張小舟　王慶大　孫樓宗

[摘要]目的 研究左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。方法 選取2017年7月～2018年5月我院收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各42例。研究組患者采取左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)，對照組患者采取常規(guī)手術(shù)，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 研究組患者的手術(shù)時間長于對照組，出血量少于對照組，肛門排氣、下床活動及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前的天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及總膽紅素（TBIL）水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后的AST、ALT及TBIL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療前的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)運用于肝內(nèi)膽管結(jié)石中的效果明顯，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，可以縮短住院時間，促進肝功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]肝內(nèi)膽管結(jié)石;療效研究;左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù);開腹術(shù)

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0094-04

Clinical effect of left hepatic pedicle blockade for left hepatic minimal invasion in the treatment of intrahepatic bile duct stones

ZHANG Xiao-zhou? ?WANG Qing-da? ?SUN Lou-zong

Department of Hepatological Surgery， Zigong First People′s Hospital， Sichuan Province， Zigong? ?643000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of left hepatic pedicle blockade for left hepatic minimal invasion in the treatment of intrahepatic bile duct stones. Methods Eighty-four patients with intrahepatic bile duct stones treated in our hospital from July 2017 to May 2018 were selected as the subjects. They were divided into study group and control group by random number table method， with 42 cases in each group. In the study group， left hepatic pedicle blockade for left hepatic minimal invasion was used， while in the control group， regular surgery was adopted. The therapeutic effect of the two groups was compared. Results The operation time of the study group was longer than that of the control group， and the bleeding volume was less than that of the control group， the anal exhaust time， time to get off bed， and hospital stay were all shorter compared with those in the control group， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the levels of aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT） and total bilirubin （TBIL） between the two groups before treatment （P>0.05）. After intervention， the AST， ALT and TBIL levels in the study group were lower than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the scores of physiological function， body pain， health status and emotional function between the two groups before treatment （P>0.05）. After intervention， the scores of physiological function， body pain， health status and emotional function in the study group were higher than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Left hepatic pedicle blockade for left hepatic minimal invasion is effective in intrahepatic bile duct stones. The minimal invasion does not increase the incidence of complications in high safety， which can shorten hospital stay， promote liver function recovery， and improve quality of life.

[Key words] Intrahepatic bile duct stones; Efficacy study; Left hepatic pedicle blockade left hepatic minimal invasion; Laparotomy

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于臨床上常見的膽管結(jié)石，主要是指結(jié)石發(fā)生在患者左右肝管匯合位置以上的各分支膽管中，臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、肝區(qū)不適等，隨著疾病進展，疼痛不適可牽連至背部、肩部等部位，甚至出現(xiàn)肝萎縮、肝膿腫或者膽汁性肝硬化等，直接危害患者的身體健康，降低生活質(zhì)量[1-2]。臨床通常采取手術(shù)進行治療，其中常規(guī)手術(shù)雖然取得過一定應(yīng)用價值，但效果并不理想，創(chuàng)傷較大，增加對患者的傷害。隨著醫(yī)療界的完善發(fā)展，相關(guān)研究顯示，左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)的效果更好，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可快速穩(wěn)定患者病情，為預(yù)后提供保障[3-4]。本研究選取我院收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，旨在探討左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2018年5月我院收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組各42例。研究組中，男18例，女24例;年齡35～68歲，平均（51.23±2.36）歲;肝功能Child分級：A級27例，B級15例。對照組中，男20例，女22例;年齡34～70歲，平均（51.80±2.14）歲;肝功能Child分級：A級29例，B級13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

納入標準：①均符合肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床診斷標準[5]，并經(jīng)過CT等檢查確診;②資料齊全，意識正常，能夠配合研究者;③患者及家屬均簽訂知情同意書，并自愿參與本次研究。

排除標準：①研究前存在腹部手術(shù)者;②合并精神類疾病、文盲或者溝通障礙者;③合并器官功能異常、免疫系統(tǒng)疾病或者手術(shù)不耐受者[6]。

1.2方法

研究組患者采取左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)，儀器選擇腹腔鏡與超聲刀，協(xié)助患者采取平臥位，給予全身麻醉，在臍下進行切口作為觀察孔，并在右肋緣進行切口作為操作孔，利用超聲刀處理患者肝胃韌帶、肝圓韌帶及鐮狀韌帶，并選擇超聲刀解剖十二指腸韌帶，游離左側(cè)韌帶，將左肝動脈分開，并切除左肝外葉，縫合斷面并止血，閉合切口后放入引流管，結(jié)束手術(shù)。

