江濱

隨著疾病譜從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的改變，腦卒中已成為全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一［1]。伴隨我國(guó)40多年的改革開放，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)得到了蓬勃發(fā)展，而全科醫(yī)生業(yè)已成為承擔(dān)國(guó)家初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的中堅(jiān)力量［2]。為此，本文通過(guò)回顧現(xiàn)階段我國(guó)腦卒中的流行病學(xué)特征和防治現(xiàn)狀，從證據(jù)角度去透視我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)中的腦卒中防治需求及存在的問(wèn)題，希望能為我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)提供有益的啟示和建議。

1 現(xiàn)階段我國(guó)腦卒中的流行特征

1.1 腦卒中總體負(fù)擔(dān) 2013年全國(guó)20歲以上成人腦卒中權(quán)重患病率、發(fā)病率和死亡率分別為1114.8/10萬(wàn)、246.8/10萬(wàn)和114.8/10萬(wàn)；在存活的腦卒中患者中，62%的患者遺留不同程度的殘疾［3]。據(jù)此推算，全國(guó)腦卒中存活患者為1105.7萬(wàn)人，因腦卒中而殘疾存活者685.5萬(wàn)；每年新發(fā)病例240.8萬(wàn)，死亡病例112.0萬(wàn)。需要說(shuō)明的是，該統(tǒng)計(jì)中并不包含短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、無(wú)癥狀腔隙性腦梗死和微出血。

1.2 年齡特征 年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)累積風(fēng)險(xiǎn)增加，也提高了缺血性腦卒中和腦出血的發(fā)病率［3]。針對(duì)天津農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)達(dá)22年的腦卒中監(jiān)測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性腦卒中、缺血性腦卒中和出血性卒中的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)［4]。發(fā)生腦卒中的年齡越小，意味著終生傷殘的影響越大。

1.3 性別特征 男性各年齡段腦卒中、缺血性腦卒中和出血性卒中患病率、發(fā)病率和死亡率均略高于女性［3，5]。但在80歲以上年齡組，女性出血性卒中發(fā)病率、腦卒中死亡率反而高于男性［3，5]；推測(cè)其可能與男性過(guò)早死亡有關(guān)。從趨勢(shì)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，中國(guó)農(nóng)村腦卒中的發(fā)病率雖呈上升趨勢(shì)，但腦卒中發(fā)病率男女比卻趨于下降［6]。除外人口老齡化因素的影響，中國(guó)死因監(jiān)測(cè)男、女腦卒中死亡率呈下降趨勢(shì)，并且女性腦卒中死亡率降低的幅度（-4.064%/年）明顯大于男性（-2.665%/年），年齡越低下降的幅度越大［7]。

1.4 流行趨勢(shì)變化 目前我國(guó)腦卒中的流行狀況十分嚴(yán)峻，特別是在農(nóng)村地區(qū)，其患病率、發(fā)病率近年來(lái)大幅上升。與30年前有可比性的同類調(diào)查結(jié)果相比，2013年我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的腦卒中患病率上升了155.0%，城市居民的患病率上升了18.2%；農(nóng)村地區(qū)腦卒中的發(fā)病率上升了31.6%，但城市居民發(fā)病率反而下降了18.1%［3]。天津農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)達(dá)22年的腦卒中監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)，中國(guó)農(nóng)村腦卒中的發(fā)病率以年平均6.3%的增長(zhǎng)率呈快速上升趨勢(shì)［4]。但全球疾病負(fù)擔(dān)研究證實(shí)，農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率下降了11.4%，城市居民下降了31.0%［1]。根據(jù)2013全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，在過(guò)去20年里，年齡調(diào)整的女性腦卒中死亡率降低了18.9%，男性腦卒中死亡率降低了24.9%［7]。

