周宇　康昭河　周剛

[摘要]目的 探討Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療前交叉韌帶損傷的臨床效果。方法 選取2017年8月～2018年8月我院收治的68例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（34例）和研究組（34例）。對照組應(yīng)用前交叉韌帶單束重建手術(shù)治療，研究組應(yīng)用Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療。比較兩組的日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分、Lysholm評分及治療效果。結(jié)果 研究組的疼痛、行走功能、穩(wěn)定性評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的跛行、承受能力、上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、下蹲起立評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療前交叉韌帶損傷能提升術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動功能和治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] Tight Rope微型鋼板;自體腘繩肌腱移植;前交叉韌帶損傷

[中圖分類號] R686? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0113-03

Clinical effect of tight Rope miniplate combined with autogenous hamstring tendon transplantation in the treatment of anterior cruciate ligament injury

ZHOU Yu? ?KANG Zhao-he? ?ZHOU Gang

Department of Orthopedics， Ji′an Hospital， Shanghai Oriental Hospital， Jiangxi Province， Ji′an? ?343000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of tight Rope miniplate combined with autogenous hamstring tendon transplantation in the treatment of anterior cruciate ligament injury. Methods A total of 68 patients with ACL injury admitted to our hospital from August 2017 to August 2018 were selected as the study objects， which were divided into control group （34 cases） and study group （34 cases） according to the random number table method. The control group was treated with single bundle reconstruction of anterior cruciate ligament， and the study group was treated with tight rope mini plate and autogenous hamstring tendon transplantation. The JOA score， Lysholm score and therapeutic effect of the two groups were compared. Results The scores of pain， walking function and stability in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of limp， bearing capacity， ability of going up and down stairs， joint swelling and pain， squatting and standing up in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Tight Rope microplate combined with autologous hamstring tendon transplantation for the treatment of anterior cruciate ligament injury can improve the activity and treatment of knee joint after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Tight Rope miniplate; Autologous hamstring tendon transplantation; Anterior cruciate ligament injury

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷要是未能及時進行治療，患者容易因為膝關(guān)節(jié)的機械力學(xué)不穩(wěn)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。關(guān)節(jié)鏡下重建是傳統(tǒng)治療的常用措施，應(yīng)用4股自體腘繩肌腱進行重建。研究顯示，ACL損傷可能合并膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶（anterior lateral ligament，ALL）損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)前后向不穩(wěn)定以及嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，因此，對ALL的修復(fù)與重建成為關(guān)節(jié)囊外手術(shù)技術(shù)的研究重點[1]。本研究旨在探討Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療ACL損傷的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2018年8月我院收治的68例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（34例）和研究組（34例）。對照組中，男20例，女14例;年齡25～53歲，平均（36.1±5.1）歲;病程2～6年，平均（3.2±0.4）年。研究組中，男22例，女12例;年齡24～56歲，平均（35.9±5.2）歲;病程2～8年，平均（3.1±0.3）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬橥獗狙芯浚狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ACL斷裂癥狀為關(guān)節(jié)松馳、松軟、甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔腫、積水;膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示ACL斷裂者;病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠哺乳期女性;合并自身免疫系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤者。

1.2方法

對照組應(yīng)用ACL單束重建手術(shù)治療，取自體腘繩肌腱作為移植物。股骨隧道采用懸吊固定方式，脛骨隧道采用擠壓螺釘固定。首先固定移植物的股骨側(cè)，然后行前外側(cè)肌腱固定術(shù)，最后固定移植物的脛骨側(cè)。

研究組應(yīng)用Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療，硬膜外麻醉后患者取仰臥位，取髕下髕韌帶旁進行手術(shù)入路。于患者的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm作縱切口，內(nèi)下側(cè)分離顯露患者的腘繩肌腱后游離，應(yīng)用取腱器切取患者的股薄肌腱，并且制備得到腘繩肌腱移植物[2]。去除患者的肌肉組織，將逆向合并2條肌腱，合并得到的肌腱固定到操作臺，使用縫線兩端編織縫合。在移植物的左側(cè)1/3位置對折后套入到Tight Rope鋼板中，在移植物的右側(cè)1/3位置繞過縫線2次對折，打結(jié)后固定到股骨端肌腱體[3]。關(guān)節(jié)鏡下清理患者的髁間窩同時制備得到脛骨隧道。前內(nèi)側(cè)入路將定位器固定在患者的韌帶脛骨附著位置，設(shè)定角度為55°完成固定后鉆入導(dǎo)針。導(dǎo)針位置核對無誤后，分析患者的肌腱移植物對應(yīng)鉆頭，沿著導(dǎo)針鉆取患者的脛骨隧道[4]。股骨隧道完成后從插入肌腱移植物，近端緊貼股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨面;膝關(guān)節(jié)屈曲后鉆入導(dǎo)針，穿出股骨外側(cè)退出定位器，選擇對應(yīng)的股骨空心鉆制作股骨隧道[5]。關(guān)節(jié)鏡下借助于脛骨隧道以及股骨隧道實現(xiàn)導(dǎo)引線穿入，將Tight Rope鋼板的牽引線經(jīng)過脛骨隧道、股骨隧道引出到達患者的大腿外膚，引導(dǎo)肌腱移植物進入到隧道并且收緊固定線，均勻用力后收緊鋼板以及肌腱移植物當(dāng)中的袢環(huán)，確保鋼板緊貼患者的骨皮質(zhì)。鋼板、袢環(huán)以及移植物固定結(jié)實后，X線透視判斷鋼板緊貼患者的骨皮質(zhì)，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)從而實現(xiàn)鋼板同股骨貼附之間形成張力。屈膝30°后，脛骨端應(yīng)用擠壓螺釘完成固定。核對膝關(guān)節(jié)固定理想后置引流管并關(guān)閉手術(shù)切口[6]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的日本矯形外科學(xué)會（JOA）評分、Lysholm評分及治療效果。①采用JOA評分對膝關(guān)節(jié)的活動功能進行評價，包括疼痛、行走功能及穩(wěn)定性3個方面，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動功能越好[7]。②采用Lysholm評分評估患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動功能，包括跛行、承受能力、上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、下蹲起立5個方面，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動功能越好[8]。③治療效果包括顯效、有效和無效3個方面，顯效：治療后患者活動正常，無明顯疼痛;有效：治療后患者活動基本正常，存在輕微疼痛;無效：治療后患者無明顯改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者JOA評分的比較

