楊珍， 羅海燕

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，肺炎鏈球菌被證實(shí)是兒童在社區(qū)獲得性感染中最為常見(jiàn)的細(xì)菌病原之一[1]。雖然臨床中不少學(xué)者通過(guò)對(duì)該病菌的分析，充分改善了肺炎鏈球菌病的診斷水平，完善了抗感染方案。但是，侵襲性肺炎鏈球病菌的全球病死率仍相對(duì)較高。從某種角度而言，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性肺炎鏈球菌病的發(fā)病率較高[2]。因此，為了明確兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況，本研究選取60例患兒展開(kāi)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月至2018年2月湖南省兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治侵襲性肺炎鏈球菌病患兒60例為研究對(duì)象，其中男32例，女28例；年齡1～6歲，平均年齡(3.02±0.57)歲，<2歲40例，3～6歲20例；患兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)危重評(píng)分為56～91分，平均(70.31±1.57)分；病程2～19 d，平均病程(9.02±1.48)d；細(xì)菌性腦膜炎30例，細(xì)菌性胸膜炎20例，膿毒癥8例，壞死性筋膜炎2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒肺炎》中侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合侵襲性肺炎鏈球菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～6歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(2)肝腎功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 細(xì)菌分離培養(yǎng) 患兒入院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)對(duì)患兒信息的掌握，采集患兒的血液、胸腔積液、腦脊液等標(biāo)本，并將所采集的標(biāo)本接種于血培養(yǎng)瓶中，嚴(yán)密觀察血培養(yǎng)瓶中標(biāo)本的變化情況。若培養(yǎng)瓶中有細(xì)菌生長(zhǎng)，將其接種于50 g/L羊血瓊脂板，放置于溫度為35 ℃恒溫、含有容量為70 mL/L二氧化碳的孵育箱中，培養(yǎng)至少24 h。

1.5.2 肺炎鏈球菌的鑒定、血清分型及藥物敏感性檢測(cè) 在細(xì)菌培養(yǎng)期間，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)菌落的具體特征，在血平板上將可疑的肺炎鏈球菌展開(kāi)深入的分析，掌握菌種相關(guān)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)可疑肺炎鏈球菌實(shí)施奧普托欣試驗(yàn)，在對(duì)菌株進(jìn)行分析時(shí)，采用的分析儀為型號(hào)BDPHOENIX100的全自動(dòng)微生物分析儀(美國(guó)生產(chǎn))，通過(guò)全自動(dòng)生物分析儀對(duì)菌株進(jìn)行鑒定，同時(shí)分析藥敏試驗(yàn)，以藥物敏感性、中介性、耐藥性等多個(gè)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行綜合闡述。血清型檢測(cè)方法：在檢測(cè)時(shí)，主要是采用莢膜腫脹試驗(yàn)方法，對(duì)所有肺炎鏈球菌分離株的血清型進(jìn)行鑒定，分型血清(丹麥血清研究所)，鑒定操作步驟按照相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。在鑒定期間，醫(yī)護(hù)人員要保證檢驗(yàn)環(huán)境的無(wú)菌性，對(duì)鑒定結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄并保存。

1.5.3 治療方法 在對(duì)所有患兒進(jìn)行治療前，需要掌握患兒在入院前實(shí)施的藥物治療情況，根據(jù)對(duì)患兒基本信息狀況的了解，僅有1例患兒在入院前未使用抗生素藥物治療。其余患兒入院前使用抗生素情況如下：35例患兒實(shí)施了常規(guī)抗生素治療，15例患兒實(shí)施了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，6例患兒實(shí)施了青霉素治療，3例患兒實(shí)施了利奈唑胺治療。在患兒入院后，對(duì)患兒實(shí)施全身性的檢查，同時(shí)根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)及患兒的耐藥情況，對(duì)患兒實(shí)施抗生素治療。觀察所有患兒經(jīng)過(guò)治療后的臨床反應(yīng)和癥狀情況。對(duì)患兒實(shí)施治療的時(shí)間為1周，在明確病原后，對(duì)患兒實(shí)施針對(duì)性的抗生素藥物治療。對(duì)40例患兒實(shí)施萬(wàn)古霉素藥物治療，對(duì)11例患兒實(shí)施利奈唑胺藥物治療，對(duì)8例患兒實(shí)施克林霉素治療，對(duì)1例患兒實(shí)施三代頭孢類抗生素治療。此外，對(duì)5例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)膿毒性休克的患兒，實(shí)施腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺等藥物治療。在治療期間，根據(jù)患兒用藥后的臨床癥狀，對(duì)患兒實(shí)施非藥物治療。對(duì)于26例出現(xiàn)呼吸衰竭的患兒，實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣治療，插管參數(shù)根據(jù)PaO2的結(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)，PaO2>8 kPa時(shí)，盡量應(yīng)用低濃度吸氧。對(duì)15例出現(xiàn)胸腔積液患兒實(shí)施胸腔閉式引流治療，所有患兒都實(shí)施此種引流方式。