1.5 地區(qū)分布差異 不同于以往的城市高流行特征，目前農(nóng)村地區(qū)成為腦卒中流行的重災(zāi)區(qū)。腦卒中農(nóng)村地區(qū)的加權(quán)患病率（1291.1/10萬(wàn)）、發(fā)病率（298.2/10萬(wàn)）和死亡率（151.0/10萬(wàn)）均顯著高于城市地區(qū)的加權(quán)患病率（814.4/10萬(wàn)）、發(fā)病率（203.6/10萬(wàn)）和死亡率（84.4/10萬(wàn)）［3]。按東北、華北、華東、華南、西南、西北和中部七大區(qū)劃分，腦卒中加權(quán)患病率最高的是中部地區(qū)，東北地區(qū)位居第二，分別為1549.5/10萬(wàn)和1450.3/10萬(wàn)，最低的是華南地區(qū)，為624.5/10萬(wàn)［3]。加權(quán)發(fā)病率和死亡率最高的地區(qū)是東北地區(qū)，分別為365.2/10萬(wàn)和158.5/10萬(wàn)；其次是華中地區(qū)，分別為326.1/10萬(wàn)和153.7/10萬(wàn)；發(fā)病率最低的是西南地區(qū)（153.7/10萬(wàn)）；死亡率最低的是華南地區(qū)（65.0/10萬(wàn)）［3]。

1.6 TIA 我國(guó)自報(bào)的TIA患病率高達(dá)2.3%［8]，但由神經(jīng)科醫(yī)師復(fù)核的全國(guó)腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，確診或很有可能為TIA的權(quán)重患病率為103.3/10萬(wàn)，我國(guó)每年TIA的權(quán)重發(fā)病率為23.9/10萬(wàn)［9]。據(jù)此推斷，在全國(guó)范圍內(nèi)存活的TIA患者超過(guò)135萬(wàn)人，全國(guó)范圍內(nèi)每年新發(fā)TIA患者超過(guò)31萬(wàn)人。

2 現(xiàn)階段我國(guó)腦卒中的防治現(xiàn)狀

2.1 腦卒中危險(xiǎn)因素控制及一級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀 在我國(guó)，腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素控制并不樂(lè)觀。根據(jù)2013—2014年我國(guó)最新的高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)，中國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為27.8%；與2002年相比，全國(guó)高血壓患者從2002年的1.5億上升為2013—2014年的2.9億，增長(zhǎng)了近1倍［10]。盡管高血壓的知曉率、治療率和控制率均有所改善，高血壓的控制率仍不到20%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的55%［11]。盡管城、鄉(xiāng)高血壓患病率沒(méi)有明顯差異，但農(nóng)村的高血壓知曉率、治療率和控制率顯著低于城市［10-11]。同樣，我國(guó)人群糖尿病、血脂異?；疾÷矢哌_(dá)10.9%［12]和34.0%［13]，但其控制率也不樂(lè)觀。在廣大農(nóng)村地區(qū)，糖尿病和血脂異常的控制率更低［12-13]。值得注意的是，在過(guò)去的10年里人群吸煙率一直居高不下，同樣是農(nóng)村人群吸煙率高于城市人群吸煙率［14]。

2017年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了全國(guó)性中長(zhǎng)期慢性非傳染性疾病防治規(guī)劃，重點(diǎn)推進(jìn)健康生活方式、公共教育、慢性病早期篩查，以及國(guó)家衛(wèi)生保健質(zhì)量控制平臺(tái)的開發(fā)，預(yù)計(jì)到2025年將心腦血管病死亡率降低15%［15]。作為國(guó)家慢性非傳染性疾病計(jì)劃的一部分，2011年啟動(dòng)了針對(duì)國(guó)人的腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查和干預(yù)計(jì)劃。截至2016年，該計(jì)劃在31個(gè)省份600萬(wàn)人中開展了血管危險(xiǎn)因素篩查，近100萬(wàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群接受了該計(jì)劃干預(yù)，這在一定程度上提高了全國(guó)居民腦卒中防治意識(shí)［16]。

