王望國(guó)

(江西省上饒市第二人民醫(yī)院，上饒 334000)

瘧疾是由人類(lèi)瘧原蟲(chóng)感染引起的寄生蟲(chóng)病，近年來(lái)我國(guó)加強(qiáng)了對(duì)外經(jīng)貿(mào)和交流，因而導(dǎo)致熱帶、亞熱帶的瘧疾疫區(qū)國(guó)家的人口進(jìn)入我國(guó)，因其在疫區(qū)感染后攜帶瘧原蟲(chóng)入境，導(dǎo)致我國(guó)的瘧疾發(fā)病率不斷增加[1]。乍得位于非洲中部，常年瘧疾流行。作者參加中國(guó)第十三批援乍得醫(yī)療隊(duì)，對(duì)中乍友誼醫(yī)院瘧疾確診者進(jìn)行臨床特征分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集在中乍友誼醫(yī)院就診的乍得本國(guó)居民及華人瘧疾感染者共101例，其中男性59例，女性42例；黑種人50例，華人51例，年齡15-63歲，明確既往病史及家族史，排除血液系統(tǒng)疾??；就診前1個(gè)月內(nèi)無(wú)瘧疾病史，無(wú)預(yù)防性服用抗瘧藥物史。43例口服硫酸奎寧片（印度Laborate藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）每次600mg，3次/d，連續(xù)服用14d；65例肌肉注射或靜脈推注青蒿琥酯 （桂林南藥股份公司生產(chǎn)），首劑2.4mg/kg，將其溶于1ml5%碳酸氫鈉溶液中，而經(jīng)10ml5%葡萄糖注射液稀釋?zhuān)?2h后以1.2mg/kg的劑量靜脈推注，連續(xù)注射7d。治療期間，可依據(jù)患者耐受情況與病情緩解情況，酌情調(diào)整用藥劑量。

1.2 儀器和試劑 邁瑞Mindray公司的五分類(lèi)細(xì)胞分析儀；Dympus BX50型顯微鏡；廣州萬(wàn)孚公司的惡性瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)試劑；染色液為RR8姬姆薩染液。

1.3 瘧原蟲(chóng)檢測(cè) 用EDTA真空管在抗瘧治療前收集研究對(duì)象靜脈血2ml，并充分混勻，用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，并記錄RBC、HGb指標(biāo)。顯微鏡鏡檢：用抗凝血制作薄血膜涂片，吉姆薩染色后沖洗、晾干，置顯微鏡下查找瘧原蟲(chóng)，于油鏡下放大100倍采集圖片，操作步驟及方法符合全國(guó)臨床操作規(guī)程[2]。鏡檢粗略記錄瘧原蟲(chóng)密度：平均每個(gè)視野少于5個(gè)瘧原蟲(chóng)，記錄“+”；平均每個(gè)視野6-10個(gè)瘧原蟲(chóng)，記錄“++”；平均每個(gè)視野11-100個(gè)瘧原蟲(chóng)，記錄“+++”；平均每個(gè)視野大于100個(gè)瘧原蟲(chóng)，記錄“++++”。另用瘧原蟲(chóng)抗原快速檢測(cè)試劑檢測(cè)是否惡性瘧原蟲(chóng)感染。留取患者病史、臨床表現(xiàn)、血細(xì)胞五分類(lèi)、治療情況等資料，進(jìn)行回顧性研究，分析不同群體臨床特征及瘧疾貧血因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行分析處理，使用χ2檢驗(yàn)治療配對(duì)資料中的 RBC、HGb、WBC、MCV、PLT 等指標(biāo)， 若 P＜0.05則可視差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血細(xì)胞分析及鏡檢結(jié)果分析 根據(jù)表1可知，治療前血紅蛋白值與瘧原蟲(chóng)密度呈一定的線(xiàn)性關(guān)系；血細(xì)胞五分類(lèi)統(tǒng)計(jì)所有感染者未見(jiàn)明顯血小板（PLT）降低，兩組白細(xì)胞（WBC）紅細(xì)胞（RBC）值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=0.087）； 而在血紅蛋白（HGB）和平均紅細(xì)胞壓積（MCV）上相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，t=4.253、2.795），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床特征比較 101例瘧疾感染者中，臨床表現(xiàn)各不相同，但基本以發(fā)熱、貧血、咳嗽、咽喉痛、關(guān)節(jié)痛、腹瀉、嘔吐為主要癥狀。當(dāng)?shù)鼐用裱t蛋白HGB＜120g的比例達(dá)到66.6%，中重度貧血比例為18%，而旅乍華人感染者這兩項(xiàng)比例分別為29.4%和0。兩組中有咳嗽、咽喉痛表現(xiàn)的占總病例數(shù)的57.4%，各組占比對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=0.082）；頭痛、關(guān)節(jié)痛表現(xiàn)占總病例數(shù)48.5%，；當(dāng)?shù)鼐用窀腥菊叩谋嚷拭黠@高于華人感染者，分別為 74%、23.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，χ2=25.748）；腹瀉、嘔吐等胃腸道表現(xiàn)占總病例數(shù)21.78%，兩組占比對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，χ2=0.831）。 詳見(jiàn)表 2。

