，， ，，小英

PBL教學(xué)法(problem based learning)作為一種以教師為引導(dǎo)者、以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為基礎(chǔ)展開(kāi)的教學(xué)方法[1]，已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理專(zhuān)業(yè)課程理論教學(xué)、臨床帶教、教學(xué)查房等教學(xué)實(shí)踐中，并取得一定效果。多項(xiàng)研究表明：PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)法更有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性和創(chuàng)造性[2-4]，更符合當(dāng)代培養(yǎng)創(chuàng)造型、實(shí)用型護(hù)理人才需求。但從教學(xué)方式來(lái)看，當(dāng)前大多PBL教學(xué)以教師精心準(zhǔn)備與病例相結(jié)合的問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)教材、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、期刊文獻(xiàn)等尋求信息并進(jìn)行討論，進(jìn)而得出相關(guān)問(wèn)題答案，最終由老師進(jìn)行總結(jié)為主[5]，忽視了真實(shí)臨床情景對(duì)培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題能力以及喚起護(hù)理專(zhuān)業(yè)角色的重要作用。同時(shí)，該方式在要求學(xué)生根據(jù)問(wèn)題通過(guò)教材、期刊文獻(xiàn)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、電子資源等多種方式獲取大量信息的過(guò)程中，也忽視了對(duì)學(xué)生如何科學(xué)地選擇有利于護(hù)理實(shí)踐的最佳證據(jù)方面的指導(dǎo)。本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究方式探討循證護(hù)理理念與真實(shí)病人PBL教學(xué)相結(jié)合方式下護(hù)理學(xué)本科生婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果，以期為改進(jìn)臨床實(shí)踐教學(xué)方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

整群抽取我校同一大班上課的2個(gè)四年制大學(xué)三年級(jí)護(hù)理本科生班101名學(xué)生作為研究對(duì)象。采用前瞻性隊(duì)列研究方法，分別將2小班設(shè)為觀察組和對(duì)照組。觀察組50人，其中女生45人，男生5人；年齡(19.64±0.91)歲；批判性思維能力評(píng)分(283.84±24.07)分。對(duì)照組51人，其中女生42人，男生9人；年齡(19.75±1.04)歲，批判性思維能力評(píng)分(282.41±25.16)分。兩組護(hù)生性別、年齡、批判性思維能力評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組護(hù)生帶教老師、見(jiàn)習(xí)時(shí)間(22個(gè)學(xué)時(shí))、獲得的典型臨床病例及見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)內(nèi)容均相同。

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式。①護(hù)生以小組為單位分批進(jìn)入見(jiàn)習(xí)科室，帶教老師按照見(jiàn)習(xí)大綱以案例為依托講解相關(guān)理論知識(shí)。②帶教老師組織護(hù)生至床旁觀看典型病例，護(hù)生提出相關(guān)問(wèn)題，老師解答并總結(jié)。③見(jiàn)習(xí)結(jié)束，護(hù)生獨(dú)立完成見(jiàn)習(xí)報(bào)告。

1.2.2 觀察組

采用結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)法。①準(zhǔn)備階段(2學(xué)時(shí))：課程教學(xué)老師與臨床帶教老師協(xié)商，于護(hù)生實(shí)習(xí)前2 d確定教學(xué)主題并選擇典型病人，取得病人知情同意后將病人簡(jiǎn)要病史提供給護(hù)生；護(hù)生自由組合形成6人～8人的PBL小組，小組自行討論，列出病史收集要點(diǎn)。②提出循證問(wèn)題：第1次醫(yī)院見(jiàn)習(xí)時(shí)(4學(xué)時(shí))，護(hù)生在帶教老師指導(dǎo)下收集病史、進(jìn)行疾病相關(guān)護(hù)理評(píng)估、完善病例，并向帶教老師匯報(bào)成果；提出目前病人主要存在的護(hù)理問(wèn)題，不完善處由帶教老師補(bǔ)充。③文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)：回校后護(hù)生以小組為單位對(duì)該類(lèi)病人最佳護(hù)理證據(jù)及最新研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對(duì)文獻(xiàn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，選取最佳證據(jù)。④第2次醫(yī)院見(jiàn)習(xí)時(shí)(4學(xué)時(shí))，護(hù)生向課程教學(xué)老師和帶教老師匯報(bào)文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)結(jié)果，與2名老師共同討論、分析目前病人最佳護(hù)理方案；一段時(shí)間后，將討論形成的護(hù)理方案反饋給病例責(zé)任護(hù)士，根據(jù)病人具體情況及意愿實(shí)施方案；課程教學(xué)老師將方案實(shí)施效果反饋給護(hù)生。⑤見(jiàn)習(xí)總結(jié)，護(hù)生評(píng)價(jià)(2學(xué)時(shí))：護(hù)生在產(chǎn)科和婦科2個(gè)科室都完成10學(xué)時(shí)見(jiàn)習(xí)后(見(jiàn)習(xí)步驟均為①～④)，帶教老師對(duì)整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，護(hù)生對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

對(duì)護(hù)生見(jiàn)習(xí)前及見(jiàn)習(xí)結(jié)束后批判性思維能力、期末理論考試成績(jī)及見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法評(píng)價(jià)應(yīng)進(jìn)行比較。①批判性思維能力測(cè)量表選用彭美慈等[6]修訂的中文版加利福尼亞批判性思維量表(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version，CTDI-CV)。該量表包括尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)維度，共70個(gè)條目。采用Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分70分～420分，≤210分代表負(fù)性批判性思維能力，211分～279分代表中等批判性思維能力，280分～349分代表正性批判性思維能力，≥350分代表很強(qiáng)的正性批判性思維能力。②護(hù)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法評(píng)價(jià)應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，包括喜歡這種教學(xué)模式、提高自學(xué)能力、提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、提高團(tuán)隊(duì)合作能力、總體效果好等5項(xiàng)內(nèi)容，護(hù)生根據(jù)實(shí)際情況選擇贊同或不贊同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生批判性思維能力比較(見(jiàn)表1)