2.2 腦卒中早期救助和急性期管理現(xiàn)狀 盡管組織化卒中單元管理是一種公認(rèn)的提高腦卒中治療效果的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但有研究表明，在我國(guó)只有1/3的腦卒中患者接受了這種護(hù)理［17]。來(lái)自醫(yī)院的研究顯示，在住院48 h內(nèi)，約90%的缺血性腦卒中患者能啟動(dòng)抗栓治療和他汀類藥物治療；只有10%～20%的腦卒中患者在發(fā)病3 h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院，不到3%的腦梗死患者能接受超早期溶栓治療，這個(gè)數(shù)據(jù)明顯低于20%的及時(shí)入院患者比例，也低于高收入國(guó)家缺血性腦卒中患者的溶栓比例［18-20]。一項(xiàng)人群腦卒中監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，在544例可以估算院前延誤時(shí)間的腦卒中患者中，僅有1/4的患者能在發(fā)病2 h內(nèi)到達(dá)急診或醫(yī)院，只有16.9%的患者（或身邊的家人、朋友）意識(shí)到最初的癥狀為腦卒中癥狀，只有18.8%的患者求助于120或999急診醫(yī)療服務(wù)。值得一提的是，在求助于120或999急診醫(yī)療服務(wù)的腦卒中患者中，高達(dá)1/3的患者未能被急診醫(yī)師識(shí)別出來(lái)［21]。在心房顫動(dòng)合并腦卒中患者中，也僅有不足30%的患者接受了抗凝治療［18-19]。推測(cè)我國(guó)心房顫動(dòng)合并腦卒中患者得不到規(guī)范化抗凝治療的原因與其擔(dān)心治療后出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。而在急性腦出血患者的管理中，在我國(guó)約2/3的腦出血患者接受了早期降壓治療［18]，僅10%的患者接受血腫清除或降顱壓的外科干預(yù)［22]。目前我國(guó)尚無(wú)機(jī)械性動(dòng)脈取栓數(shù)據(jù)，估計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)更低。因此，標(biāo)準(zhǔn)化的外科治療技術(shù)有待進(jìn)一步普及。

2.3 腦卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀 腦卒中患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，主要取決于自身的腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素及其控制情況。一項(xiàng)薈萃分析提示，腦卒中后1個(gè)月累積復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3.1%，1年為11.1%，而10年再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.2%［23]。而TIA患者的腦卒中復(fù)發(fā)率更高，90 d累積腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)17%［24]。三城市社區(qū)研究觀察發(fā)現(xiàn)，初發(fā)腦卒中患者3年累積復(fù)發(fā)率為20.8%［25]。全國(guó)腦血管病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，TIA患者在2、30、90 d后的權(quán)重腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為9.7%（6.5%～14.3%）、11.1%（7.5%～16.1%）、12.3%（8.4%～17.7%）［9]。

有研究顯示，缺血性腦卒中1個(gè)月、3個(gè)月和1年的病死率分別為5%、10%和15%［17，18，26-32]。相比缺血性腦卒中患者，出血性卒中患者的結(jié)局預(yù)后更差。出血性腦卒中1個(gè)月、3個(gè)月和1年的病死率分別為10%、25%和30%［22，28-35]。雖然90%的缺血性腦卒中患者在住院48 h能啟動(dòng)抗栓治療和他汀類藥物治療，但基于人群的研究發(fā)現(xiàn)患者出院后對(duì)治療的依從性令人擔(dān)憂［36-38]。一項(xiàng)研究觀察了905例大動(dòng)脈粥樣硬化、461例小血管堵塞和88例心源性卒中患者，92%的大動(dòng)脈粥樣硬化、91%小血管堵塞和72%心源性腦卒中患者院內(nèi)接受了抗血小板治療，但1年后僅有不足一半的患者仍堅(jiān)持抗血小板治療［39]。而在心房顫動(dòng)合并腦卒中患者中，僅有10%在1年后堅(jiān)持服用抗凝治療［40]。

2.4 腦卒中康復(fù)現(xiàn)狀 目前，估計(jì)有30%～60%的腦卒中患者院內(nèi)沒(méi)有接受康復(fù)治療［18-20，29，41-42]。而在接受康復(fù)治療的患者中，接受的多是針灸治療、按摩或單純的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，僅有不到10%的患者接受物理治療、職業(yè)治療、語(yǔ)言治療、或心理治療［43-44]。出院后，估計(jì)約有20%的腦卒中患者能接受康復(fù)治療［43]。

