李薇，胡鳳林，李吉彥

潰瘍性結(jié)腸炎是一種結(jié)腸的慢性非特異性炎性疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀可反復(fù)發(fā)作數(shù)月甚至持續(xù)數(shù)年，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重，病理表現(xiàn)為結(jié)腸黏膜及黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、形成多發(fā)性潰瘍，和結(jié)腸癌的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，被世界衛(wèi)生組織（WHO）歸為難治性疾病［1]。西藥治療目前包括5-氨基水楊酸、柳氮磺胺吡啶、類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑、抗炎性因子藥物等，但是以上治療不良反應(yīng)較多，且價(jià)格也比較昂貴；同時(shí)，由于患者難以堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，依從性較差，從而增加了疾病復(fù)發(fā)率。中醫(yī)中藥治療潰瘍性結(jié)腸炎具有很大優(yōu)勢(shì)，并且臨床療效顯著，其中中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎不失為一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的方法。中藥保留灌腸能使藥物直達(dá)疾病所在部位的腸道，使藥物在短時(shí)間內(nèi)被有效吸收，避免了消化液、消化酶等對(duì)藥物的影響和破壞，也減輕了藥物對(duì)胃腸道的刺激，同時(shí)也避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，使局部藥物濃度最大化，從而增強(qiáng)了藥物的治療效果，并減少藥物的不良反應(yīng)。目前關(guān)于中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究，主要集中在采用何種中醫(yī)治則、何種藥物等方面［2]，然而對(duì)于中藥保留灌腸的時(shí)機(jī)、灌腸前準(zhǔn)備、患者體位、灌腸后注意事項(xiàng)的文獻(xiàn)研究相對(duì)欠缺。本文將重點(diǎn)討論中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的方式和注意事項(xiàng)。

1 灌腸的時(shí)機(jī)

關(guān)于藥物灌腸的時(shí)間和頻次，大多數(shù)指南建議臨睡前進(jìn)行保留灌腸，每晚灌腸1次，晨起自然排出糞便。灌腸液應(yīng)在腸內(nèi)保留時(shí)間＞4 h才可保證臨床療效［3]；如果保留時(shí)間不足，可將少量利多卡因加入灌腸液，以延長(zhǎng)保留時(shí)間［4]。但是中醫(yī)認(rèn)為藥物作用發(fā)揮與體內(nèi)經(jīng)氣的盛衰變化密切相關(guān)，而體內(nèi)臟腑經(jīng)氣的盛衰變化與時(shí)辰密切相關(guān)。董雪蓮等［5]運(yùn)用補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯保留灌腸，觀(guān)察了卯時(shí)（5：00～7：00）、申時(shí)（13：00～15：00）、亥時(shí)（21：00～23：00）中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的大腸黏膜病理變化及細(xì)胞因子情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灌腸時(shí)辰的不同，可以導(dǎo)致臨床療效具有差異性，選卯時(shí)中藥保留灌腸更加有利于潰瘍性結(jié)腸炎的治療。而將附子薏苡敗醬散合芍藥湯加減的灌腸方，根據(jù)子午流注的原理，在每日卯時(shí)和亥時(shí)分別灌腸相對(duì)于每日2次不定期灌腸，能明顯改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的細(xì)胞因子水平及大腸黏膜情況，提高機(jī)體抵抗力［6]。故認(rèn)為亥時(shí)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)之經(jīng)氣當(dāng)令，此時(shí)治療更有利于條暢三焦之經(jīng)氣，恢復(fù)三焦之氣化功能，而卯時(shí)手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)氣最旺，此時(shí)中藥保留灌腸能夠直接作用于腸府，通過(guò)經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部、絡(luò)脈來(lái)調(diào)節(jié)大腸經(jīng)經(jīng)氣，更有利于調(diào)節(jié)失常的大腸經(jīng)運(yùn)行，從而恢復(fù)結(jié)腸的生理功能。

2 灌腸前準(zhǔn)備

灌腸前除基礎(chǔ)護(hù)理外，還應(yīng)向患者介紹灌腸的具體操作方法及安全性，解釋灌腸在疾病痊愈方面的重要意義，通過(guò)播放視頻讓患者了解灌腸的過(guò)程等綜合護(hù)理方式，幫助患者消除緊張心理，從而保證治療效果［7]。由于在腸腔有內(nèi)容物的情況下實(shí)施保留灌腸，藥液非常容易外溢，減少了灌入的藥液量，所以一般灌腸開(kāi)始前0.5 h需要指導(dǎo)患者排空大小便。如果患者1 d未排大便，應(yīng)先予溫的0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸，然后再保留灌腸。有研究結(jié)果顯示，在進(jìn)行保留灌腸前，常規(guī)實(shí)施清潔灌腸能夠有效清除腸道內(nèi)的糞便、分泌物，延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，增加腸腔容積，使腸道充分吸收藥液，對(duì)臨床癥狀有明顯改善作用，可提高治療有效率［8]。

