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中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示：到2014年12月為止，我國(guó)已有1.39億糖尿病病人，是全球糖尿病第一大國(guó)[1-2]。糖尿病發(fā)生后病人不僅會(huì)發(fā)生三大代謝產(chǎn)物(糖類、脂肪、蛋白質(zhì))紊亂，導(dǎo)致水、電解質(zhì)及骨質(zhì)代謝異常[3]，還會(huì)因長(zhǎng)期服用噻唑烷二酮類降糖藥等增加骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用[6]。目前，骨質(zhì)疏松健康教育對(duì)象主要為中老年社區(qū)人群[7-9]和絕經(jīng)婦女[10-11]，針對(duì)糖尿病病人的骨質(zhì)疏松性骨折健康教育內(nèi)容較少。本研究以自我效能理論為基礎(chǔ)，采用PRECEDE-PROCEED模式對(duì)2型糖尿病病人進(jìn)行骨質(zhì)疏松預(yù)防性健康教育和行為指導(dǎo)，通過(guò)增加針對(duì)糖尿病病人的骨質(zhì)疏松性骨折健康教育內(nèi)容，旨在改善糖尿病病人骨質(zhì)疏松預(yù)防知、信、行狀況，增加2型糖尿病病人骨質(zhì)疏松知識(shí)、骨質(zhì)疏松自我效能，降低病人糖化血紅蛋白水平，提高生存質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年 3 月—2017年10 月選取重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院門診符合條件的2型糖尿病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥30歲；②診斷為2型糖尿?。虎勰壳拔窗l(fā)生骨折；④能用漢語(yǔ)進(jìn)行正常交流；⑤自愿參加此次活動(dòng)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺并發(fā)癥；②糖尿病足、肝腎功能或/和視力嚴(yán)重受損。共納入116例研究對(duì)象，年齡39歲～82歲(69.0歲±7.5歲)，糖尿病患病年限(8.6±5.7)年。將病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各58例，兩組病人性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況、家族骨折史、維生素D和鈣劑補(bǔ)充情況、糖尿病患病年限等一般資料及骨質(zhì)疏松知識(shí)、骨質(zhì)疏松自我效能、身體活動(dòng)量、糖化血紅蛋白、生存質(zhì)量等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1及表2。

表1 兩組病人一般資料

表2 兩組病人主要變量基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

進(jìn)行常規(guī)健康教育，健康教育6 個(gè)月后，對(duì)病人集體進(jìn)行1次 60 min的骨質(zhì)疏松預(yù)防知識(shí)講解，同時(shí)為每例病人免費(fèi)提供1本 2 型糖尿病病人骨質(zhì)疏松預(yù)防小冊(cè)。

1.2.2 干預(yù)組

以《2010年中國(guó)2型糖尿病健康教育指南》[12]《世界衛(wèi)生組織關(guān)于身體活動(dòng)有益健康的全球建議》[13]及《亞洲骨質(zhì)疏松診斷、預(yù)防和治療指南》[14]為健康教育內(nèi)容主要來(lái)源,對(duì)病人進(jìn)行為期4周的健康知識(shí)講座每周1次，每次60 min；為病人設(shè)定短期目標(biāo)，要求病人遵循循序漸進(jìn)原則實(shí)施康復(fù)行為，幫助病人感受康復(fù)效果，從而增強(qiáng)病人健康行為依從性；鼓勵(lì)病人分組討論，加強(qiáng)病友間經(jīng)驗(yàn)分享及信息交流；在健康知識(shí)講解過(guò)程中注意舉例和示范，增加病人健康知識(shí)接受度；給予病人心理疏導(dǎo)和情感支持，提高病人自我效能。講座結(jié)束后進(jìn)行為期6個(gè)月，每2周1次的電話隨訪，解答病人生活中遇到的健康疑惑，不斷強(qiáng)化病人健康知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)工具

