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失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液和(或)糞便中，受尿液和(或)糞便侵蝕導(dǎo)致的一種刺激性皮膚炎性反應(yīng)，也稱失禁相關(guān)性皮炎[1]，病人主要臨床表現(xiàn)為表皮紅斑和水腫，嚴(yán)重滲出時(shí)可伴水泡、糜爛及皮膚二重感染。它是大小便失禁病人最常見并發(fā)癥[2]，在住院病人中的發(fā)病率為19%～50%，ICU病人中為36%～50%[3]，不僅增加病人壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加護(hù)理工作負(fù)擔(dān)[4]。根據(jù)IAD干預(yù)工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool，IAD-IT)，IAD大致分為3期：輕度為病人皮膚完整、干燥，局部皮膚顏色呈紅色或粉色，觸診皮溫升高，疼痛明顯；中度為病人局部皮膚通紅，有散在出血點(diǎn)、水皰、脫皮現(xiàn)象，疼痛明顯；重度為病人局部皮膚通紅，脫皮伴滲液或出血[5]。目前危重病人IAD標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程為：使用中性清洗劑清潔皮膚，涂抹潤(rùn)膚劑滋潤(rùn)皮膚，保護(hù)皮膚和隔離[2,6]。但昏迷、失禁、腹瀉、低蛋白血癥、水腫等危重病人生理、病理改變較為特殊，機(jī)體對(duì)已發(fā)生的中度、重度IAD修復(fù)能力有限。為提高危重病人中度、重度IAD治療、護(hù)理效果，我院重癥醫(yī)學(xué)科自2015年10月—2018年5月采用氦氖激光聯(lián)合造口粉、3M保護(hù)膜對(duì)存在中、重度IAD的危重病人實(shí)施治療，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年10月—2018年5月我院重癥醫(yī)學(xué)科因大小便失禁引起中度、重度IAD的120例病人作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)間≥48 h；②年齡≥18歲；③根據(jù)IAD-IT評(píng)定為中度和重度IAD病人；④自愿加入并簽署該研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骶尾部已出現(xiàn)壓瘡病人；②肛門有袋狀脫垂或肛周膿腫病人；③合并真菌感染的病人。剔除臨床試驗(yàn)過(guò)程中病人或家屬主動(dòng)提出退出試驗(yàn)者及干預(yù)開始<24 h即死亡或出院者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。試驗(yàn)組年齡21歲～83歲，對(duì)照組年齡19歲～81歲。兩組病人性別、年齡、失禁狀況、大便失禁頻次、急性生理和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)、血清血紅蛋白、血清清蛋白、IAD嚴(yán)重程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1及表2。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人大便失禁情況比較 例

1.2 干預(yù)方法

科室對(duì)護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行失禁性皮炎護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，護(hù)士護(hù)理操作考試合格，護(hù)理水平同質(zhì)化。

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)護(hù)理及造口粉、3M保護(hù)膜治療。具體措施包括：①病人統(tǒng)一使用一次性可吸收性尿墊；②護(hù)士2 h巡視1 次,發(fā)現(xiàn)大小便及時(shí)清理；③對(duì)小便失禁的病人予以留置尿管；稀水樣便病人予以引流裝置收集排泄物；糊狀便病人予以造口袋收集排泄物；④用溫水清洗病人皮膚，用一次性濕紙巾替代毛巾溫和擦拭皮膚，減少對(duì)皮膚的摩擦損傷；⑤防止病人臀部、會(huì)陰皮膚褶皺處尿液、糞便殘留；⑥發(fā)現(xiàn)病人臀部、會(huì)陰處皮膚潮濕時(shí)，及時(shí)用柔軟的紙巾拭干，并觀察局部皮膚情況；⑦均勻噴灑造口粉，使其薄薄地覆蓋在病人IAD處；在距離皮膚20 cm處噴灑3M 皮膚保護(hù)膜，皮膚褶皺處需用手分開，10 s～15 s待干后再次噴灑，重復(fù)2次。造口粉、3M保護(hù)膜治療需8 h重復(fù)1次。

1.2.2 試驗(yàn)組

采用常規(guī)護(hù)理及氦氖激光聯(lián)合造口粉、3M保護(hù)膜治療。具體方法為在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用氦氖激光照射：噴灑完造口粉、3M保護(hù)膜后，采用氦氖激光對(duì)IAD局部進(jìn)行照射，輸出光源距IAD處皮膚40 cm～50 cm，功率40 mW～60 mW，波長(zhǎng)632.8 nm，時(shí)間30 min。氦氖激光照射每日1次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組病人治療5 d后會(huì)陰部IAD治療效果及IAD愈合時(shí)間。治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈為皮膚完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)為皮膚潮紅明顯改善，無(wú)出血、水皰、滲液，糜爛基本愈合；無(wú)效為臨床癥狀未改善甚至有加重[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人會(huì)陰部IAD治療效果比較(見表3)

表3 兩組病人會(huì)陰部IAD治療效果比較 例

2.2 兩組病人IAD愈合時(shí)間比較(見表4)

表4 兩組病人IAD愈合時(shí)間比較 d

3 討論

3.1 治療效果分析

氦氖激光是一種通過(guò)激光生物刺激作用對(duì)人體組織產(chǎn)生生物效應(yīng)的物理治療手段[8]，它是治療皮膚病的常用方法，可穿透人體皮膚，刺激神經(jīng)末梢，擴(kuò)張局部組織血管，加快血流速度，減輕炎癥滲出，從而對(duì)病變部位起到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛等作用[9]。馬虎等[10]研究顯示：氦氖激光聯(lián)合藥物治療創(chuàng)傷后濕疹效果優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)藥物治療，可能是由于氦氖激光可以減少炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)皮膚修復(fù)[11]。中度以上IAD存在表皮破損，并伴有滲出、疼痛等癥狀，尤其是危重病人普遍存在水腫、皮膚組織缺氧，可通過(guò)氦氖激光得到有效治療；3M皮膚保護(hù)膜不含乙醇，使用時(shí)無(wú)刺激性，接觸破損皮膚時(shí)病人無(wú)疼痛感[12]，其作用于皮膚后可在表面形成一層不透或半透薄膜，起到隔離和保護(hù)皮膚免受尿、糞刺激的作用，有利于降低IAD發(fā)生率[13]；失禁病人肛周皮膚通常潮濕，造口粉具有較強(qiáng)吸濕性，可以使會(huì)陰部及肛周皮膚保持干燥[14]，其與皮膚保護(hù)膜聯(lián)合使用治療IAD效果較好[15]。本研究采用氦氖激光聯(lián)合造口粉、3M保護(hù)膜治療危重病人中度、重度IAD，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組IAD治療效果優(yōu)于對(duì)照組、IAD愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明氦氖激光、造口粉、3M保護(hù)膜三者聯(lián)合既能保護(hù)局部皮膚，又能加快皮炎愈合速度。

3.2 治療注意事項(xiàng)

危重病人因昏迷、使用抗菌藥物、胃腸功能紊亂等，常常發(fā)生腹瀉、大便失禁，為防止照射過(guò)程中大小便刺激局部皮膚，使用氦氖激光前應(yīng)先噴灑造口粉和3M保護(hù)膜；其次，使用氦氖激光時(shí)應(yīng)注意調(diào)整光斑照射區(qū)域，使其對(duì)準(zhǔn)IAD處皮膚，避免直接照射病人和工作人員眼睛；此外，部分病人使用氦氖激光照射后，會(huì)出現(xiàn)局部皮膚色素沉著，停止照射后可逐漸消退。