陳秀峰，王李佳，劉清林，張勇輝，盧娜

(江西省新余市中醫(yī)院耳鼻咽喉科，新余 338000)

變應(yīng)原特異性免疫治療 （Allergen-specific immunotherapy，ASIT）是目前針對過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）唯一可能通過免疫調(diào)節(jié)作用而改變疾病自然進(jìn)程的“對因療法”[1，2]，已被國內(nèi)外AR指南列為一線治療方法，而對患者的規(guī)范化管理是實(shí)現(xiàn)ASIT安全有效的前提，且有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，對于風(fēng)險(xiǎn)相對舌下免疫治療更高，需要醫(yī)務(wù)人員參與到患者每一次治療中的皮下特異性免疫治療 （subcutaneous immunotherapy，SCIT）而言，管理顯得更為重要，但ASIT的規(guī)范化管理被認(rèn)為是一個系統(tǒng)性工程[3]，提醒患者按時就診注射疫苗是其資料管理內(nèi)容中的一項(xiàng)[4]，為此，我科僅針對利用Excel文檔對接受SCIT患者的注射日期的快速推算及隨訪資料的系統(tǒng)管理方面進(jìn)行了研究，旨在評估其在構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系中的作用，并總結(jié)制訂優(yōu)化的管理方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 根據(jù)我科目前每周固定1d為SCIT治療日的現(xiàn)狀，選取2017年1月至2017年12月根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷與治療指南2015年，天津》[5]及《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識2015》[6]在我科實(shí)施SCIT的52個治療日，每周接受治療人數(shù) （每周接受治療人數(shù)=每周接受注射的人數(shù)+每周不需注射的人數(shù)），最少23例，最多48例；總共注射人次490次，其中，每周注射人數(shù)最少3人，最多 17 人，均值（9.42±3.23）人，中位數(shù) 9.5 人。

心理測評對象包括患者和/或其家長，均在接受SCIT前針對AR及SCIT接受了約1h的相關(guān)科普知識學(xué)習(xí)，年齡≥18歲者由患者及患者家長共同完成，年齡＜18歲者由患者家長完成，共50例，其中，男22例，女28例，年齡：19歲-52歲，平均年齡（35.92±6.34）歲，中位數(shù) 35.5 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 Excel文檔的制作及使用方法 新建Excel文檔，文檔字體采用默認(rèn)黑色字體，設(shè)立患者基本資料欄及注射信息欄，基本資料欄下對應(yīng)每項(xiàng)內(nèi)容輸入患者的基本資料，注射信息欄標(biāo)注注射的次數(shù)及相應(yīng)次數(shù)的注射劑量、周數(shù)；自第二次注射起，利用 Excel文檔的應(yīng)用函數(shù) “=DATE(YEAR(n)，MONTH(n)，DAY(n)+m)，其中，n 為對應(yīng)單元格的位置，m為注射間隔天數(shù)”，根據(jù)常規(guī)療法或快速療法的注射周期設(shè)置具體方程，從而計(jì)算出對應(yīng)注射次數(shù)的擬注射實(shí)施日期，每個函數(shù)方程中的n都為前一次注射日期單元格位置。例如：某患者的第二次注射應(yīng)當(dāng)是基于第一次注射日期間隔7d實(shí)施，因此，在第二次注射對應(yīng)的日期單元格內(nèi)輸入“=DATE(YEAR(H3)，MONTH(H3)，DAY(H3)+7)”，而第三次注射是基于第二次注射日期間隔7d實(shí)施，因此，在第三次注射對應(yīng)的日期單元格內(nèi)輸入“=DATE(YEAR(I3)，MONTH(I3)，DAY(I3)+7)”，依次類推完成第一名患者的整個治療周期的方程式編寫，從而實(shí)現(xiàn)輸入首次注射日期后即可得出之后每次擬注射的具體日期；接著，鼠標(biāo)左鍵逐一點(diǎn)擊設(shè)置了函數(shù)方程式的每一個單元格，均可在被點(diǎn)擊的單元格右下角顯示一黑色小方塊，光標(biāo)置于小方塊上后由空心十字變?yōu)閷?shí)心十字，點(diǎn)擊鼠標(biāo)左鍵并下拉，使該列被覆蓋的單元格均被設(shè)置相應(yīng)的函數(shù)方程；之后，根據(jù)治療方案，將Excel表格中擬繳費(fèi)期所對應(yīng)的列設(shè)置為藍(lán)色；將病歷編號與患者回訪資料文件夾建立鏈接；最后，鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊輸入首位患者“聯(lián)系電話”單元格右側(cè)的單元格，并點(diǎn)擊菜單欄中的“窗口”，在下拉菜單中點(diǎn)擊“凍結(jié)窗格”，從而實(shí)現(xiàn)患者姓名欄、聯(lián)系電話欄及每列標(biāo)注信息欄的固定。

