葉朝有　鄒永龍　劉麗明　黃力新　顏巍　湯汝鵬

[摘要]目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者一體化溶栓模式治療的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作為對(duì)照組;選取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作為觀察組。對(duì)照組采用靜脈溶栓治療方法，觀察組采用一體化溶栓模式方法。比較兩組溶栓治療后的血管再通率、心肌酶指標(biāo)情況。結(jié)果 觀察組的2 h胸痛緩解率、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組的肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值均低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 院前院內(nèi)一體化溶栓模式可以盡早恢復(fù)患者心肌灌注，進(jìn)而提高溶栓治療成功率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]ST段抬高型心肌梗死;一體化溶栓;療效;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R542? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0030-03

Clinical effect of integrated thrombolytic therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

YE Chao-you? ?ZOU Yong-long? ?LIU Li-ming? ?HUANG Li-xin? ?YAN Wei? ?TANG Ru-peng

Department of Emergency Medicine， Longquan People′s Hospital， Zhejiang Province， Longquan? ?323700， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of integrated thrombolysis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the control group; Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as observation groups. The control group was treated with intravenous thrombolytic therapy， and the observation group was treated with integrated thrombolysis. The revascularization rate and myocardial enzyme indexes after thrombolytic therapy were compared between the two groups. Results The 2 h chest pain relief rate， 2 h electrocardiogram fall≥50% and reperfusion arrhythmia rate in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The peak value of creatine kinase and creatine kinase isoenzyme in the observation group were lower than those in the control group， the peak time was shorter than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated thrombolysis mode in the front yard of the hospital can restore the myocardial perfusion of the patient as soon as possible， thereby improving the success rate of thrombolytic therapy， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction; Integrated thrombolysis; Curative effect; Security

急性心肌梗死（AMI）屬于臨床上常見(jiàn)的急重癥之一，有較高的死亡率，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是其主要病因[1]。目前，治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳方案就是實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。近年來(lái)，隨著PCI技術(shù)的快速發(fā)展，及時(shí)再灌注治療在很大程度上降低了冠心病患者的死亡率，縮小其梗死面積，較明顯的改善了患者的左心室功能[3]。相關(guān)研究顯示，近年來(lái)，農(nóng)村心血管病死亡率持續(xù)高于城市，其中STEMI占據(jù)較大比例，日益呈現(xiàn)出年輕化的發(fā)病趨勢(shì)[4-5]。我國(guó)目前基層醫(yī)院急性再灌注治療STEMI的重要手段是溶栓治療，具有快速、簡(jiǎn)便、療效肯定、易于操作等特點(diǎn)[6-7]。本研究旨在探討基層醫(yī)院院前院內(nèi)一體化溶栓治療STEMI的效果，為相關(guān)臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作為對(duì)照組，選取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作為觀察組。對(duì)照組中，男16例，女14例;平均年齡（60.80±8.50）歲;平均體重（62.14±6.26）kg;觀察組中，男15例，女15例;平均年齡（61.70±8.30）歲;平均體重（61.11±6.33）kg。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬完全知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)過(guò)臨床診斷為心肌梗死;②患者均在發(fā)病2 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料不完善者;②有急性腦梗死發(fā)病史者。

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行靜脈溶栓治療，予以常規(guī)院內(nèi)急救?；颊呷朐汉?，按照急診救治程序給予患者相關(guān)的治療與護(hù)理措施，如臥床休息，予以吸氧治療、心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)了解患者病情狀況，建立靜脈通道等。