表1 瘧原蟲(chóng)密度與治療前HGB

表2 當(dāng)?shù)鼐用窠M及華人組臨床資料對(duì)比

2.3 臨床治療及療效比較 此101例感染者均接受抗瘧治療，其中本地居民感染者有43例接受的是硫酸奎寧片口服；其余7例及全部華人感染者共58例全部接受的是注射用青蒿琥酯肌肉注射或靜脈推注。當(dāng)?shù)鼐用窀腥菊咧杏?例因發(fā)熱、頭痛、腰痛、血紅蛋白尿就診，2d內(nèi)因顱內(nèi)壓增高及腎功能衰竭死亡。華人組中接受青蒿琥酯治療后2周內(nèi)再次出現(xiàn)發(fā)熱就診，瘧疾鏡檢陽(yáng)性者有4例，再次給予青蒿琥酯治療3例痊愈，1例換用蒿甲醚肌注3d熱不退，加用奎寧后熱退。經(jīng)積極治療，治愈和癥狀改善者達(dá)96例；54例發(fā)熱患者中48例7d內(nèi)退熱，注射用青蒿琥酯治療的病例中5d退熱比例較奎寧高，常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生比例青蒿琥酯組較奎寧組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表3 當(dāng)?shù)鼐用窠M及華人組血常規(guī)參數(shù)比較

表4 奎寧及青蒿琥酯療效及不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

臨床中許多瘧疾患者表現(xiàn)出的癥狀并不典型，本文中101例瘧疾感染者中咳嗽、咽喉痛等癥狀占比較高，分析原因可能與首都恩賈梅納地區(qū)干燥、沙塵嚴(yán)重刺激上呼吸粘膜、瘧疾感染后免疫機(jī)能下降、合并其它上呼吸道感染等有關(guān)[2]。當(dāng)?shù)鼐用窠M在頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀上比例明顯比華人組高，可能與紅細(xì)胞裂解及自身免疫有關(guān)，此外瘧疾感染后腸道應(yīng)激或合并傷寒可能是腹瀉的主要原因。

注射用青蒿琥酯為我國(guó)研制并生產(chǎn)的藥物，由于其能快速控制瘧疾發(fā)作，對(duì)紅內(nèi)期的瘧原蟲(chóng)無(wú)性體（環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體）有殺滅作用，能快速降低外周血中瘧原蟲(chóng)密度，因而已在非洲瘧疾流行地區(qū)得到廣泛使用[3]。青蒿琥酯治療組中患者癥狀改善更快，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但有少數(shù)病例短期內(nèi)再發(fā)表現(xiàn)；奎寧組患者胃腸道不良反應(yīng)明顯更高，可能與胃腸給藥有關(guān)系[4]。臨床觀察中常有接受青蒿琥酯治療的患者出現(xiàn)遲發(fā)性溶血現(xiàn)象，也有研究觀察到接受治療的患者出現(xiàn)血紅蛋白降低，但初始降低率略低，并認(rèn)為這—結(jié)果是臨床的暫時(shí)抑制[5，6]。雖有研究提出瘧疾患者中非寄生紅細(xì)胞也出現(xiàn)過(guò)早清除現(xiàn)象，但紅細(xì)胞免疫繼發(fā)性降低是否加速了該清除過(guò)程尚待進(jìn)一步研究。有研究表明，瘧疾區(qū)居民貧血可能是長(zhǎng)期反復(fù)感染瘧疾，機(jī)體對(duì)瘧原蟲(chóng)而做出的一種適應(yīng)性改變，也是免疫遺傳后的結(jié)果[7]。華人組感染者因在瘧疾區(qū)生活時(shí)間不長(zhǎng) （80%受染者居住時(shí)間≤2年），所以未出現(xiàn)普通或嚴(yán)重貧血現(xiàn)象。有研究指出，貧血可降低瘧原蟲(chóng)的侵襲能力，血紅蛋白每降低1g/dL，瘧原蟲(chóng)的生長(zhǎng)率可下降10.7%[8]。同為瘧疾感染，非洲乍得本地居民在血紅蛋白（HGB）和平均紅細(xì)胞壓積（MCV）上的降低明顯異于華人群體，是否是長(zhǎng)期暴露在瘧原蟲(chóng)的感染壓力下的一種遺傳特征，則需要更大樣本的觀測(cè)。

本文研究提示瘧原蟲(chóng)密度與治療前瘧疾患者的貧血有相關(guān)性，建議臨床在對(duì)高瘧原蟲(chóng)密度感染者及治療前有貧血表現(xiàn)的患者，應(yīng)積極觀察其紅細(xì)胞及血紅蛋白的變化；瘧疾可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道和呼吸道表現(xiàn)，在臨床接診來(lái)自瘧疾疫區(qū)的患者過(guò)程中應(yīng)引起足夠重視；對(duì)于非洲本地居民及華人群體反復(fù)多次感染瘧疾的患者，應(yīng)注意嚴(yán)重貧血的出現(xiàn)；青蒿琥酯緩解癥狀快、不良反應(yīng)發(fā)生率少，比奎寧有優(yōu)勢(shì)，臨床中應(yīng)推薦選用。