3 啟示和建議

鑒于當(dāng)前我國(guó)腦卒中流行特征及防治現(xiàn)狀，聚焦我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)中的腦卒中防治需求與存在的問(wèn)題，給出具體啟示和建議如下。

3.1 強(qiáng)化基層腦卒中的一級(jí)預(yù)防 國(guó)內(nèi)外的研究一致表明，心腦血管疾病可通過(guò)采取人群綜合干預(yù)措施達(dá)到降低發(fā)病率和死亡率的目的。如芬蘭的北卡研究［45]、美國(guó)斯坦福五城市研究［46]與中國(guó)三城市研究［47-48]等，在實(shí)施社區(qū)高危人群干預(yù)后，各種危險(xiǎn)因素水平明顯下降，同時(shí)腦卒中和冠心病的發(fā)病率、死亡率明顯降低。近年來(lái)我國(guó)腦卒中的防治工作受到政府及相關(guān)部門的高度重視，提出了“關(guān)口前移”的預(yù)防策略，但我國(guó)的腦卒中一級(jí)預(yù)防工作仍然存在較大差距。因此，加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防降低腦卒中發(fā)病率，仍是減輕腦卒中負(fù)擔(dān)的基本策略。

3.2 夯實(shí)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，尤其是農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 隨著農(nóng)村地區(qū)腦卒中發(fā)病率的快速上升，腦卒中流行態(tài)勢(shì)已由30年前的城市高于農(nóng)村轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村高于城市。這種變化趨勢(shì)，在一定程度上反映了經(jīng)濟(jì)水平和全科醫(yī)療服務(wù)在城市和農(nóng)村的發(fā)展不均衡。因此，在應(yīng)對(duì)腦卒中、高血壓等慢性非傳染病流行的防控策略方面，政府應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的預(yù)防投入，加快農(nóng)村基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)?？上驳氖牵S著城市化的進(jìn)程以及城區(qū)向農(nóng)村的輻射作用，目前全科醫(yī)療服務(wù)也正在逐漸地向農(nóng)村地區(qū)延伸發(fā)展。2011年至今，我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)在全國(guó)呈現(xiàn)出加速發(fā)展態(tài)勢(shì)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委2019-05-22發(fā)布《2018年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2018年底，全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已發(fā)展為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.5萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬(wàn)個(gè)，診所和醫(yī)務(wù)室22.8萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室62.2萬(wàn)個(gè)。其中政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)12.2萬(wàn)個(gè)。全國(guó)村衛(wèi)生室人員達(dá)144.1萬(wàn)人，平均每個(gè)村衛(wèi)生室人員2.32人［49]。

3.3 實(shí)施區(qū)域差別化的防控措施 在我國(guó)，腦卒中患病及其危險(xiǎn)因素的流行情況存在明顯的地域差別。腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)北高南低的地理差異。我國(guó)東北地區(qū)的腦卒中發(fā)病率和死亡率最高，與之相關(guān)的吸煙、飲酒及冠心病的比例也最高，提示在我國(guó)東北地區(qū)的腦卒中防治工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)居民戒煙、限酒及生活方式調(diào)整的宣傳教育。多個(gè)報(bào)道顯示，我國(guó)湖南長(zhǎng)沙地區(qū)腦出血患者的比例明顯高于其他地區(qū)［50-51]，那么在制定當(dāng)?shù)氐哪X卒中防控措施方面就應(yīng)考慮腦出血高發(fā)這一特點(diǎn)，控制高血壓就應(yīng)該備受重視，要告知人們經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓持續(xù)增高時(shí)應(yīng)開始服藥，并務(wù)必堅(jiān)持，這樣才能將血壓控制在穩(wěn)定的水平?？傊?，腦卒中防控措施的制定要以科學(xué)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并結(jié)合當(dāng)?shù)匾延械姆揽毓ぷ骰A(chǔ)，盡量做到因地制宜，這樣才能使有限的醫(yī)療技術(shù)和資源得到更大限度的發(fā)揮和應(yīng)用。

