田 心，高 安，張軍茹

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科，西安 710003)

“痰”與“瘀”是中醫(yī)理論中不同的病理因素，但兩者密切相關(guān)、互為因果且合而為病，其特征表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)，臨證中常?？梢姟疤叼龌ソY(jié)”為表現(xiàn)的各系統(tǒng)疾病，治則常以“和”法及“消”法為主導思想進行活血化痰治療。然而臨證治療時常見傷陰，此時滋陰藥的應(yīng)用則療效顯著，是否因為與痰瘀互結(jié)病證的治則相反而棄用該藥？由此本文經(jīng)梳理古代文獻，探討滋陰藥在痰瘀互結(jié)病證中的運用。

1 滋陰藥合理運用有助于痰瘀互結(jié)病證治療

一般而言，滋陰藥物多屬于含水分多的本草類物質(zhì)，此乃中醫(yī)藥“以物比類”的哲學思想，正所謂以藥物之偏性糾人體之偏差。在臨床上治療復雜病證時多配合其他藥物，如活血藥、理氣藥、溫陽藥等[1]。在證候上，常常存在錯綜復雜的病變，如陰虛與痰濕、血瘀等病機和治則看似相互矛盾卻并存的證候。然而臨床上合理應(yīng)用滋陰藥物有助于活血化痰。

1.1 有助于臟腑氣化，加強活血之功

臨床常見心陰虛、肝陰虛致瘀血內(nèi)生。中醫(yī)認為津血同源，《血證論》：“氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血”[2]，強調(diào)滋陰有助于活血的重要性。津血同源，《靈樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。[3]”以滋陰之法補其津則血有源，助力血液運行，祛其瘀血。《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。[3]”脾主運化水谷精微，若脾陰不足則血脈缺乏濡養(yǎng)，血行停滯凝結(jié)為瘀血。“陰者，藏精而起亟也”[3]，此消彼長說明陰陽互根互用的特性。陰精不足亦可影響氣化功能，氣化失常則易致血液運行停滯，留而為瘀，說明滋陰有助于臟腑氣化，氣化功能正常則血脈自然暢通[4]。

1.2 有助于祛濕化痰

“痰”生于津液，津液不足或有虛火煉津生痰，則可見難化痰濕之候。肺、脾、腎陰虛常導致痰濕內(nèi)生，痰濕常為人體津液輸布障礙病理產(chǎn)物的體現(xiàn)，陰虛乃人體缺乏津液，若用滋陰之法似易生濕生痰，兩者看似矛盾。如脾陰虛，《血證論》曰：“脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水亦不熟也。[2]”該描述的則是脾陰不足致輸布功能障礙，釀濕生痰，強調(diào)滋陰有助于化痰祛濕。又如“諸濕腫滿，皆屬于脾”[3]，“諸頸項強，皆屬于濕”[3]，說明“痰濕”病變的復雜性。痰濕最易傷脾，致脾運失司，水津不布，應(yīng)從健脾祛濕化痰考慮遣方用藥。但痰濕病程日久多伴有熱化，“蒙上、流下、上閉、下壅”[5]閉阻三焦，每每傷及陰津，此時給予滋陰藥使津液充沛，水濕即可從體內(nèi)以汗液、二便等形式緩緩排出，以達到輔助祛濕化痰之效。

1.3 避利濕藥傷陰

“病痰飲者，當以溫藥和之”[6]。縱觀古代名方，許多化痰名方中配伍著滋陰藥，其作用一般是防止祛濕藥之燥熱傷陰，又抑或是防止苦寒傷陰，亦有以滋陰化痰為法的方藥[7]。在使用方劑配伍時，也需要注意避免使用藥性過于燥熱或者過于苦寒的中藥，適當配以滋陰藥防止其耗散陰津。如二陳湯中使用烏梅滋陰生津，制半夏、橘紅之燥。痰瘀互結(jié)病證大多病程日久，免不了使用藥性過于峻猛之品，應(yīng)注意活血而不傷血，祛濕化痰而不傷津。

2 滋陰藥在痰瘀互結(jié)病證中的應(yīng)用

痰瘀互結(jié)病證臨床表現(xiàn)為一系列病證，常見局部刺痛、局部悶感、多痰、肢體麻木、指甲以及口唇紫暗，舌紫暗苔厚膩、脈澀等皆為痰瘀互結(jié)之證候。而血以津液生，津以血液存；病理狀態(tài)多見津液凝聚成痰，血滯而為瘀，痰凝而有血滯，血滯則見痰生，兩者互為因果。痰瘀互結(jié)日久可傷及陰液。痰瘀互結(jié)病治療使用滋陰藥多見于以下情況。

2.1 素體陰虛而致痰瘀互結(jié)

素體陰虛患者臨床常見伴有潮熱盜汗、失眠、多夢、口干多飲、五心煩熱、大便干等。在此基礎(chǔ)上而發(fā)展為痰瘀互結(jié)病證，則需要視具體陰虛的證候，在應(yīng)用活血化瘀方藥同時選用滋陰藥，心肺陰虛可用酸棗仁、麥冬、五味子，可合用的滋陰方劑有養(yǎng)陰清肺湯；肝腎陰虛可選枸杞子、生地黃，可合用的滋陰方劑有六味地黃湯、一貫煎；脾胃陰虛則以沙參、花粉為佳，可合用的滋陰方劑有沙參麥冬湯。臨證用藥也要考慮患者對藥物的耐受性，體瘦之人多伴有陰虛，滋陰藥用量可以稍偏多，而體型肥胖之人多伴有痰濕，滋陰藥用量盡量少而精，以免過于滋膩進一步滋生痰濕。

