◎文/王淑君 劉尚昕

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指動(dòng)脈粥樣硬化累及供應(yīng)下肢的大、中型動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，肢體出現(xiàn)供血功能不足表現(xiàn)的慢性動(dòng)脈疾病。多發(fā)生于50歲以上人群。隨著社會(huì)整體生活水平的提高和人口的老齡化，本病發(fā)病率有增高趨勢。本病危害極大，由其引起的肢體慢性缺血，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、肌萎縮、皮膚壞死，嚴(yán)重者肢體壞死，常常需要截肢挽救生命，給患者的生活帶來極大的痛苦。那么，如何盡早診斷并預(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生呢？本刊編輯部近日專訪了北京醫(yī)院血管外科的李擁軍主任，請他就此話題為老年朋友們做詳細(xì)的解讀。

什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥？

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身動(dòng)脈硬化在下肢的表現(xiàn)，斑塊附著于動(dòng)脈管壁，突起于動(dòng)脈管腔，隨著斑塊不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓的形成，動(dòng)脈逐漸變得狹窄，血液流速減慢，血流量減少。當(dāng)狹窄到一定程度，甚至形成管腔閉塞時(shí)，可因供血不足導(dǎo)致下肢發(fā)涼、麻木，腿部肌肉痙攣，運(yùn)動(dòng)后甚至休息時(shí)下肢酸痛等癥狀。李擁軍主任形象地說：“打個(gè)比方，動(dòng)脈血管就像是人體的供水管道，長時(shí)間積攢下來的水垢堵塞了水管，影響了水流，這是一個(gè)道理?！?/p>

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥最大的危害就是引起肢體壞疽最終導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。李擁軍主任說，現(xiàn)在北京醫(yī)院血管外科病房就住著一位76歲的老人，老人家是一位典型的雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，在2015年8月急診做了左膝上截肢術(shù)，今年出現(xiàn)右下肢疼痛，并且右足背外側(cè)及第五趾內(nèi)側(cè)破潰，再次入院治療，做了髂股動(dòng)脈支架植入術(shù)及右足小趾截趾術(shù)。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的高危因素

①吸煙是主要的危險(xiǎn)因素之一。香煙燃燒產(chǎn)生的一氧化碳使血液中的氧氣含量減少，并可以使血管內(nèi)皮功能紊亂。香煙內(nèi)的一些有害物質(zhì)也可以通過血液進(jìn)入血管壁，對血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重的損傷，時(shí)間一長，原本光滑平整的血管內(nèi)皮就會(huì)變得“傷痕累累”，血液中的脂肪成分、血小板在受損部位沉積，就會(huì)形成斑塊。在炎癥反應(yīng)加強(qiáng)及氧化的共同作用下，動(dòng)脈管壁上的斑塊逐漸增大，造成動(dòng)脈管腔狹窄。

②糖尿病、高脂血癥、高血壓這些基礎(chǔ)疾病也會(huì)增加發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

③高同型半胱氨酸血癥，是該病的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

④血漿纖維蛋白原濃度、血液黏度和C反應(yīng)蛋白水平增高同樣增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

⑤除此之外，年齡越大，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，男性患者多于女性患者，比例約為6:1。

適量的飲酒可以降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)，但過量飲酒會(huì)導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)

李擁軍主任介紹，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要臨床表現(xiàn)根據(jù)閉塞程度不同而變化，輕者可以無癥狀或癥狀輕微，主要包括患肢怕冷、肢端感覺異常、行走易疲勞等；嚴(yán)重一些的患者，可出現(xiàn)間歇性跛行，這是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的特征性表現(xiàn)，是指行走過程中出現(xiàn)小腿疼痛，被迫停下休息一段時(shí)間后，疼痛緩解才可繼續(xù)行走的癥狀；隨著病變進(jìn)展，還可能出現(xiàn)靜息痛（即休息時(shí)疼痛），這標(biāo)志著患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的肢體缺血，需要進(jìn)行積極有效的治療；更嚴(yán)重者，患者動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞且側(cè)支循環(huán)不佳，或并發(fā)動(dòng)脈血栓形成。輕則皮膚破損滲液，重則出現(xiàn)難以愈合的潰瘍或者大面積壞死，并發(fā)感染者可有全身中毒和腎功能受損的表現(xiàn)，同時(shí)會(huì)伴有劇痛，相當(dāng)一部分患者最終面臨截肢致殘，甚至危及生命。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥對患者危害極大，需要引起中老年人群的高度警惕，尤其是糖尿病人群。有數(shù)據(jù)顯示，輕度的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，也就是“間歇性跛行”的患者，如果不積極治療，5年內(nèi)會(huì)有20%的人加重，成為重癥下肢缺血，也就是出現(xiàn)靜息痛、潰瘍壞疽的重癥患者。而重癥患者的預(yù)后非常不好，如仍未得到良好的治療，1年內(nèi)，僅有一半的人會(huì)保全肢體，而25%的人會(huì)面臨截肢；另外1/4的人會(huì)面臨死亡。

生活習(xí)慣干預(yù)和醫(yī)療干預(yù)