3.4 以組織化腦卒中保健理念構(gòu)建腦卒中專病和綜合性醫(yī)聯(lián)體 2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》［52]提出了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療目標(biāo)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)聯(lián)體的重要組成部分，在國(guó)家政策的引領(lǐng)和扶持下，必將在腦卒中的防治方面發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

卒中單元只針對(duì)住院的腦卒中患者，充分體現(xiàn)了以人為本，能明顯降低患者的病死率及致殘率。在這個(gè)新的病房管理體系中需要多學(xué)科的密切合作，其專業(yè)團(tuán)隊(duì)包括臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者，為腦卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。傳統(tǒng)治療的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善，卒中單元更多關(guān)注的是患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度。在我國(guó)院內(nèi)組織化卒中單元管理起步相對(duì)較晚，并且地區(qū)之間發(fā)展也不平衡。即便在已有組織化卒中單元管理醫(yī)院，目前仍缺乏對(duì)其進(jìn)行考核的標(biāo)準(zhǔn)化的績(jī)效評(píng)估。因此，構(gòu)建腦卒中專病醫(yī)聯(lián)體可以進(jìn)一步促進(jìn)無(wú)院內(nèi)組織化卒中單元醫(yī)院的建設(shè)。借助互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的信息化平臺(tái)以及人工智能輔助醫(yī)療等手段，能更好地實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程卒中保健服務(wù)。顯然多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作模式，可提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織化卒中保健水平，可確保雙向轉(zhuǎn)診的腦卒中患者獲得更專業(yè)可延續(xù)性卒中保健服務(wù)。

3.5 腦卒中高危人群的識(shí)別和管理 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）腦卒中一級(jí)預(yù)防指南［53]和《中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》［54]均強(qiáng)力推薦腦卒中首次發(fā)病前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建議每個(gè)具有腦卒中危險(xiǎn)因素的個(gè)體均應(yīng)進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已經(jīng)成為腦卒中一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容和手段，對(duì)高危人群的健康管理可起到事半功倍的效果。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是從人群中篩查出腦卒中高危個(gè)體，想辦法使這些人能夠充分認(rèn)識(shí)到發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施，改變自己不健康的生活習(xí)慣，控制已存在的危險(xiǎn)因素，最終減少腦卒中的發(fā)生［55]。

目前常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括改良Framingham腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（FSP）［56]、心腦血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器［57]、腦血管功能積分［58]、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量計(jì)［59]以及China-PAR風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型［60]等。各國(guó)指南推薦的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具并不一致，這也說(shuō)明工具選擇應(yīng)因人群而宜。在引進(jìn)國(guó)外的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，應(yīng)考慮國(guó)人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可適性，最好先做適用性調(diào)整。對(duì)于篩查出的高危個(gè)體，如動(dòng)脈硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的10年風(fēng)險(xiǎn)＞10%，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)對(duì)獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的個(gè)體，建議對(duì)其啟動(dòng)阿司匹林抗血小板治療。需要說(shuō)明的是，不應(yīng)把腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估看作“算命”，而應(yīng)將其作為評(píng)估、監(jiān)測(cè)自身腦卒中風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)危險(xiǎn)因素治療和控制效果的參考。

3.6 腦卒中的早期識(shí)別和救助 求助自己的全科醫(yī)生會(huì)增加腦卒中的院前延誤。以全科醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的英國(guó)為例，在英國(guó)絕大多數(shù)TIA或小卒中患者首先求助他們的全科醫(yī)生，僅有10%～26%直接去到急診［61-63]。在求助全科醫(yī)生的患者中，約半數(shù)患者在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)到達(dá)急診，有1/4的患者2 d或更長(zhǎng)時(shí)間才求助急診服務(wù)［61，63]。與直接來(lái)到急診的患者相比，求助自己的全科醫(yī)生的患者存在明顯的院前延誤（院前延誤中位數(shù)由4.0 h延長(zhǎng)到12.9 h）［62-63]。

