尹水貴

兒童發(fā)育遲緩是指5歲以下兒童在適應(yīng)能力、大運動、精細(xì)動作、語言、個人-社交能力等發(fā)育能區(qū)中，存在兩個或兩個以上落后[1]。智力障礙為一組神經(jīng)精神疾病，嚴(yán)重危害兒童和青少年身心健康，既往研究顯示人群患病率1%～3%，而5%～10%兒童在發(fā)育早期會出現(xiàn)發(fā)育遲緩[2]。因此，嬰兒期的康復(fù)治療至關(guān)重要。我們都知道，綜合康復(fù)能提高發(fā)育遲緩患兒發(fā)育商[3-4]。本研究在綜合康復(fù)基礎(chǔ)上，進(jìn)行康復(fù)家庭訓(xùn)練指導(dǎo)，探討家庭訓(xùn)練對康復(fù)效果的影響，并進(jìn)一步探討家庭訓(xùn)練的配合度對康復(fù)治療效果的影響大小。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年1月湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)科收治的發(fā)育遲緩患兒75例為研究對象，按是否進(jìn)行家庭訓(xùn)練分為對照組13例和觀察組62例。觀察組根據(jù)家庭訓(xùn)練配合程度又分為觀察1組(家庭訓(xùn)練配合度<30%)15例、觀察2組(家庭訓(xùn)練配合度30%～60%)18例、觀察3組(家庭訓(xùn)練配合度61%～90%)16例、觀察4組(家庭訓(xùn)練配合度>90%)13例。家庭訓(xùn)練配合度判定標(biāo)準(zhǔn)：1周7 d，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練20 min，每個訓(xùn)練動作完成，為100%配合，觀察2周取平均值。其他配合度定義為每周進(jìn)行訓(xùn)練的天數(shù)×訓(xùn)練動作的完成個數(shù)。排除訓(xùn)練中斷或依從性降低者。各組患兒在年齡、性別、發(fā)育商方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患兒一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)育遲緩定義為Gesell發(fā)育評估(Gesell development schedule,GDS)中，存在2個或2個以上發(fā)育能區(qū)落后。發(fā)育商(developmental quotient,DQ)為嬰幼兒的發(fā)育水平，正常嬰幼兒≥85分，55～75分為輕度落后，40～54分為中度落后，25～39分為重度落后，<25分為極重度落后[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～12個月；(3)無視聽障礙；(4)患兒家長簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)先天性、遺傳性和代謝性疾病等；(2)各種原因(包括嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、近3個月內(nèi)癲癇發(fā)作、反復(fù)呼吸道感染、依從性差)影響治療不能堅持完成3個月康復(fù)療程者。

1.5 治療方法

1.5.1 綜合康復(fù) 兩組均進(jìn)行綜合康復(fù)，包括運動療法、認(rèn)知訓(xùn)練、小腦電刺激、水療和針灸等治療。運動療法以Bobath促通手技為主，輔以肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練，每次20 min，每周5次。認(rèn)知訓(xùn)練包括感知覺訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等，每次30 min，每周2次。水療每次15 min，每周5次。小腦電刺激每周5次。針灸治療以頭針為主[6]，每次留針30 min，每周5次。各項治療均持續(xù)12周。

1.5.2 家庭訓(xùn)練指導(dǎo) (1)醫(yī)生或治療師根據(jù)患兒情況制定運動訓(xùn)練動作，指導(dǎo)家長。(2)根據(jù)患兒智力水平情況，告知家長需進(jìn)行交流訓(xùn)練、互動游戲、雙手抓取物體還是簡單的注視物體訓(xùn)練。

1.6 觀察指標(biāo) 根據(jù)Gesell兒童發(fā)育量表評估治療前和治療后12周的發(fā)育商值，該檢測由本院由接受過專門培訓(xùn)的兒?？迫藛T進(jìn)行測定，評估環(huán)境安靜，一人一室，室內(nèi)光線充足，評估時患兒精神好。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后發(fā)育商比較 見表2。

表2 各組治療前后發(fā)育商比較

注：與治療前比較，at=10.01，13.42，12.32，19.06，15.23，P<0.01；與對照組比較，bP<0.05；與觀察1組比較，cP<0.05。

表2結(jié)果表明，各組治療后發(fā)育商較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察3組、觀察4組治療后發(fā)育商顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察1組、觀察2組治療后發(fā)育商與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察3組、觀察4組治療后發(fā)育商顯著高于觀察1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察1組、觀察2組治療后發(fā)育商比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察3組、觀察4組治療后發(fā)育商與觀察2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察3組、觀察4組治療后發(fā)育商比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 對照組與觀察組治療前后發(fā)育商差值比較 觀察組治療前后發(fā)育商差值為(15.34±4.76)分，顯著高于對照組(9.38±3.38)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.279，P<0.05)。