研究組患者的疼痛、行走功能、穩(wěn)定性評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者Lysholm評分的比較

研究組患者的跛行、承受能力、上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、下蹲起立評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

研究組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ACL起源于患者的股骨髁間窩后外上方，止于脛骨平臺稍前內(nèi)側(cè)方，包括2束，前內(nèi)側(cè)束在膝蓋屈曲的過程中會持續(xù)繃緊，后外側(cè)束在膝蓋伸直的過程中會持續(xù)繃緊，是膝關(guān)節(jié)必不可少的一種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[9]。ACL損傷會導(dǎo)致患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，同時損傷后難以有效愈合，治療不及時容易使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙[10]。關(guān)節(jié)鏡下進行ACL重建術(shù)，能修復(fù)患者的韌帶，從而有效地改善膝關(guān)節(jié)功能，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，是傳統(tǒng)的治療手段。ACL重建術(shù)過程中肌腱股骨端移植固定技術(shù)包括3種，也就是擠壓固定技術(shù)、懸吊固定技術(shù)以及膨脹固定技術(shù)。不同固定技術(shù)各有其優(yōu)缺點[11]。Tight Rope鋼板固定可以轉(zhuǎn)變調(diào)節(jié)袢長度，能確保鋼板緊扣到骨皮質(zhì)，還可以拉伸移植物到骨隧道底部，降低膝關(guān)節(jié)屈伸過程當(dāng)中移植物同骨隧道的“蹦極效應(yīng)”。同時患者易出現(xiàn)程度不同的骨隧道擴大問題，推測Tight Rope鋼板的固定在股骨端位置是懸吊固定，因此患者膝關(guān)節(jié)屈伸過程中移植肌腱出現(xiàn)位移[12]。肌腱脛骨端移植的固定方面，應(yīng)用帶鞘可吸收螺釘固定，能確保肌腱跟患者的骨壁連接充分，防止損傷肌腱，不會影響后續(xù)的磁共振檢查。不過可吸收材料在人體內(nèi)部會持續(xù)降解，有出現(xiàn)固定物斷裂的風(fēng)險，因此應(yīng)該應(yīng)用門形釘進行加強固定，從而預(yù)防螺釘固定發(fā)生失效。

ACL單束重建往往應(yīng)用4股腘繩肌腱，也有報道應(yīng)用雙束8股腘繩進行肌腱重建，其重建效果ACL要優(yōu)于4股重建[13]。借助于加大移植物股數(shù)，有利于強化ACL重建后移植物強度。帶袢鋼板固定是彈性固定的一種，術(shù)后早期易發(fā)生位移，移植物在患者進行膝關(guān)節(jié)活動的時候，易沿著骨隧道的長軸方向發(fā)生移動，從而使袢以及移植物松弛。為防止這種問題發(fā)生，確保移植物股骨端牢固，需要在手術(shù)過程中確保移植物同骨隧道的直徑較為匹配，實現(xiàn)移植物以及隧道間的密切接觸[14]。為避免術(shù)后袢的松弛，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)過程中引導(dǎo)移植物進入隧道，拉出鋼板到股骨髁外側(cè)后，手術(shù)醫(yī)師需要兩手用力收緊袢環(huán)線，確保鋼板及袢環(huán)兩側(cè)強度均衡。在收緊袢環(huán)線的過程中需要保證鋼板緊貼骨皮質(zhì)，因此手術(shù)過程中需要實現(xiàn)X線透視，發(fā)現(xiàn)鋼板位置不夠理想的問題，需要改變收緊線的方向加以校正[15]。本研究結(jié)果提示，研究組的疼痛、行走功能、穩(wěn)定性評分高于對照組，差異有均統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組的跛行、承受能力、上下樓能力、關(guān)節(jié)腫痛、下蹲起立評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想，無明顯的膝關(guān)節(jié)松弛問題。不過需要注意的是，本研究的研究樣本較少同時隨訪時間較短，未進行獨臂研究，遠期療效需要后續(xù)隨訪追蹤。

綜上所述，Tight Rope微型鋼板聯(lián)合自體腘繩肌腱移植治療ACL損傷能提升術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動功能和治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-12 本文編輯：劉克明）