2.2 兩組護(hù)生期末理論考試成績(jī)比較(見(jiàn)表2)

2.3 兩組護(hù)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法評(píng)價(jià)比較(見(jiàn)表3)

3 討論

3.1 臨床見(jiàn)習(xí)優(yōu)勢(shì)

真實(shí)病人PBL教學(xué)可以使護(hù)生在真實(shí)臨床情境下，對(duì)真實(shí)病人進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與護(hù)理模擬，有利于培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力和臨床知識(shí)應(yīng)用技能，被認(rèn)為是PBL教學(xué)的切實(shí)革新[7]。研究表明：基于真實(shí)病人的PBL教學(xué)比以視頻或紙質(zhì)版案例為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)更能提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床應(yīng)對(duì)能力[8]。而循證護(hù)理主張應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床實(shí)踐，是將原有經(jīng)驗(yàn)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)、客觀并經(jīng)過(guò)論證的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的方法，是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)[9]。與一般PBL教學(xué)促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，以掌握臨床實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)具備的理論知識(shí)這一目標(biāo)相比，循證護(hù)理理念更傾向于培養(yǎng)護(hù)生篩選、評(píng)價(jià)和選擇最佳臨床證據(jù)的能力[10]。二者相結(jié)合可以滿(mǎn)足臨床教學(xué)對(duì)護(hù)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的需要，讓護(hù)生在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中不僅學(xué)到相關(guān)理論知識(shí)，而且學(xué)會(huì)“提出問(wèn)題—查找證據(jù)—評(píng)價(jià)證據(jù)—應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理決策—效果評(píng)價(jià)”的以科學(xué)證據(jù)為支撐的臨床實(shí)踐方法。

表1 兩組護(hù)生批判性思維能力比較 分

表2 兩組護(hù)生期末理論考試成績(jī)比較 分

表3 兩組護(hù)生見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法評(píng)價(jià)比較 人(%)

本研究中結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)中顯示出很好的教學(xué)效果，與傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式相比，理論考試成績(jī)雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有助于提高護(hù)生的批判性思維能力，其各維度得分較干預(yù)前均有提高(P<0.05)，尤其是尋找真相和認(rèn)識(shí)成熟度得分提高幅度較大。同時(shí)，護(hù)生對(duì)教學(xué)方法評(píng)價(jià)也較高，≥80%的護(hù)生認(rèn)為結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)法能提高自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力以及團(tuán)隊(duì)合作能力，可能與結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)法要求護(hù)生自主提出護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)文獻(xiàn)檢索和證據(jù)評(píng)價(jià)找到最佳臨床實(shí)踐證據(jù)，提高了其提出問(wèn)題、系統(tǒng)收集并嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)和批判性分析的能力有關(guān)[11]。同時(shí)在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，評(píng)估真實(shí)病人、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、檢索資料、評(píng)價(jià)證據(jù)、共同討論均以護(hù)生為主體，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，可以很大程度上培養(yǎng)護(hù)生團(tuán)隊(duì)合作能力，與四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院曾靜等[12]在臨床八年制系統(tǒng)整合課程中對(duì)真實(shí)病人PBL見(jiàn)習(xí)和傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)進(jìn)行比較研究的結(jié)果相似。

3.2 對(duì)老師和護(hù)生提出更高要求

結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)既要求老師有嫻熟的PBL教學(xué)能力，又要有扎實(shí)的循證護(hù)理基礎(chǔ)，還應(yīng)了解專(zhuān)科護(hù)理最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，能在探討階段與護(hù)生分享自己的循證過(guò)程和臨床經(jīng)驗(yàn)，把關(guān)護(hù)生在整個(gè)過(guò)程中的表現(xiàn)。本研究中分別安排1名高資歷臨床帶教老師和1名具備循證護(hù)理技能的婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)老師相互配合、取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同完成見(jiàn)習(xí)帶教任務(wù)，有利于在一定程度上解決研究中帶教老師缺乏PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)循證護(hù)理理解不深的問(wèn)題[13]。對(duì)護(hù)生而言，結(jié)合循證護(hù)理理念的真實(shí)病人PBL教學(xué)法實(shí)施后，不僅要求護(hù)生有一定的循證護(hù)理理論和護(hù)理科研基礎(chǔ)知識(shí)，而且要求護(hù)生具備文獻(xiàn)檢索和文獻(xiàn)篩選評(píng)價(jià)的實(shí)踐應(yīng)用能力。研究中見(jiàn)習(xí)護(hù)生已完成循證護(hù)理及護(hù)理研究課程學(xué)習(xí)，但其檢索獲取的文獻(xiàn)資料有限，且以中文為主，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不明確，對(duì)臨床問(wèn)題及最新研究動(dòng)態(tài)敏感性不夠，有待今后在教學(xué)過(guò)程中繼續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

對(duì)本科護(hù)生進(jìn)行循證護(hù)理理念培養(yǎng)必不可少，將其與真實(shí)病人PBL教學(xué)相結(jié)合，并應(yīng)用于護(hù)生見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)，有助于提高護(hù)生批判性思維能力，提高護(hù)生見(jiàn)習(xí)參與度，且與傳統(tǒng)見(jiàn)習(xí)模式相比，其在提高護(hù)生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力及團(tuán)隊(duì)合作能力方面認(rèn)可度較高。