3 討論

腦發(fā)育存在可塑性與關(guān)鍵期[7]，出生后1歲以內(nèi)是智力、運動發(fā)育最迅速的時期，兒童年齡越小，其大腦重組能力與代償能力越強(qiáng)，于此時給予適宜刺激，能夠加速大腦結(jié)構(gòu)及功能得以有效代償[8-9]。大量研究證明，早期認(rèn)知訓(xùn)練療法可以有效地提高高危兒的認(rèn)知能力[10-12]。因此，早期的康復(fù)治療尤其重要，給予發(fā)育遲緩患兒早期干預(yù)和治療，可以提高其發(fā)育商，促進(jìn)認(rèn)知能力的發(fā)展，從而有效緩解患兒神經(jīng)發(fā)育障礙癥狀，降低后期出現(xiàn)的殘疾率及殘疾程度。同時有證據(jù)支持，在發(fā)育早期對發(fā)育遲緩患兒進(jìn)行干預(yù)，對提高Gesell智力測試各個能區(qū)發(fā)育商有效[13]。

家庭對兒童的影響是巨大并時刻存在的[14]。家庭訓(xùn)練是由患兒家長利用家庭設(shè)施、家庭人員對患兒進(jìn)行運動及智力的訓(xùn)練，家庭訓(xùn)練不需要特別的儀器設(shè)備，只要家長認(rèn)真學(xué)習(xí)，患兒就有改善的可能。研究表明，父母受教育程度高，及有較好的教育孩子的方法和計劃有助于減少發(fā)育遲緩兒童的行為問題，從而降低父母的教養(yǎng)壓力，因此改善父母的訓(xùn)練方法可以改善兒童的行為[15]。兒童3歲以前，父母的教育方式及態(tài)度對其成長過程具有巨大影響。有研究采用對幼兒輕度發(fā)育遲緩者進(jìn)行家庭及社會干預(yù)，結(jié)果顯示，父母的態(tài)度、父母的壓力及社會支持等均可影響發(fā)育遲緩患兒的康復(fù)[16]。同時，國內(nèi)亦有報道顯示正確指導(dǎo)家長實施的家庭訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)治療能明顯提高腦癱患兒的運動能力和日常生活活動能力[17]。因此，配合以家庭康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒家長正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，可以提高患兒社會適應(yīng)及日常生活能力，促進(jìn)康復(fù)治療的效果。

臨床上，發(fā)育遲緩患兒表現(xiàn)的癥狀是在社會適應(yīng)能力、語言、粗大精細(xì)運動等發(fā)育遲緩。已證實運動療法、水療、針灸、物理療法、早期認(rèn)知語言訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等，這些方式稱為綜合康復(fù)訓(xùn)練，對改善嬰幼兒的各發(fā)育能區(qū)發(fā)育商有效[18]。

本研究在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，輔以家庭訓(xùn)練，結(jié)果顯示，綜合康復(fù)可以顯著提高發(fā)育遲緩患兒治療后的發(fā)育商，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肯定綜合康復(fù)對發(fā)育遲緩患兒的治療效果。同時，配合以家庭訓(xùn)練，對患兒的發(fā)育商有進(jìn)一步的提高，說明了家庭訓(xùn)練對康復(fù)治療的促進(jìn)作用。比較家長配合度對患兒發(fā)育商的提高影響，我們發(fā)現(xiàn)，家長家庭訓(xùn)練的配合度<60%，對發(fā)育商的提高無顯著作用；需家長的家庭訓(xùn)練配合度達(dá)60%以上，對其發(fā)育商的提高才有作用，尤其是家長配合度>90%者，其發(fā)育商的提高與對照組和配合度<30%的患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，家庭訓(xùn)練對提高患兒發(fā)育商的效果是肯定的，我們在進(jìn)行家庭訓(xùn)練時，要進(jìn)行監(jiān)督，促其訓(xùn)練配合度達(dá)60%以上。

綜上所述，在綜合康復(fù)的基礎(chǔ)上，我們輔以認(rèn)知、運動方面的家庭訓(xùn)練，對嬰兒的發(fā)育有明確的促進(jìn)作用，促進(jìn)嬰兒早期回歸家庭、回歸社會。