作為全科醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)熟練掌握腦卒中院前識(shí)別技能。一旦發(fā)現(xiàn)或遇到患者發(fā)生口角歪斜、偏癱或口齒不清等腦卒中癥狀，可通過(guò)面臂言語(yǔ)試驗(yàn)（FAST）［64]、洛杉磯院前腦卒中篩檢表（LAPSS）［65]或中風(fēng)120［66]等快速識(shí)別可疑的急性腦卒中患者，幫助患者優(yōu)先求助急診醫(yī)療服務(wù)，立即撥打急救電話，或以最便捷、最快速的方式緊急將患者送到有資質(zhì)的醫(yī)院爭(zhēng)取?？凭戎?，從而為搶救爭(zhēng)取良好的治療時(shí)機(jī)。

通過(guò)年齡（≥60歲，1分）、血壓〔≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），1分〕、臨床特征（單側(cè)無(wú)力，2分；無(wú)單側(cè)無(wú)力的言語(yǔ)障礙，1分）、癥狀持續(xù)時(shí)間（≥60 min，2分；10～59 min，1分）和糖尿?。ㄓ校?分）判分的ABCD2預(yù)后評(píng)分工具，可以幫助急診科醫(yī)師更好地識(shí)別TIA患者的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，因此了解ABCD2預(yù)后評(píng)分工具及其指南推薦可以幫助全科醫(yī)生將可疑腦卒中患者快速轉(zhuǎn)診到有資質(zhì)的?？漆t(yī)院，更好提升全科醫(yī)療服務(wù)水平。指南建議，患有TIA且腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較高（即ABCD2評(píng)分為4分或以上）的患者應(yīng)接受神經(jīng)影像學(xué)檢查，并在癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)由專家進(jìn)行評(píng)估，而腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者也應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行?？圃u(píng)估［67-68]。

3.7 腦卒中的二級(jí)預(yù)防 部分腦卒中患者發(fā)病前會(huì)有1次到多次的TIA，表現(xiàn)為突然發(fā)生的單眼或雙眼看不清東西，面部或單側(cè)肢體麻木、無(wú)力，說(shuō)話不清楚，劇烈頭痛等癥狀，一般發(fā)作僅持續(xù)幾分鐘便消失，極易被患者忽視。因此，全科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知自己服務(wù)的患者高度重視TIA這種預(yù)示性先兆，這對(duì)積極預(yù)防完全性腦卒中發(fā)生意義重大。

在針對(duì)腦卒中治療和二級(jí)預(yù)防時(shí)，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則，診療方案的制定要充分考慮到現(xiàn)有的證據(jù)、患者個(gè)體的疾病特點(diǎn)、個(gè)人意愿以及經(jīng)濟(jì)條件等各方面因素。關(guān)于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，除了強(qiáng)調(diào)體育鍛煉、戒煙和避免酗酒外，就是針對(duì)存在的可控危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、高半胱氨酸血癥、肥胖、抑郁進(jìn)行治療控制［69]。腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂等疾病均需要終身服藥治療，這就決定在醫(yī)治腦卒中或TIA患者時(shí)，要充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，通過(guò)宣傳教育、指導(dǎo)、督促，給予長(zhǎng)效制劑（例如1次/d），來(lái)努力提高患者對(duì)所需服藥治療的依從性。大量研究證實(shí)，管理控制腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（如降壓、調(diào)脂等）可有效降低腦卒中復(fù)發(fā)與死亡［25，70-74]。國(guó)內(nèi)外指南對(duì)降低血壓、他汀類藥物治療均做一級(jí)推薦［69，75]。與高血壓治療相比，腦卒中或TIA患者的他汀類藥物治療目前普遍重視不夠。他汀類藥物不僅能降低血脂，也具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用。若血脂達(dá)標(biāo)后而停藥會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊繼續(xù)增長(zhǎng)，斑塊脫落或不穩(wěn)定斑塊破裂，上述情況均會(huì)引起腦卒中再次復(fù)發(fā)。因此，如果沒(méi)有其他禁忌證，應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持服用他汀類藥物。對(duì)非心源性卒中或TIA患者的二級(jí)預(yù)防治療，抗血小板治療優(yōu)于抗凝治療推薦。雖然有證據(jù)表明，發(fā)病24 h內(nèi)具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分）建議氯吡格雷加阿司匹林進(jìn)行雙抗治療［76]。然而，一項(xiàng)薈萃分析提示，長(zhǎng)期進(jìn)行雙抗治療不僅沒(méi)有獲益，而且還大大增加了出血［77]。因此，回歸社區(qū)的非心源性卒中或TIA，不推薦長(zhǎng)期進(jìn)行雙抗治療。對(duì)心源性卒中或TIA患者的二級(jí)預(yù)防治療，主要推薦抗凝治療，不能耐受者可考慮抗血小板治療。與華法林治療相比，新型口服抗凝藥治療無(wú)需監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）指標(biāo)，所以各國(guó)指南多建議新型口服抗凝藥治療心源性卒中或TIA患者。因此，基層全科醫(yī)療服務(wù)人員需根據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際情況指導(dǎo)患者，或讓患者接受?？浦笇?dǎo)建議。針對(duì)有手術(shù)指征的腦卒中或TIA患者，可通過(guò)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成形術(shù)和支架置入術(shù)進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防。