使用方法：Excel文檔注射日期欄內(nèi)默認(rèn)的黑色字體為擬注射日期；核查為本周擬治療的患者將電話號碼字體顏色設(shè)置為黃色，完成注射后改回黑色字體；患者繳費(fèi)、接受注射后在對應(yīng)的單元格內(nèi)刪除函數(shù)方程并輸入實(shí)際的執(zhí)行日期，注射留觀結(jié)束后，若無不良反應(yīng)則將單元格內(nèi)字體顏色設(shè)置為灰色，若患者上次注射離院后出現(xiàn)不良反應(yīng)或禁忌癥而導(dǎo)致此次注射延期，且此次注射未出現(xiàn)不良反應(yīng)者單元格內(nèi)字體顏色設(shè)置為綠色；此次注射出現(xiàn)局部不良反應(yīng)者單元格內(nèi)字體設(shè)置為橙色；此次注射出現(xiàn)全身不良反應(yīng)者單元格內(nèi)字體設(shè)置為紅色；凡是出現(xiàn)特殊情況者，均用鼠標(biāo)右鍵點(diǎn)擊單元格，在下拉菜單中點(diǎn)擊“標(biāo)注”，并在標(biāo)注內(nèi)注明所出現(xiàn)的具體情況及處理措施。

1.2.2 心理測評量表的制作 根據(jù)研究團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)針對 “在接受免疫治療過程中遇到注射日期或繳費(fèi)日期通知錯誤時，患者及患者家長的心理影響因素”設(shè)置測評條目，在采用半開放問卷形式咨詢50位受試者意見及1位主任醫(yī)師、3位副主任醫(yī)師、1位?？聘敝魅巫o(hù)師、3位?？浦鞴茏o(hù)師后，對所有條目進(jìn)行增減、言語表達(dá)進(jìn)行修改，最終確定5項(xiàng)條目進(jìn)行相關(guān)評估。此外，增加1條用于評估患者和/或患者家長對“自己記住治療日及繳費(fèi)日”的心理狀態(tài)評估。以上6條均利用模擬視覺評分將每一條目評分設(shè)置為0-100分（表2）。

1.2.3 研究實(shí)施方案 采用自身對照法，由從事相關(guān)工作1年11個月的?？谱o(hù)士將所選對象分別采用Excel文檔管理方法與傳統(tǒng)管理方法對每周擬接受治療的患者名單及擬繳費(fèi)名單進(jìn)行管理，分為研究組與對照組，研究組：采用Excel文檔核查每周擬接受治療患者的名單及擬繳費(fèi)的名單；對照組：采用傳統(tǒng)方法，翻閱注射單日期，根據(jù)治療方案的間隔周期、治療次數(shù)，結(jié)合日歷，推算每周擬接受治療患者的名單及擬繳費(fèi)的名單；評估工作耗時、差錯率及工作量與耗時間的關(guān)系。

問卷由參與問卷制作的非患者經(jīng)管醫(yī)務(wù)人員發(fā)放給受試者進(jìn)行面對面的匿名作答，在首次作答后間隔1周以上時間再次作答，評估兩次問卷分值的結(jié)果及差異性；作答過程中對存在的疑問由問卷發(fā)放人員解答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（）表示；獨(dú)立樣本用t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，工作耗時與治療人數(shù)、注射人數(shù)進(jìn)行線性回歸分析，信度分析采用Cronbach’s a系數(shù)。