目前，血管保護(hù)這一概念似乎在國內(nèi)還沒有大規(guī)模應(yīng)用，但的確在心腦血管疾病的預(yù)防和治療中占據(jù)著重要的地位，也勢必成為今后的熱點(diǎn)詞匯。血管保護(hù)實(shí)際上是指控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展；對已有問題的盡可能穩(wěn)定病變，穩(wěn)定斑塊;同時(shí)，預(yù)防破損斑塊或不穩(wěn)定斑塊處的血栓形成。由此可見，這一概念包含兩部分內(nèi)容，一是生活習(xí)慣的改變，也就是健康生活方式的養(yǎng)成；二是相應(yīng)的藥物治療。

那么，在生活中我們?nèi)绾尾拍芗霸珙A(yù)防下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生呢？首先要知道上面提到的危險(xiǎn)因素，采取必要的措施。戒煙是首要的預(yù)防措施；對于有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的治療，將血壓、血糖、血脂控制在正常范圍內(nèi)，減少對血管的損傷，這是對血管最好的保護(hù)；還有就是積極投身于健康的生活方式中，如低脂低鹽飲食，多吃新鮮蔬菜；注意保暖，避免著涼等，同時(shí)，適量加強(qiáng)雙下肢的活動(dòng)，以加快血液流速，減緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

對于已經(jīng)發(fā)生的動(dòng)脈硬化，其實(shí)也并不必恐懼，畢竟這是隨著年齡增加而出現(xiàn)的問題。這時(shí)，我們需要做的是，穩(wěn)定病變、穩(wěn)定斑塊，防止突發(fā)事件的發(fā)生，如急性血栓栓塞等。我們需要選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防。

藥物干預(yù)主要包括抗血小板藥物和他汀類藥物。無禁忌癥的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者均應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療。

如果沒有很好的通過第一防線——良好的“血管保護(hù)”，阻止下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展，也就是出現(xiàn)了嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的間歇性跛行、靜息痛甚至潰瘍壞疽，或者出現(xiàn)了急性血管事件，如急性血栓形成或栓塞，直接威脅肢體存活，則需要更積極的外科治療。

目前外科治療不僅包括傳統(tǒng)的治療手段：血管旁路手術(shù)，也就是架橋手術(shù)，繞開原來的閉塞血管段，利用人工血管或者自體的靜脈血管，在旁邊重新鋪設(shè)一條通路，保證血液供應(yīng)；動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，將血管內(nèi)增生、阻塞管腔的斑塊取出，徹底清理管腔，恢復(fù)血液供應(yīng)；取栓手術(shù)，切開阻塞的血管，取出血栓，恢復(fù)血液供應(yīng)。也包括微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療手段。微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療是近代血管外科發(fā)展的里程碑式的標(biāo)志，將來一定會(huì)向著無創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。

因?yàn)榍粌?nèi)介入治療的微創(chuàng)性，使得介入治療成為了國內(nèi)外公認(rèn)的治療下肢動(dòng)脈硬化的首選方法。它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不僅可以治療病變，也為一些高危患者，尤其是不能承受手術(shù)打擊的患者，提供了得到醫(yī)療救治的機(jī)會(huì)。

微創(chuàng)腔內(nèi)介入治療大體可以劃分為兩種策略：一是擴(kuò)張策略；一是減容策略。擴(kuò)張策略已經(jīng)被大家所熟知，就是我們常說的球囊擴(kuò)張和支架植入。球囊和支架似乎總是聯(lián)系在一起，這是對的。球囊是為了將狹窄或者閉塞的血管打通，但球囊撤出后，管腔也許能很好的維持，也可能重新塌陷，這時(shí)就需要支架支撐。當(dāng)然，放置支架后并非一勞永逸，血管腔內(nèi)還會(huì)產(chǎn)生新的斑塊甚至血栓。為此，也發(fā)展出了藥物球囊、藥物支架以及可降解支架等。

減容策略也許是今后的發(fā)展方向。其目的是將血管內(nèi)的斑塊清除，不是通過外科開刀的內(nèi)膜剝脫術(shù)，而是通過微創(chuàng)的方法完成。目前臨床上較為常用的技術(shù)包括激光斑塊消融、斑塊旋切技術(shù)、血栓抽吸技術(shù)等。北京醫(yī)院血管外科在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下已經(jīng)掌握了全部的技術(shù)。尤其是激光斑塊消融術(shù)，引進(jìn)國內(nèi)剛剛一年，到目前成功完成了斑塊消融近30例，為患者減輕了病痛。

最后，李擁軍主任強(qiáng)調(diào)，高血壓、高血糖、高血脂患者，長期吸煙、飲酒者，病史中有過腦中風(fēng)或者心梗發(fā)作的中老年患者，尤其是糖尿病患者，更容易發(fā)生腿部動(dòng)脈的狹窄和堵塞，這些高危人群應(yīng)該高度警惕下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，應(yīng)該積極地進(jìn)行血管保護(hù)，積極預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊的發(fā)生、積極地穩(wěn)定斑塊的發(fā)展。一旦出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，更要積極地及時(shí)到醫(yī)院就診，做到早診早治，避免悲劇的發(fā)生。