①骨質(zhì)疏松知識(shí)量表(Osteoporosis Knowledge Test，OKT)：由Kim、Horan和Gendler 于1991年編制[15]，2005年陳玉平等[16]翻譯、修訂形成量表中文版，用于測(cè)定骨質(zhì)疏松知識(shí)水平，尤其是膳食鈣和運(yùn)動(dòng)方面知識(shí)。量表包含骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)知識(shí)(11個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)(7個(gè)條目)和鈣知識(shí)(8個(gè)條目)3個(gè)子量表，共計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)條目1分，滿分26分。經(jīng)檢驗(yàn)，總量表和運(yùn)動(dòng)知識(shí)子量表、鈣知識(shí)子量表Cronbach′s α分別為0.87，0.84，0.83。②骨質(zhì)疏松自我效能量表(Osteoporosis Self-efficacy Scale，OSES)：由Kim等[15]1991年編制，2005年經(jīng)胡蓉芳等[17]翻譯、修訂形成量表中文版。量表共19個(gè)條目，分別用于測(cè)定預(yù)防骨質(zhì)疏松鍛煉自我效能(9個(gè)條目)和膳食鈣自我效能(10個(gè)條目)，每個(gè)條目選項(xiàng)均由 0～10組成，0代表完全沒(méi)有信心，10 代表完全有信心。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表Cronbach′s α為0.94，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.80。③長(zhǎng)版國(guó)際身體活動(dòng)量表(International Physical Activity Questionnaire-Long Form，IPAQ-LC)：由國(guó)際共識(shí)組織[18]于1998 年編制并翻譯成各國(guó)語(yǔ)言，漢語(yǔ)只是其中一個(gè)版本。此量表包含27個(gè)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)問(wèn)題的回答來(lái)計(jì)算過(guò)去1周的所有活動(dòng)量，并將活動(dòng)量分為輕度、中度和重度3個(gè)等級(jí)。以代謝當(dāng)量(MET)為單位，每小時(shí)的輕度、中度、重度活動(dòng)量分別對(duì)應(yīng)3.3 MET、4.0 MET、8.0 MET。中文版量表性效度由Macfariane等[19]于2010 年測(cè)定，其身體活動(dòng)總量及輕度、中度、重度活動(dòng)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.74～0.79。④糖尿病病人生存質(zhì)量調(diào)查表：由 Bradley等[20]于1999年編制，后由Kong等[21]于2011年翻譯、修訂成中文版，用于測(cè)定糖尿病病人各方面生存質(zhì)量。量表共19個(gè)條目，每個(gè)條目分A、B兩部分，A部分條目詢問(wèn)病人對(duì)某方面的意向，B部分條目詢問(wèn)病人對(duì)某方面的意向程度，各條目賦值方法不同，分值越大，表示生存質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表Cronbach′s α為0.941，各條目結(jié)構(gòu)效度為0.44～0.88。

1.4 評(píng)價(jià)方法

①問(wèn)卷調(diào)查：分別在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月、干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月采用骨質(zhì)疏松知識(shí)量表、骨質(zhì)疏松自我效能量表、長(zhǎng)版國(guó)際身體活動(dòng)量表、糖尿病病人生存質(zhì)量調(diào)查表對(duì)研究對(duì)象骨質(zhì)疏松知識(shí)、骨質(zhì)疏松自我效能、身體活動(dòng)量、生存質(zhì)量進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。所有問(wèn)卷均獲得原作者同意和授權(quán)。調(diào)查前告知調(diào)查對(duì)象此次活動(dòng)可無(wú)理由隨時(shí)退出，且不承擔(dān)任何懲罰和風(fēng)險(xiǎn)。②糖化血紅蛋白檢測(cè)：分別在干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測(cè)。所有研究對(duì)象均在同一醫(yī)院(重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院)進(jìn)行抽血檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)骨質(zhì)疏松知識(shí)比較(見(jiàn)表3)

2.2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)骨質(zhì)疏松自我效能比較(見(jiàn)表4)

2.3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)身體活動(dòng)量比較(見(jiàn)表5)

2.4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)生存質(zhì)量比較(見(jiàn)表6)

2.5 兩組病人主要變量變化趨勢(shì)(見(jiàn)表7)

2.6 兩組病人糖化血紅蛋白水平比較

干預(yù)組病人糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.809，P=0.010)。詳見(jiàn)圖1。

