戴志光，周芬芬，胡千華，付凱

(上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院麻醉科，吉安 343000)

無痛人工流產(chǎn)術(shù)作為非意愿早孕后的補救措施，在臨床廣泛應(yīng)用。但是，麻醉本身有一定風(fēng)險，有些還會造成不良后果，國內(nèi)外有研究報道在使用丙泊酚完成麻醉的人工流產(chǎn)術(shù)患者出現(xiàn)了性幻覺現(xiàn)象[1-3]，發(fā)生率可高達(dá) 10.6%[4，5]，給患者留下心理疾病，甚至個別患者認(rèn)為受到了性侵犯[3]。本研究采用咪達(dá)唑侖提前注射，丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚維持麻醉深度實施無痛人流術(shù)[6，7]，觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉在人流術(shù)中性幻覺的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年12月至2018年9月接受無痛人流術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕婦400例，隨機(jī)分成4組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn)按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，無明顯的心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病，無癲癇病史，無麻醉藥過敏史以及近期上呼吸道感染癥狀，體重指數(shù)（BMI）＜30kg/m2，年齡 18-35 歲，停經(jīng) 40-60d，經(jīng) B超及HCG檢測為宮內(nèi)妊娠者。4組患者年齡、體重、孕次、孕周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 試劑 咪達(dá)唑侖注射液：浙江恩華制藥有限公司；丙泊酚注射液（得普利麻1%）：阿斯利康制藥有限公司；舒芬太尼注射液：湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司。

1.3 方法 所有患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h，且無術(shù)前用藥。 入室監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SPO2）。開通靜脈通道，輸注生理鹽水5ml/kg，鼻導(dǎo)管給氧3L/min，截石體位，消毒鋪巾。麻醉誘導(dǎo)，所有患者術(shù)前給予相應(yīng)劑量的咪達(dá)唑侖：A組 0.000mg/kg生理鹽水 5ml，B組 0.010mg/kg，C 組 0.015mg/kg，D 組 0.020mg/kg。 5min后，所有患者靜注舒芬太尼0.1μg/kg，緩慢推注丙泊酚直至患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失，肌肉松弛，開始擴(kuò)宮手術(shù)。術(shù)中間斷推注丙泊酚維持麻醉深度，術(shù)畢停止給藥，記錄丙泊酚用量。術(shù)中根據(jù)患者情況決定是否需要氣道支持以及循環(huán)藥物支持。麻醉蘇醒后觀察A、B、C、D組患者神志（神志評分：完全清醒、睜眼交流4分，淺睡、有時睜眼3分，呼喚時睜眼2分，對夾耳有反應(yīng)1分，無反應(yīng)0分）。當(dāng)意識清醒程度達(dá)到2-4分時，記錄麻醉蘇醒時間 （從手術(shù)結(jié)束到患者神志清醒程度到2分時），觀察或者詢問患者有無性幻覺，完全清醒后向患者提問國際通用的5個標(biāo)準(zhǔn)問題：⑴您入睡前記得的最后一件事情是什么？⑵您醒后記得的最后一件事情是什么？⑶您在入睡和醒來前記得什么嗎？⑷您在手術(shù)中做夢了嗎？什么夢？⑸關(guān)于您的手術(shù)最糟糕的事情是什么？對于有術(shù)后回憶患者額外補充5個問題：⑴您注意到了什么？⑵您想到了什么？⑶您認(rèn)為在做夢嗎？持續(xù)了多久？⑷您試圖告訴別人嗎？⑸有什么后果嗎？您晚上睡得好嗎？

表1 4組患者基線資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料以（）描述，組間比較采用因素方差分析，技術(shù)資料采用χ2，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 4組患者在丙泊酚總量和蘇醒時間上比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

