林 肖，梁美珍，鄭以諾

(瑞安市人民醫(yī)院甲乳外科，浙江 瑞安 325200)

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤，目前發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，其中前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，在2014美國臨床腫瘤學(xué)會前哨淋巴結(jié)活檢(American society of clinical oncology sentinel lymph node biopsy,ASCO SLNB)指南更新推薦SLN陰性、接受乳腺保留手術(shù)的乳腺癌患者可不用行腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND)術(shù)，當(dāng)SLN陽性時，通常應(yīng)行ALND，但實際實施過程中發(fā)現(xiàn)，在一部分SLN陽性患者中腋窩非前哨淋巴結(jié)(NSLN)并沒有轉(zhuǎn)移[1]。有學(xué)者報道指出SLN陽性的患者，腋窩NSLN轉(zhuǎn)移陽性率僅為38.6%[2]。40%～70%患者的SLN是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一站點，也就是說30%～60%的患者沒有從傳統(tǒng)ALND中獲益，反而延遲了術(shù)后恢復(fù)，增加了手術(shù)并發(fā)癥，降低了生活質(zhì)量。對于SLN陽性的乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)的處理應(yīng)根據(jù)其臨床、病理特征，認真全面地綜合考慮，但具體哪些SLN陽性的乳腺癌患者可以避免腋窩清掃術(shù)的研究，尚未見具體報道[3]。本研究旨在通過分析影響NSLN轉(zhuǎn)移的因素，將轉(zhuǎn)移僅局限于SLN的患者篩選出來，從而避免不必要的腋窩清掃術(shù)，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月在瑞安市人民醫(yī)院治療的SLN轉(zhuǎn)移陽性且行ALND的乳腺癌患者125例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理組織學(xué)確診；②術(shù)前未進行放化療等治療；③前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)至少發(fā)現(xiàn)1枚SLN癌轉(zhuǎn)移并行ALND；④女性患者；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性患者；②有腋窩放療史、手術(shù)史；③孕期及哺乳期女性；④腫瘤直徑>5cm。

1.2 手術(shù)方法

采取常規(guī)保乳手術(shù)聯(lián)合SLN活檢手術(shù)方案，在腫瘤區(qū)域和SLN區(qū)域行2個切口，切開皮膚分離筋膜等組織后根據(jù)X線等輔助檢查確定腫瘤部位，切除腫瘤并對腫瘤組織邊緣1cm的正常組織進行冰凍，在患乳外上象限乳暈旁的皮下組織與周圍注射1%亞甲藍溶液2～4mL，在患側(cè)腋窩切開皮膚、皮下組織將腋窩游離，尋找藍染的淋巴管，藍染淋巴結(jié)作為SLN，切除后冰凍送檢，陰性淋巴結(jié)封閉切口，陽性者將腋窩淋巴結(jié)同時進行切除。

1.3 調(diào)查方法

設(shè)計調(diào)查表格，對患者基礎(chǔ)資料進行收集，包括年齡、病理分型、脈管浸潤情況、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)目、SLN轉(zhuǎn)移最大徑、雌孕激素受體、CerbB2表達情況、Ki67表達情況。其中年齡、月經(jīng)情況通過病史采集獲??；腫瘤大小、病理類型、組織分級、脈管侵犯情況、SLN轉(zhuǎn)移數(shù)目、SLN轉(zhuǎn)移率、SLN是否轉(zhuǎn)移由兩位高級職稱的病理科醫(yī)師采用術(shù)后石蠟病理及免疫組化進行評估。其余指標(biāo)則由免疫組化核實確定。數(shù)據(jù)錄入計算機系統(tǒng)并進行單因素和多因素分析，判斷這些指標(biāo)是否是NSLN轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，單因素、多因素分析采用Logistic回歸模型，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

125例SLN陽性患者中，NSLN未轉(zhuǎn)移者62例，轉(zhuǎn)移者63例；NSLN轉(zhuǎn)移者中，平均NSLN轉(zhuǎn)移(3.10±1.41)枚。

2.2 單因素分析

有脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數(shù)目≥2枚、孕激素受體陽性的乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移率明顯高于無脈管浸潤、非多灶性、SLN陽性數(shù)目為1枚、孕激素受體陰性的患者(均P<0.05)，不同分子分型NSLN轉(zhuǎn)移者與未轉(zhuǎn)移者間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但不同年齡、病理類型、分化程度、腫瘤直徑、雌激素受體、Ki67狀態(tài)乳腺癌患者NSLN轉(zhuǎn)移率之間的差異均不顯著(均P>0.05)，見表1。

