怯寒“陽微”之象。遵葉天士“或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”[1]之旨，治法以透濕清熱利小便、宣暢氣機為主，治療先后使用麻杏薏甘湯、三仁湯、甘露消毒丹加減。方中生麻黃發(fā)汗解表以發(fā)衛(wèi)陽之郁；杏仁宣利上焦肺氣，“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[5]；薏苡仁、滑石甘淡性寒，清熱利濕,疏導下焦，使?jié)駨男”愣?；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，暢中焦之脾氣；通草、淡竹葉甘淡寒，清熱利濕，利小便以助利濕；法半夏、厚樸辛苦性溫，行氣散結，因其性溫使甘寒之藥不礙濕，濕去則熱象有所抬頭，治以甘露消毒丹加減以利濕化濁、清熱解毒為主，按其左尺脈弱，知陰為熱所傷，故配以大補陰丸以救其陰，藥后終使?jié)耢顭崆?，陽通陰復，諸癥即除。