2 結(jié)果

共52個治療日，完成率100%；問卷發(fā)放50份，完成率100%。每周的治療人數(shù)及注射人次、研究組與對照組的每個工作日耗時均呈正態(tài)分布，P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組與對照組比較，平均耗時顯著減少，失誤率顯著降低（見表1）。

表1 研究組與對照組的耗時及失誤率

對照組的每日工作耗時與每周接受治療人數(shù)及注射人數(shù)均呈正向線性相關(guān)，P＜0.01。對相應(yīng)方程的回歸系數(shù)b及常數(shù)項(xiàng)a進(jìn)行比較，Excel管理方法較傳統(tǒng)管理方法的b值及a值均更小。

注射日期或繳費(fèi)日期通知錯誤對患者和/或患者家長心理造成不利影響：本研究中5個選項(xiàng)及總量表的分值與Cronbach’s a系數(shù)見表2。各項(xiàng)的首次問卷結(jié)果與第二次問卷結(jié)果均無顯著差異；Cronbach’s a系數(shù)采用第二次問卷結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，均在0.7以上，提示量表具有較好的內(nèi)部一致性，即能夠穩(wěn)定地測量到管理失誤對患者和/或患者家長心理造成不利影響的表現(xiàn)；增加的“由患者自己記住治療日及繳費(fèi)日”項(xiàng)提示：患者為之可能造成的失誤感到很擔(dān)心。

3 討論

藥物治療與管理教育是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的兩大“杠桿”，兩者的平衡支撐著患者穩(wěn)定的療效、良好的預(yù)后及醫(yī)患關(guān)系的和諧，有效的ASIT有賴于對患者的規(guī)范化管理，但ASIT的規(guī)范化管理被認(rèn)為是一個系統(tǒng)性工程，是擺在醫(yī)務(wù)人員面前的一個暫新課題[3]。為此，我們針對每周擬接受治療的患者名單及擬繳費(fèi)名單分別采用Excel文檔實(shí)施管理與傳統(tǒng)方法實(shí)施管理，并進(jìn)行對比性研究，國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。

表2 問卷調(diào)查分值及Cronbach’s a系數(shù)

SCIT是指通過皮下注射過敏原疫苗的方式進(jìn)行免疫治療，其在臨床中應(yīng)用時間長、范圍廣，療效已得到充分的證實(shí)，是ASIT的經(jīng)典方式，治療分為劑量累加和劑量維持兩個階段，治療時間一般在3-5年；在治療過程中對患者治療及繳費(fèi)日的通知管理是ASIT規(guī)范化管理這個系統(tǒng)性工程中的一部分，國內(nèi)目前主要采用傳統(tǒng)的制作紙質(zhì)版注射記錄表編號存檔，通過逐條查閱、推算治療日期后進(jìn)行患者治療前的通知，同時，給予患者免疫治療隨診卡，記錄下次注射時間以提醒患者按期治療[6]；而在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)：這種傳統(tǒng)的管理方法存在工作量大，容易造成遺漏、計(jì)算錯誤等不足，且由于SCIT療程長、由劑量累加階段進(jìn)入維持階段時注射時間間隔不規(guī)律、進(jìn)入維持階段后注射間隔時間較長、患者的提前或延期治療等因素，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員需要耗費(fèi)大量時間進(jìn)行相關(guān)管理工作，本研究顯示：即便如此，依舊存在差錯事件，而由患者和/或患者家長自行記住治療日期顯得更為困難，此外，每周擬接受治療的患者名單及擬繳費(fèi)名單的通知錯誤，將給患者帶來不便，甚至直接影響到醫(yī)患關(guān)系。因此，由醫(yī)務(wù)人員在患者接受治療或繳費(fèi)的一周內(nèi)預(yù)先進(jìn)行準(zhǔn)確的電話通知，避免差錯事件的發(fā)生，顯得尤為重要。