對照組患者采取常規(guī)手術(shù)，協(xié)助患者采取平臥位，給予全身麻醉，在其右側(cè)肋下進行斜切口，開腹后切除膽囊，同時切開膽總管，取出結(jié)石，切除左肝外葉，按照常規(guī)方式放入引流管，閉合切口后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標及評價標準

密切關(guān)注治療后兩組患者的病情變化，記錄手術(shù)時間、出血量、肛門排氣、下床活動及住院時間，治療前后分別檢測患者的門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及總膽紅素（TBIL）水平，并觀察切口感染、肺炎及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況，分別于治療前后發(fā)放生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）對患者的生活質(zhì)量進行評分，比較兩組患者的治療效果。

SF-36評分：主要對生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能方面進行評價，總分100分，分數(shù)越低提示生活質(zhì)量越低[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況的比較

研究組患者的手術(shù)時間長于對照組，出血量少于對照組，肛門排氣、下床活動及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后AST、ALT及TBIL水平的比較

兩組患者治療前的AST、ALT及TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的AST、ALT及TBIL水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者治療后的AST、ALT、TBIL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組治療前后SF-36評分的比較

兩組患者治療前的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的SF-36各項評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者治療后的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

目前臨床上認為肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病機制可能與患者膽道細菌感染、膽汁滯留及寄生蟲感染等因素密切相關(guān)，近年來，疾病發(fā)生率逐年升高，已成為危害人們身心健康的主要疾病之一[8-9]。若未及時采取有效治療，隨著疾病進展，患者可能產(chǎn)生膽管梗阻，并引發(fā)局部感染及膽管狹窄等現(xiàn)象，造成結(jié)石排出困難，加上病情遷延不愈，不僅給患者帶來嚴重后果，同時增加治療難度[10-11]。

臨床治療方式以手術(shù)為主，可有效切除病灶，促進引流暢通，解除梗阻，既往常規(guī)手術(shù)中需要通過開腹方式，創(chuàng)傷較大，明顯增加出血量，對患者傷害較大，且延長術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，不利于病情的快速康復(fù)[12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善發(fā)展，臨床提出左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)效果更好，不僅可以縮短治療時間，同時可以減少對患者的傷害[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），研究組患者的出血量少于對照組，肛門排氣、下床活動及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療前的AST、ALT及TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后的AST、ALT及TBIL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者治療前的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者治療后的各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示研究組雖然手術(shù)時間較長，但術(shù)后恢復(fù)時間短，住院時間較短，治療可以提高患者的肝功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，可以改善患者的生活質(zhì)量。左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)中通過腹腔鏡提高術(shù)野的清晰程度，可觀察到難以顯露的隱蔽位置，同時利用放大能力，清楚辨別肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)情況，有助于術(shù)中分離肝內(nèi)膽管，并實施止血操作，避免傷害周邊組織，減少出血量[14]。但曾有報道顯示[15]，手術(shù)操作過程中一旦操作不當導(dǎo)致血管出血后，可對術(shù)野造成污染，隨后利用電凝止血時極易加重受損程度，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此臨床建議手術(shù)操作前應(yīng)阻斷左肝蒂，進一步保證創(chuàng)面清晰，即使發(fā)生血管損傷也不會產(chǎn)生大量出血現(xiàn)象，隨后切除左半肝，分開膽總管取出結(jié)石，避免術(shù)中膽汁污染，另外在膽總管切開時通過觸摸左肝管橫部感覺，可準確評估左右肝交界，有效防止右肝管受損，降低對患者的傷害。但昭強等[16]的研究中，選擇100例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對象，分別給予左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)及常規(guī)開腹術(shù)，結(jié)果顯示，研究組的圍術(shù)期情況、治療后生活質(zhì)量、并發(fā)癥及肝功能均優(yōu)于對照組，進一步證實左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)的療效，可以減少治療時間，并降低對肝功能的影響，有助于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，左肝蒂阻斷行左半肝微創(chuàng)手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療中具有重要作用，可以縮短住院時間，促進肝功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，安全性高，可以提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-04-26? 本文編輯：閆? 佩）