觀察組進(jìn)行靜脈溶栓治療，并針對(duì)患者實(shí)施制定一體化溶栓模式。通過(guò)院內(nèi)及多方專(zhuān)家研討，參照李保軍[8]院前院內(nèi)急救一體化的模式，制定以下院前院內(nèi)一體化STEMI患者救治流程，內(nèi)容如下。①急診預(yù)檢分診：按照胸痛患者優(yōu)先原則，一旦急診室進(jìn)入胸痛患者，立即開(kāi)通綠色通道;②簽字談話(huà)：由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師制定相應(yīng)談話(huà)模板，同時(shí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及120醫(yī)師、急診科醫(yī)生、心內(nèi)全科進(jìn)行急性心肌梗死相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。首診醫(yī)務(wù)人員與家屬進(jìn)行溶栓初步談話(huà)，并將溶栓及PCI知情同意書(shū)放置于衛(wèi)生院及120急救車(chē)上;③呼叫心內(nèi)科醫(yī)生：急診在接到120或衛(wèi)生院醫(yī)師電話(huà)后立即啟動(dòng)救治流程，立刻呼叫心內(nèi)科醫(yī)生于5 min內(nèi)到達(dá)急診室;④家屬掛號(hào)繳費(fèi)：開(kāi)通綠色通道，實(shí)行先掛號(hào)后繳費(fèi);⑤溶栓藥物治療：首診后給予患者嚼服阿司匹林（德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)14202005047）300 mg+氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)H20140436]300 mg+阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，生產(chǎn)批號(hào)S20160054）18 mg等藥物治療;⑥信息平臺(tái)建設(shè)：對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、120醫(yī)師、急診科、心內(nèi)科醫(yī)師醫(yī)定期進(jìn)行心電圖知識(shí)、心肌梗死診斷培訓(xùn);對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及院前120急救，急診科和院內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員建立微信群，由院內(nèi)心內(nèi)科醫(yī)師輪流回答群里問(wèn)題，接診胸痛患者后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及院前120急救，急診科醫(yī)師立即將心電圖檢查報(bào)告單上傳至微信群，由院內(nèi)心內(nèi)科專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行診斷及指導(dǎo)用藥，另院內(nèi)立即啟動(dòng)溶栓流程，做到患者未到，醫(yī)務(wù)人員已做好準(zhǔn)備;⑦評(píng)估及后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師及院前120急救，急診科醫(yī)師、科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)溶栓相關(guān)知識(shí)以及禁忌證，并將禁忌證事項(xiàng)張貼于急診科、120救護(hù)車(chē)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、科室內(nèi)，對(duì)存在禁忌證的患者立即啟動(dòng)PCI流程，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的溶栓治療后血管再通率、心肌酶指標(biāo)情況，包括肌酸激酶（CK）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值以及達(dá)峰時(shí)間。溶栓再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回落≥50%;②胸痛癥狀2 h內(nèi)明顯緩解;③患者2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。符合①+②、①+③或①+②+③組合，即可判定為血管再通。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血管再通率的比較

觀察組的2 h胸痛緩解、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組心肌酶指標(biāo)情況的比較

觀察組的CK峰值、CK-MB峰值均低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)和醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家認(rèn)為，PCI技術(shù)是治療AMI患者的有效手段之一[9-10]。根據(jù)我國(guó)目前的國(guó)情，城市和農(nóng)村的醫(yī)療資源分布不均，溶栓在城鄉(xiāng)地區(qū)仍具有重要意義。黃凱等[11-12]提出，在無(wú)法及時(shí)進(jìn)行PCI的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，而院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，條件允許的情況下可在院前進(jìn)行溶栓治療。

AMI患者的臨床最佳救治時(shí)間較短，合理掌控時(shí)間對(duì)于臨床治療效果具有重要的意義。有研究指出，AMI患者的心肌再灌注治療必須盡快實(shí)現(xiàn)，若癥狀出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)12 h，再灌注治療獲益將明顯減少[13]。因而，盡早疏通阻塞的血管對(duì)挽救患者的生命和預(yù)后康復(fù)以及安全具有重要的意義。本研究結(jié)果提示，應(yīng)用院前院內(nèi)一體化溶栓模式實(shí)施溶栓，對(duì)照組的2 h胸痛緩解率、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均低于觀察組（P<0.05），與隆家兵等[14-15]的研究結(jié)果一致，一定程度上說(shuō)明一體化救治模式能夠縮短患者的救治時(shí)間，讓患者能夠通過(guò)溶栓治療實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。Fracassi等[16]指出，在STEMI患者中直接PCI成功的關(guān)鍵是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能的完整性。冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙和阻塞與不良預(yù)后存在密切關(guān)系。李靜[17]認(rèn)為，急性腦梗死病人的急救關(guān)鍵在于如何利用好“黃金時(shí)間窗”，在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)施救可以更好地提升治療總有效率。本研究中，觀察組的CK峰值、CK-MB峰值均低于對(duì)照組，達(dá)峰時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），與李澤克[18-20]研究結(jié)果類(lèi)似，提示該一體化溶栓模式緩解患者胸痛癥狀較為明顯，患者的預(yù)后得以明顯改善。院前與院內(nèi)救治小組的相互交流與溝通，也避免了患者入院后部分項(xiàng)目的重復(fù)檢查，提高了“黃金時(shí)間窗”的利用效率。另對(duì)于不適合溶栓的患者盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行PCI術(shù)，也大大縮短了該部分患者的再灌注時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于STEMI的救治，早期、快速和完全的疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改變患者預(yù)后的關(guān)鍵，應(yīng)盡快給予再灌注治療，盡量縮短總?cè)毖獣r(shí)間，盡早恢復(fù)有效的心肌再灌注。針對(duì)貧困地區(qū)，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，院前院內(nèi)一體化溶栓模式可以盡早恢復(fù)患者的缺血心肌灌注，最大限度的挽救心肌功能，提高溶栓治療成功率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-16? 本文編輯：焦曌元）