江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029
陽(yáng)痿病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱(chēng)為勃起功能障礙,指男性性欲沖動(dòng)正常, 在受到有效性刺激后, 陰莖無(wú)法勃起或勃起不堅(jiān), 無(wú)法進(jìn)入陰道, 亦或勃起時(shí)間不足以維持正常性交的病癥[1],是中醫(yī)男科常見(jiàn)病、多發(fā)病。“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論之一,從陽(yáng)明論治痿病每多湊效。陽(yáng)痿亦屬痿病范疇,筆者從歷代醫(yī)家論述及臨證治驗(yàn)探討陽(yáng)痿與陽(yáng)明經(jīng)關(guān)系,并提出從陽(yáng)明治療陽(yáng)痿病的兩種方法:通補(bǔ)陽(yáng)明和清陽(yáng)明濕熱。
1.1 認(rèn)識(shí)宗筋 “宗筋”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝者,筋之合也,筋者,聚于陰器”;《素問(wèn)·厥論》云:“前陰者,宗筋之所聚[2],太陰陽(yáng)明之所合也”明確提出前陰為“宗筋”聚合之處;《類(lèi)經(jīng)》云:“陰器者,合太陰、陽(yáng)明、少陰之筋,以及沖、任、督脈皆聚于此,故曰宗筋[3]”開(kāi)始明確指出“宗筋”即是“陰器”,即代指男性的前陰,而《靈樞·五音五味》云:“宦者,去其宗筋,傷其沖任”,稱(chēng)古代宦官的閹割術(shù)為“去其宗筋”,亦是指出宗筋可代指“陰器”,故狹義上可以認(rèn)為宗筋是代指男性的生殖器。
1.2 筋痿與陽(yáng)痿 痿,即萎,王冰謂之“萎弱無(wú)力以運(yùn)動(dòng)”之病,《素問(wèn)·痿論》提出“五臟皆使人痿”的觀點(diǎn),此五痿,除“肺熱葉焦”之“痿躄”、“肺痿”外,還有“脈痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”,因心合脈、肝合筋、脾合肉、腎合骨,五臟氣熱致病各體現(xiàn)于其所合,而有筋、脈、肉、骨之痿。其中筋痿有兩個(gè)含義:一指肝痿。肝主筋,由于肝熱內(nèi)盛,陰血不足,筋膜干枯所致,《素問(wèn)·痿論》云:“肝主身之筋膜……肝氣熱,則膽泄口苦,筋膜干。筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿”;二指陽(yáng)痿?!端貑?wèn)·痿論》言:“思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿[2],及為白淫”,此處筋痿即代表今之陽(yáng)痿,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先將男性勃起功能障礙歸屬于“筋痿”,而“陽(yáng)痿”一詞首見(jiàn)于明代《慎齋遺書(shū)》一書(shū),張景岳在《景岳全書(shū)》中開(kāi)始使用“陽(yáng)痿”[4]的病名,并將陽(yáng)痿作為一個(gè)獨(dú)立的病癥列出。從此開(kāi)始陽(yáng)痿病名一直沿用至今,此“陽(yáng)痿”亦即《內(nèi)經(jīng)》所言“筋痿”、“陰痿”。從概念分類(lèi)來(lái)講,筋痿與陽(yáng)痿的關(guān)系是:古之筋痿包含今之陽(yáng)痿。
1.3 陽(yáng)明經(jīng)與宗筋(陰器)的緊密關(guān)系 《靈樞·經(jīng)筋》言:“足陽(yáng)明之筋,……其直者,上循伏兔,上結(jié)于髀,聚于陰器” 《素問(wèn)·厥論》云:“前陰者,宗筋之所聚,太陰陽(yáng)明之所合也”直接提出陽(yáng)明經(jīng)與陰器的緊密聯(lián)系;而《內(nèi)經(jīng)·痿論》言:“《論》言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也?岐伯曰:陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋?!盵2]更是明確指出“陽(yáng)明經(jīng)主潤(rùn)宗筋”。使治療陽(yáng)痿從陽(yáng)明論治的理論依據(jù)更加充分。