3 灌腸器具

目前在灌腸器具方面，多采用一次性的輸液袋或灌腸袋，其操作簡(jiǎn)便，觀(guān)察方便，并且有利于加溫藥液。既往使用的一次性肛管質(zhì)地粗硬，操作不當(dāng)即容易損傷肛門(mén)，并且刺激直腸受體引起過(guò)早排便。使用一次性輸液器、導(dǎo)尿管或吸痰管等軟管灌腸時(shí)對(duì)直腸的刺激較輕，較為容易進(jìn)入乙狀結(jié)腸以上的部位，還可以方便對(duì)流速進(jìn)行控制，有時(shí)為了延長(zhǎng)保留灌腸的時(shí)間，還可以在一次性導(dǎo)管的遠(yuǎn)端使用加壓氣囊［9]。然而肛管、導(dǎo)尿管或吸痰管均沒(méi)有刻度，臨床醫(yī)師在操作過(guò)程中無(wú)法精確掌握插入深度，一次置管成功率較低，漏液、脫管等情形發(fā)生率較高，有學(xué)者提出采用胃管來(lái)代替，臨床醫(yī)師可依據(jù)胃管上的刻度精確掌握插入深度，有效規(guī)避了沒(méi)有刻度的弊端，提高了灌腸給藥的持續(xù)時(shí)間和準(zhǔn)確性［10]。還有研究者采用結(jié)腸透析治療儀來(lái)替代傳統(tǒng)的灌腸方式，結(jié)腸透析治療儀有主機(jī)、顯示器、蠕動(dòng)泵等組成，能夠控制中藥灌腸液的溫度、灌腸速度以及灌腸保留的時(shí)間，肛管的排液段可以與污水段相連，灌腸液和糞便可以排泄［11]。與傳統(tǒng)的灌腸方法相比，結(jié)腸透析儀安全有效，可以增加藥物的停留時(shí)間，提高臨床治療效果。由于灌腸后藥物在腸道內(nèi)保留時(shí)間的長(zhǎng)短與臨床療效關(guān)聯(lián)性非常密切，故保留時(shí)間越長(zhǎng)療效越佳［12]。楊紅偉等［13]經(jīng)結(jié)腸鏡高位藥物灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎，取得了滿(mǎn)意的療效，尤其對(duì)于全結(jié)腸型潰瘍性結(jié)腸炎療效確切。另外有學(xué)者采用常規(guī)灌腸和氣藥灌腸分別進(jìn)行治療，氣藥灌腸采用的是DGY-2A型電腦灌腸儀，利用氣壓將藥液灌入直腸，結(jié)果表明氣藥灌腸對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的潰瘍病變和黏液膿便的治愈率均高于常規(guī)灌腸組［14]，因?yàn)檫@種灌腸方式能夠?qū)⑺幰焊鶆虻胤植加谡麄€(gè)結(jié)腸黏膜和病灶處，故而效果更好。臨床灌腸器具的更新?lián)Q代，為臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎尤其是左半結(jié)腸型的潰瘍性結(jié)腸炎提供了一種更加有效、簡(jiǎn)便的辦法。

4 患者灌腸時(shí)體位的選擇

患者灌腸時(shí)一般選擇左側(cè)臥位抬高臀部，選擇如此體位的目的是利用重力作用使灌腸液能夠順利流入乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸［15]；也可根據(jù)病變部位取右側(cè)臥位，可使灌腸藥物直達(dá)病所，使藥物與病變部位充分接觸，有利于藥物充分吸收，以提高臨床療效［16]。如病變部位回盲部宜采取右側(cè)臥位，在直腸與乙狀結(jié)腸宜采取左側(cè)臥位。灌腸時(shí)也可采取協(xié)助患者不斷變換體位的方式來(lái)提高臨床療效，如左側(cè)臥位→俯臥位→膝胸臥位→右側(cè)臥位，讓藥液和腸道接觸充分而發(fā)揮作用［17]。但是，有學(xué)者認(rèn)為患者采取胸膝臥位→右側(cè)臥位→平臥的姿勢(shì)灌腸，并適當(dāng)按摩腹部，可以幫助藥物在腸道內(nèi)擴(kuò)散［18]，具體操作還需要結(jié)合腸道的解剖結(jié)構(gòu)和病變部位選擇適宜的體位。也可在灌藥時(shí)采取膝胸位，藥物灌入后改為平臥位，藥液保留至第2天晨起，在灌腸期間可在平面上左右翻轉(zhuǎn)，使藥液更順利地流向直腸及左半結(jié)腸［19]，增加與病變部位的接觸面積。由于藥物的擴(kuò)散系數(shù)相同，藥物的吸收與藥物溶液和腸腔的擴(kuò)散面積及接觸時(shí)間呈正相關(guān)，因此藥物溶液盡可能多地和結(jié)腸黏膜接觸，即保留時(shí)間越長(zhǎng)，灌腸療效越好。李芬等［20]根據(jù)病變部位設(shè)計(jì)了5種體位轉(zhuǎn)換指導(dǎo)方案：（1）直腸：左側(cè)臥位→俯臥位→仰臥位；（2）乙狀結(jié)腸：臀部抬高10 cm 左側(cè)臥位→仰臥位；（3）左半結(jié)腸：左側(cè)臥位→臀部抬高10 cm左側(cè)臥位→俯臥或仰臥位；（4）橫結(jié)腸：臀部抬高10 cm 左側(cè)臥位→膝胸臥位→俯臥或仰臥位；（5）全結(jié)腸：臀部抬高10 cm左側(cè)臥位→俯臥位→膝胸臥位→右側(cè)臥位。結(jié)果表明，灌腸時(shí)轉(zhuǎn)換位置可使灌腸藥更大面積地直接接觸病灶，能延長(zhǎng)藥物在腸腔中的停留時(shí)間，從而獲得最佳的治療效果。