2.2 痰瘀互結(jié)生熱化火爍津

“痰”“瘀”本為機體的病理產(chǎn)物，郁滯生熱化火，形成陽偏亢證候。由于陰陽互根互用，痰瘀互結(jié)，郁滯生熱，化火傷及陰津，此時實熱不妄用寒涼，而以滋陰使津液以復。若滋陰藥物缺位，給予活血祛濕化痰無異于雪上加霜，使疾病進一步傳變。所以，在痰瘀互結(jié)、熱邪傷陰之時，采用攻補兼施之法，在活血化痰藥中加用滋陰藥物是固陰氣，寓消于補，攻邪護正并用則痰瘀乃去而無傷陰之憂。如痰瘀互結(jié)見肝陽上亢之頭目脹痛、面紅目赤、急躁易怒等癥狀，給予活血化痰方藥同時選用枸杞子、決明子，亦可合用滋水清肝飲方藥加減。又如痰瘀互結(jié)病證見心火上炎之口舌生瘡、夜不能寐、小便赤黃等癥狀，給予活血化痰方藥之時酌情選用生地黃、麥冬，亦可合用導赤散方藥化裁。此配伍也正體現(xiàn)了以補為消的治療思路，?？捎糜谔叼龌ソY(jié)而有傷陰之先兆，此乃中醫(yī)“治未病”中“已病防變”的指導思想。

2.3 痰瘀互結(jié)日久傷陰

一些痰瘀互結(jié)病程日久、病變程度較重的患者，痰濕血瘀重的表象將陰虛少津給予掩蓋，可見口唇紫暗發(fā)青、肌膚甲錯，舌苔厚膩乏津或者黃褐色，舌下脈絡(luò)迂曲為痰瘀互結(jié)難祛之癥，一般的活血化痰取效不明顯時，可酌情加入滋陰藥以達到祛除“痰”“瘀”實邪的效果。此時滋陰藥不可過于滋膩，需選用藥性歸經(jīng)較多的上品藥，以期達到更好的效果。如應(yīng)用五味子、麥冬滋陰以助津液恢復，以舌象變潤、體內(nèi)津液流動性增強時，此時再用活血化痰藥物?？扇⌒?。

禁忌使用滋陰藥多為有“痰”“瘀”病理產(chǎn)物的表現(xiàn)，但未見陰虛者、陰偏盛者，痰瘀互結(jié)病證初期和尚未傷陰者。

3 典型病案

杜某，女，72歲，2017年12月4日于我科就診：經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，房顫合并Ⅱ°房室傳導阻滯，二尖瓣、三尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，經(jīng)系統(tǒng)西藥基礎(chǔ)治療后病情穩(wěn)定，但仍有心慌、胸悶等癥狀。癥見口唇色暗、乏力、腹脹、口干欲飲而不多飲，失眠多夢，舌紅苔膩乏津，脈滑結(jié)代。曾服用溫膽湯2周效果欠佳，證屬痰瘀互結(jié)證，當以活血化痰為法。六君子湯合血府逐瘀湯加減：陳皮10 g， 清半夏9 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，太子參18 g，川芎12 g，炙甘草3 g，丹參20 g，澤瀉30 g，枳殼12 g，厚樸12 g，木香9 g，萊菔子30 g，炒薏苡仁20 g，黃芪30 g，7劑水煎服，每日1劑，每日2次。12月11日二診：心慌、胸悶、腹脹、乏力、口干較前好轉(zhuǎn)，大便利仍干，失眠多夢，舌紅苔膩少津，脈滑結(jié)代。給予溫膽湯合沙參麥冬湯加減：姜半夏9 g，茯苓20 g，竹茹10 g，黨參15 g，丹參20 g，炙甘草3 g，枳殼12 g，川芎12 g, 炒薏苡仁15 g，北沙參12 g，麥冬15 g，花粉10 g，7劑水煎服。12月18日三診：訴心悸、胸悶好轉(zhuǎn)，口干緩解，大便正常，睡眠改善。上方去花粉、川芎，7劑水煎服。1個月后患者致電告知病情平穩(wěn)，無心悸、胸悶、口干、腹脹等癥狀。

按：患者口干、舌紅少津、大便干均為陰虛癥狀，之前用溫膽湯單純化痰祛濕更傷及陰津，使痰濕更為頑固，加之氣虛血瘀使痰瘀互結(jié)之象更為明顯，首診用太子參益脾氣、養(yǎng)胃陰，配合活血化痰之方藥。復診諸癥減輕，仍有大便干、失眠多夢、舌苔乏津之象，于活血化瘀方藥中加用北沙參、麥冬等滋陰潤燥之品，以上癥狀逐漸消除。此乃養(yǎng)陰于活血化痰之中，脾胃之陰得養(yǎng)則氣化得復，從而升清降濁、血瘀痰濁得祛。張軍茹臨證治療各種痰瘀互結(jié)病證亦常常使用生地黃、山藥、天花粉、玉竹等滋而不膩之養(yǎng)陰藥方，認為因生活節(jié)奏快，現(xiàn)代人常有陰虛，適宜使用滋陰藥。