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，NSLN是否發(fā)生轉(zhuǎn)移作為因變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數(shù)目≥2枚是SLN陽性患者NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素(OR值分別為1.426、1.363、1.956，均P<0.05)，見表2。

3 討論

3.1 SLN陽性患者臨床治療進展

近年來乳腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化和升高趨勢，目前位居女性惡性腫瘤首位[4]。乳腺癌的主要治療方法是采取手術(shù)切除，其中腋窩淋巴結(jié)手術(shù)是重要組成部分[5]。SLN活檢可以避免早期無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的常規(guī)清掃手術(shù)，但是最新的研究發(fā)現(xiàn)SLN陽性患者也有部分出現(xiàn)NSLN轉(zhuǎn)移陰性，尤其在早期乳腺癌[6]，而且隨訪發(fā)現(xiàn)部分SLN陽性但未進行ALND的病例局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較低，同時化療和放療等輔助治療效果理想[7]。也有學(xué)者認為僅30%～60%的SLN陽性患者在ALND中發(fā)現(xiàn)腋窩NSLN轉(zhuǎn)移[8]，而且ALND后發(fā)生上肢功能障礙、淋巴水腫等并發(fā)癥也使ALND治療獲益受到質(zhì)疑[9-10]。

3.2 SLN陽性患者NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素

SLN在腫瘤原發(fā)病灶的邊緣，處于淋巴直接引流通道的前端，可反映出整個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況[11]。乳房淋巴系統(tǒng)引流廣泛，主要分為淺、深毛細淋巴管網(wǎng)，淺毛細淋巴管網(wǎng)位于皮下，在乳暈周圍形成乳暈下淋巴管叢，深部毛細淋巴管網(wǎng)則負責(zé)收集淋巴液并沿著乳管集中引流至乳頭，注入到乳暈下淋巴管網(wǎng)中，因此深淺兩層引流系統(tǒng)相互交聯(lián)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤多灶性是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素之一，腫瘤病灶數(shù)量較多者發(fā)生血行播散和淋巴轉(zhuǎn)移的幾率提高，容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。SLN轉(zhuǎn)移數(shù)量也是發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素，SLN活檢陽性數(shù)目越大，出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率也越高。各因素與國內(nèi)學(xué)者報道一致，Zhang等[14]分析了106例SLN陽性行ALND+乳腺癌改良根治術(shù)患者的病歷資料發(fā)現(xiàn)，陽性SLN數(shù)目、脈管浸潤可作為預(yù)測早期乳腺癌NSLN轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。此外，存在脈管癌栓患者更容易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，脈管癌栓發(fā)生于脈管侵犯的前期，是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要條件[15]。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分級是乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)，組織學(xué)分級同腫瘤大小、DNA增殖指數(shù)，以及惡性腫瘤基因產(chǎn)物的表達有關(guān)，低分化乳腺癌DNA增殖指數(shù)低，因此腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，但是本研究中組織分化組間無明顯差異，可能與入組樣本量較少，存在選擇性偏倚有關(guān)，有待后期研究進一步明確。

3.3 篩選NSLN轉(zhuǎn)移危險因素的臨床意義

Logistic回歸分析明確脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數(shù)目≥2枚是SLN陽性患者NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素，進一步確定各指標(biāo)的預(yù)后的判斷作用，臨床對于存在上述情況的患者應(yīng)開展規(guī)范性ALND。目前臨床手術(shù)治療仍舊是乳腺癌治療的首選方式，ALND對患者術(shù)后的生活質(zhì)量影響較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴重影響患者預(yù)后。本研究期待通過尋找NSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)，篩選NSLN轉(zhuǎn)移低危的患者，以免除部分SLN陽性患者行進一步ALND，減少過度治療和改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此臨床實踐中遇到脈管浸潤、多灶性、SLN陽性數(shù)目≥2枚中的一個或多個危險因素時，需要警惕NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而對于非高?；颊咝柚斏鞑捎萌媪馨颓鍜咝g(shù)，制定個性化治療方案。但是本研究納入樣本量有限，同時研究受到地域的影響可能導(dǎo)致試驗結(jié)果存在一定偏倚，因此還需要后續(xù)深入研究論證。

綜上所述，部分SLN陽性乳腺癌患者NSLN未轉(zhuǎn)移，而SLN陽性數(shù)目、脈管浸潤及腫瘤多灶性是NSLN轉(zhuǎn)移的危險因素。