5 灌腸藥液的用量

影響灌腸液體保留時(shí)間的因素，除了灌腸者體位、灌腸管粗細(xì)、插入的深度、灌腸液灌注的速度、灌腸液溫度、灌注手法外，還有灌注液的體積容量等［21]。對(duì)于保留灌腸的灌注液量，文獻(xiàn)報(bào)道每次為50～200 ml，《臨床技術(shù)操作規(guī)范·護(hù)理分冊(cè)》中對(duì)灌注液的灌注量要求為≤200 ml［22]。由于直腸壁對(duì)壓力感受較敏感，當(dāng)藥液在直腸內(nèi)積聚至150～200 ml時(shí)即可刺激壓力感受器引起排便反射，不利于藥物長(zhǎng)時(shí)間保留，故臨床大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為灌腸液的量應(yīng)控制在200 ml以下。而保留灌腸液容量過(guò)少也不適合，容量過(guò)少可導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高，會(huì)增加對(duì)腸道潰瘍面的局部刺激，進(jìn)而加重潰瘍面損傷，因此，選擇適量的灌腸藥液量也是非常重要的［23]。有研究結(jié)果顯示采用100 ml灌腸液進(jìn)行潰瘍性直腸炎保留灌腸治療，可延長(zhǎng)藥液保留時(shí)間，減少藥液溢出，提高臨床療效，效果優(yōu)于150 ml灌腸藥液保留灌腸［24]。

6 灌腸藥液的溫度

在配置灌腸藥液時(shí)應(yīng)注意溫度的調(diào)整，過(guò)冷的藥液會(huì)刺激腸蠕動(dòng)引起排便時(shí)間的提前，而過(guò)熱的藥液能引起腸道充血滲出而加重炎性反應(yīng)，二者均會(huì)影響灌腸的臨床效果。灌腸藥液的溫度應(yīng)控制在38～41 ℃，尤其應(yīng)針對(duì)性調(diào)整年齡偏小或偏大患者的灌腸藥液溫度，應(yīng)盡量使他們感覺(jué)舒適。人體直腸的局部溫度為36.8～37.8 ℃［25]，灌腸藥液溫度過(guò)高或者過(guò)低均會(huì)刺激已經(jīng)有局部炎性反應(yīng)的腸壁細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生刺激性反應(yīng)，使患者感覺(jué)到不舒適。顧秀梅［26]比較了（40±1） ℃與（38±1） ℃的灌腸液溫度對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果，研究結(jié)果顯示灌腸液溫度為（38±1） ℃時(shí)可以延長(zhǎng)灌腸液在腸內(nèi)保留時(shí)間，提高潰瘍性結(jié)腸炎灌腸治療的總體有效率。在充分考慮到灌腸藥液在體外的輸液管中的流通過(guò)程下，當(dāng)灌腸藥液溫度為（38±1） ℃時(shí)，在到達(dá)或靠近潰瘍性結(jié)腸炎患者的患病部位時(shí)，更接近直腸局部溫度或者略高于直腸局部溫度，能減少灌腸藥液對(duì)腸道腸壁細(xì)胞的局部刺激，使患者在接受灌腸治療時(shí)沒(méi)有腸道燒灼感、沒(méi)有腸道收縮引起的腹痛感，以及其他一些不可接受的癥狀。

7 小結(jié)

經(jīng)過(guò)反復(fù)臨床實(shí)踐，可以證明中藥保留灌腸對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療有顯著的臨床療效。中藥保留灌腸為治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用治療手段，目前關(guān)于中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎方面的臨床研究主要集中在中藥的機(jī)制、方劑配伍及聯(lián)合用藥等方面，然而良好臨床療效的取得，除了良好的藥物處方外，還需要讓藥物更好作用在患者身體里面。簡(jiǎn)言之，就是在良好的時(shí)間點(diǎn)上，做好灌腸前的準(zhǔn)備，根據(jù)病變部位擺好合適的體位，選擇好合適的灌腸器械，讓一定量的合適溫度的藥液進(jìn)入腸道中發(fā)揮作用。