表3 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)骨質(zhì)疏松知識(shí)比較 分

表4 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)骨質(zhì)疏松自我效能比較 分

表5 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)身體活動(dòng)量比較 MET

表6 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)生存質(zhì)量比較 分

3 討論

隨著微血管病變、視力減退、跌倒傾向、代謝紊亂等健康問(wèn)題的出現(xiàn)，2型糖尿病病人骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病病人骨質(zhì)疏松預(yù)防和護(hù)理效果提升，一方面需要護(hù)理領(lǐng)域加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松篩查和骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重視[22]，另一方面也需要病人本身積極參與。日常鈣質(zhì)補(bǔ)充及運(yùn)動(dòng)對(duì)防治骨質(zhì)疏松具有確切療效，但實(shí)際生活中，受乳糖不耐受影響，我國(guó)人群每日通過(guò)膳食攝入的鈣量遠(yuǎn)不能達(dá)標(biāo)[23]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：85.7%的病人沒(méi)有補(bǔ)充鈣劑和維生素D的習(xí)慣，且由于部分糖尿病病人對(duì)運(yùn)動(dòng)技巧和強(qiáng)度認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，其骨質(zhì)疏松預(yù)防過(guò)程中的自我參與效果并不理想。

表7 兩組病人主要變量變化趨勢(shì)(n=116)

圖1兩組病人糖化血紅蛋白變化趨勢(shì)圖

PRECEDE-PROCEED模式作為一種最具代表性、應(yīng)用最廣泛的健康教育項(xiàng)目過(guò)程模式，最初由Green等于1980年提出并于2005年修正，該模式包括社會(huì)性評(píng)估、流行病學(xué)評(píng)估、行為環(huán)境評(píng)估、教育組織評(píng)估、管理政策評(píng)估、實(shí)施、經(jīng)過(guò)評(píng)價(jià)、影響評(píng)價(jià)和結(jié)果評(píng)價(jià)9個(gè)部分，其作為以邏輯關(guān)系開(kāi)展健康教育診斷、計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)模型中的經(jīng)典代表，在實(shí)踐中取得了公認(rèn)的良好效果[24-27]。本研究利用PRECEDE-PROCEED模式下的健康教育活動(dòng)和評(píng)價(jià)體系，以2型糖尿病病人骨質(zhì)疏松知識(shí)為傾向性因素，強(qiáng)化病人自我效能因素，提高了病人身體活動(dòng)量及生存質(zhì)量，降低了病人糖化血紅蛋白水平(均P<0.017)，表明PRECEDE-PROCEED模式下的健康教育活動(dòng)能有效改善糖尿病病人骨質(zhì)疏松預(yù)防知、信、行，對(duì)提高2型糖尿病病人預(yù)防骨質(zhì)疏松、促進(jìn)血糖穩(wěn)定有一定作用。

本研究主要通過(guò)設(shè)定短期目標(biāo)，遵循具體化、個(gè)體化、循序漸進(jìn)原則，幫助病人體驗(yàn)康復(fù)行為實(shí)施后的健康效果，有利于增強(qiáng)病人健康行為的實(shí)施信心，提高病人自我效能水平；采用分組討論的方法，每組≤5例，利于病人在討論過(guò)程中有效進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和分享；健康教育內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性，通過(guò)具體技巧的示范，如在課堂上演示預(yù)防骨質(zhì)疏松的對(duì)抗阻力操，鼓勵(lì)病人參與練習(xí)，避免了健康教育內(nèi)容因空洞、抽象不易被病人接受的缺點(diǎn)，提高了病人對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度，促進(jìn)其生活方式改進(jìn)；護(hù)士通過(guò)鼓勵(lì)病人說(shuō)出造成不良生活方式的原因及改善過(guò)程中遇到的阻礙，與病人共同分析原因，努力找出解決問(wèn)題的辦法，有利于保證病人康復(fù)行為的科學(xué)性。

4 小結(jié)

指導(dǎo)2型糖尿病病人建立預(yù)防骨質(zhì)疏松的健康生活方式是提高病人生活質(zhì)量的有效途徑。醫(yī)護(hù)人員作為健康知識(shí)的教育者和傳播者，應(yīng)積極將自我效能理論應(yīng)用到健康教育實(shí)踐中，提高2型糖尿病病人健康知識(shí)掌握程度和疾病預(yù)防保健技能，應(yīng)重視2型糖尿病病人骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性，積極進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)宣教，提高2型糖尿病病人生存質(zhì)量。