1.5.4 延續(xù)性治療方法 在對(duì)患兒實(shí)施針對(duì)性治療后，待患兒病情穩(wěn)定，將患兒下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，向社區(qū)醫(yī)院交代患兒用藥量及用藥標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)原有用藥繼續(xù)對(duì)患兒實(shí)施藥物治療，并觀察患兒在轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院后的預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 侵襲性肺炎鏈球菌病患兒臨床特點(diǎn)分析 60例重癥監(jiān)護(hù)室患兒都呈現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱，均在病程后1周內(nèi)，用藥前出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，且均超過(guò)39 ℃。30例細(xì)菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現(xiàn)象，其中有21例患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙，12例患兒抽搐。20例細(xì)菌性胸膜炎患兒臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀主要以發(fā)熱為主，2例壞死性筋膜炎患兒右下肢腫脹。分析患兒入院后的并發(fā)癥情況，5例患兒并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征，發(fā)病率為8.33%，4例患兒出現(xiàn)膿毒性休克，發(fā)病率為6.67%，8例并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)病率為13.33%。

2.2 菌株血清型 根據(jù)對(duì)菌株分離和血清型的分析，60例患兒在無(wú)菌部位培養(yǎng)出66株肺炎鏈球菌陽(yáng)性菌株，包括血液30株，腦脊液18株，胸腔積液14株，軟組織膿腫引流液和骨髓各2株。其中，有12例患兒同時(shí)存在2個(gè)或以上部位，呈現(xiàn)出標(biāo)本計(jì)檢出4種血清型，包括19A、23F、6A和11A。肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗覆蓋率高達(dá)97.6%。

2.3 藥物敏感性實(shí)驗(yàn) 僅1例肺炎鏈球菌菌株對(duì)所有的檢測(cè)抗生素存在明顯耐藥現(xiàn)象。其中，抗生素不敏感肺炎鏈球菌占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。所有檢測(cè)出的血清型均為PCV13覆蓋血清型。見(jiàn)表1。

表1 患兒株肺炎鏈球菌分離株常用抗生素敏感性分析(%)

2.4 患兒預(yù)后情況及并發(fā)癥 根據(jù)對(duì)患兒實(shí)際身體狀況的分析，實(shí)施針對(duì)性的抗生素治療及下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院治療，60例患兒中共計(jì)存活50例，存活率為83.33%。經(jīng)研究顯示，8例合并膿毒癥患兒中，4例合并膿毒性休克，死亡3例；4例未合并膿毒性休克，全部存活。此外，5例并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患兒死亡2例，5例合并呼吸窘迫綜合征患兒全部死亡，其原因多是在原發(fā)感染的基礎(chǔ)上，合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療效果差。

3 討論

近年來(lái)，重癥監(jiān)護(hù)室病房患兒侵襲肺炎鏈球菌病的發(fā)病率日益上升[4-5]。通過(guò)對(duì)該疾病的分析，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患兒的生存率具有重要的影響。目前，臨床中對(duì)于該病的治療，通常是根據(jù)患兒病原菌的分析，通過(guò)患兒的臨床特點(diǎn)對(duì)其實(shí)施針對(duì)性的治療[6-7]。張小龍等[8]分析了兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點(diǎn)。其在研究中指出，兒童侵襲性肺炎鏈球菌病的表現(xiàn)較明顯，且容易發(fā)生嗜血細(xì)胞綜合征、合并呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。該研究結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，30例細(xì)菌性腦膜炎患兒有明顯的嘔吐現(xiàn)象，其中有21例患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙，9例患兒抽搐。20例細(xì)菌性胸膜炎患兒臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸腔積液。8例膿毒癥患兒的癥狀占比76.3%，耐青霉素肺炎鏈球菌占比54.8%。60例患兒中共計(jì)存活50例，存活率為83.33%。由此研究結(jié)果能夠證實(shí)，侵襲性肺炎鏈球菌病的臨床特點(diǎn)，呈現(xiàn)出不同程度的發(fā)熱及嘔吐現(xiàn)象。臨床中關(guān)于肺炎鏈球菌病的預(yù)后影響因素相對(duì)較多，包括患兒的年齡、致病菌或是藥敏等。研究顯示，該病多發(fā)病于2歲左右的兒童，且在該年齡階段的病死率相對(duì)較高[9-10]。未患嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，其生存率明顯高于患有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒，可見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是影響肺炎鏈球菌病預(yù)后水平的影響因素。根據(jù)血清型顯示，PCV13覆蓋率高達(dá)97.6%，因此在日后對(duì)肺炎鏈球菌病進(jìn)行預(yù)防時(shí)，可以對(duì)適齡兒童進(jìn)行PCV13接種，降低重癥肺炎鏈球菌病的發(fā)生率。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房中侵襲性肺炎鏈球菌病患兒的臨床特點(diǎn)顯著，主要血清型為19A，生存率低的患兒年齡多為2歲左右。結(jié)合患兒的病原菌對(duì)其實(shí)施針對(duì)性的抗生素治療，可以降低預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率。