此外，針對(duì)重度殘疾的腦卒中患者存在的營(yíng)養(yǎng)和吞咽問(wèn)題、癡呆和認(rèn)知障礙、腦卒中后抑郁和腦卒中后焦慮、中風(fēng)后疲勞、感覺(jué)障礙、疼痛、痙攣狀態(tài)、癲癇發(fā)作、尿失禁、睡眠呼吸暫停、口腔問(wèn)題的長(zhǎng)期管理，全科醫(yī)生需要通過(guò)必要的學(xué)習(xí)來(lái)提高這方面的指導(dǎo)能力，或幫忙患者聯(lián)系專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行更專業(yè)指導(dǎo)。

3.8 腦卒中的康復(fù) 對(duì)腦卒中患者進(jìn)行早期、正規(guī)、系統(tǒng)的康復(fù)治療，可減輕痙攣，改善軀體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，減輕殘損和殘疾的程度，提高生存質(zhì)量，具有十分重要的意義。早期成功的康復(fù)護(hù)理，可明顯減少肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)攣縮畸形、足下垂或內(nèi)翻等。這一點(diǎn)是沒(méi)有任何藥物可代替的。2016年，AHA和ASA共同制定《成人腦卒中康復(fù)指南》，建議如果腦卒中患者未達(dá)到康復(fù)目標(biāo)，仍應(yīng)及時(shí)予以專業(yè)的康復(fù)服務(wù)［78]。

然而，目前大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有分工明確的專職康復(fù)治療師，承擔(dān)社區(qū)康復(fù)工作的仍是全科醫(yī)生，這就要求全科醫(yī)生要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)這些康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，以及相關(guān)適宜技術(shù)，以指導(dǎo)或幫助患者及其家屬，使之能在社區(qū)和家庭繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練［79]。此外，基于分級(jí)診療的急性腦卒中規(guī)范化三級(jí)康復(fù)治療，不僅可以有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，而且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［80]。

綜上所述，我國(guó)是腦卒中負(fù)擔(dān)較大的國(guó)家，腦卒中無(wú)疑是我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)關(guān)注的主要慢性病之一。與防治需求相比，對(duì)其的防治工作目前仍存在較大的差距。夯實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)，尤其是農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)，積極開展腦卒中專病和綜合性醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高全科醫(yī)生腦卒中防治的知識(shí)和技能，是全科醫(yī)療服務(wù)目前迫切需要解決的實(shí)際問(wèn)題。在全國(guó)范圍內(nèi)，可根據(jù)腦卒中防治需求推動(dòng)實(shí)施區(qū)域性腦卒中防治策略，并進(jìn)一步提升我國(guó)腦卒中防治服務(wù)的公平性、可及性及延續(xù)性。