表2 4組丙泊酚用量和蘇醒時間比較

在以丙泊酚麻醉為主的無痛人流術(shù)中，使用小劑量咪達(dá)唑侖輔助麻醉，能夠明顯減少丙泊酚的用量，同時縮短蘇醒時間。

2.2 A組中發(fā)生8例性幻覺，占觀察人數(shù)的8%，4例患者表現(xiàn)為嫵媚表情，向在場醫(yī)務(wù)人員說情話，2例患者向異性麻醉醫(yī)師索要擁抱，2例患者請求異性麻醉醫(yī)師不要離開。B組發(fā)生4例性幻覺，占觀察人數(shù)的4%，2例表現(xiàn)多情行為，1例說性有關(guān)的夢話，1例擁抱在場醫(yī)務(wù)人員。C組發(fā)生2例性幻覺，占觀察人數(shù)的2%，1例患者說性有關(guān)的夢話，1例患者向場人員呼喊其愛人名字。D組發(fā)生2例性幻覺，占觀察人數(shù)的2%，表現(xiàn)為多情。所有性幻覺行為表現(xiàn)持續(xù)0.5-5min后自行消失，對16例出現(xiàn)性幻覺患者術(shù)后隨訪，其中有3例認(rèn)為在做夢，2例認(rèn)為醫(yī)師在治療過程中存在不檢點行為，其他11例無明顯記憶。

3 討論

幻覺是感覺器官在缺乏外界客觀刺激的情況下，表現(xiàn)的虛幻感覺。一些人在麻醉狀態(tài)下自認(rèn)為體驗到的與性相關(guān)的感覺實際上并不存在，所以叫“性幻覺”。無痛人流術(shù)淺麻醉期間發(fā)生的高性幻覺率可能與手術(shù)器械接觸和刺激敏感部位、刺激強度以及妊娠孕婦內(nèi)分泌激素差異有關(guān)[8，9]，有待研究。無痛人流術(shù)中的性幻覺臨床表現(xiàn)多樣性，均與性或多情有關(guān)，例如求愛、擁抱、親吻、撫摸、呼喚愛人等。有部分患者并無外在的表現(xiàn)，只有自身的夢幻體驗，可以通過蘇醒后詢問患者得知。

有研究指出單獨使用丙泊酚麻醉是無痛人流術(shù)出現(xiàn)性幻覺的誘發(fā)因素[3-5]，有較高的性幻覺發(fā)生率，有報道其發(fā)生率高達(dá)10.6%[4，5]。舒芬太尼作為強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強、呼吸抑制輕，正好彌補丙泊酚鎮(zhèn)痛不足，加強麻醉效果。

咪達(dá)唑侖屬于苯二氮卓類藥，具有水溶性好及消除半衰期短的特點，為強鎮(zhèn)靜劑，臨床上可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、嗜睡、肌松、抗驚厥和順行性遺忘等作用，對血流動力學(xué)影響輕微。本研究采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚及舒芬太尼用于人流術(shù)，減少了丙泊酚的用量，縮短了麻醉蘇醒時間[6，7]，同時性幻覺發(fā)生率有一定下降。性幻覺發(fā)生率下降可能是咪達(dá)唑侖作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)的順行性遺忘作用，同時咪達(dá)唑侖作為強效鎮(zhèn)靜劑，加深了術(shù)中麻醉深度，使性幻覺不易發(fā)生。

性幻覺問題對病人和醫(yī)師均有害處，應(yīng)認(rèn)真對待[1，8]。醫(yī)務(wù)人員可從以下措施預(yù)防性幻覺的發(fā)生率及其危害：避免淺麻醉下進(jìn)行手術(shù)操作；術(shù)前談話告知患者麻醉、手術(shù)期間可能出現(xiàn)各種逼真的夢境，特別強調(diào)還有可能出現(xiàn)性幻覺；向患者說明醫(yī)師在為其麻醉后檢查和治療時都會有第三者在場陪護(hù)，以消除患者顧慮。對待所有性幻覺內(nèi)容的投訴均應(yīng)慎重而嚴(yán)肅處理，因為病人描述的幻境常極為逼真，須對患者做耐心詳細(xì)解釋，有必要時出示整個操作過程一直有陪護(hù)人員在場證據(jù)，以幫助患者走出心理陰影，防止?fàn)幾h升級。