1.4 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論與陽(yáng)痿病的緊密關(guān)系 《素問(wèn)·痿論》言:“《論》言治痿者獨(dú)取陽(yáng)明何也?岐伯曰:陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋”。原文明確提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明” 理論用于指導(dǎo)“痿證”的治療,而這個(gè)“痿證”不僅包括肢體萎廢不用,而且應(yīng)包括肌筋弛縱不收[5]。如《素問(wèn)·痿論》云“五臟因肺熱葉焦,發(fā)為痿躄”是指肢體萎廢不用,肢體運(yùn)動(dòng)功能減退或喪失,如行走乏力或不能步行;而《素問(wèn)·痿論》云:“思想無(wú)窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿,及為白淫” ,《素問(wèn)·厥論》云:“前陰者,宗筋之所聚”,《靈樞·經(jīng)筋》曰:“熱則筋弛縱不收,陰痿不用”以及“足陽(yáng)明之筋……熱則筋縱,目不開(kāi)……有熱則筋弛縱,緩不勝收故僻。足厥陰之筋……陰器不用,傷于內(nèi)則不起,傷于熱則縱挺不收?!?說(shuō)明以“宗筋弛縱”為表現(xiàn)的“筋痿”還包括眼瞼下垂、面部弛緩性癱瘓、陽(yáng)痿等。所以《內(nèi)經(jīng)》“治痿獨(dú)取陽(yáng)明理論”不僅適用于指導(dǎo)治療肢體萎廢不用的“宗筋弛縱”狀態(tài),同樣適用于指導(dǎo)治療男科疾病陽(yáng)痿的“宗筋弛縱”狀態(tài)。
早在1989年,石志超等[6]就根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨指出陽(yáng)痿病可“治從陽(yáng)明”,并從生理、病理及治法等方面進(jìn)行探討,而后更有中醫(yī)運(yùn)用入陽(yáng)明經(jīng)的藥物“白芷、升麻”治療陽(yáng)痿病而取得良好療效,如祝遠(yuǎn)之[7]從陽(yáng)明論治陽(yáng)痿病采用民間中醫(yī)秘方“香芷起痿散”療效突出,此方以白芷為君藥,取其入陽(yáng)明則宗筋旺之意,臨床治療79例年齡在23~60歲之間的陽(yáng)痿患者,有81%以上病人性生活恢復(fù)正常,并且,祝氏治療陽(yáng)痿在經(jīng)辨證治療不愈時(shí)常加白芷,每獲滿意療效;而楊金榮等[8]在用補(bǔ)腎壯陽(yáng)法治療陰冷陽(yáng)痿無(wú)效時(shí)以升麻為主藥辨治本病,常獲顯效。馬晶晶等[9]對(duì)腎陽(yáng)虛小鼠連續(xù)灌服類(lèi)葉升麻苷14d后得出結(jié)論:小鼠陰莖勃起潛伏期顯著縮短,精子數(shù)量明顯增加,附性器官重量系數(shù)明顯升高,睪丸形態(tài)結(jié)構(gòu)也得到顯著改善。說(shuō)明睪丸的萎縮和雄性激素的減少影響了動(dòng)物的性行為與性功能,而類(lèi)葉升麻苷可拮抗這種負(fù)性影響。
根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的諸多條文論述,可把從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治陽(yáng)痿病分為兩個(gè)方面,并確立兩大治法。第一個(gè)方面是陽(yáng)明虛:如《素問(wèn)·痿論》云“陽(yáng)明虛則宗筋縱”;第二個(gè)方面是陽(yáng)明濕熱:如 《靈樞·經(jīng)筋》謂:“熱則筋弛縱不收,陰痿不用”。清代名醫(yī)葉天士也明確提出治療陽(yáng)痿的兩個(gè)方案,即清陽(yáng)明濕熱與通補(bǔ)陽(yáng)明之虛,與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述完全吻合,如《臨證指南醫(yī)案·陽(yáng)痿》:指出“更有濕熱為患者,宗筋必弛縱而不堅(jiān)舉,治用苦味堅(jiān)陰,淡滲去濕,濕去熱清,而病退矣;又有陽(yáng)明虛,則宗筋縱。蓋胃為水谷之海,納食不旺,精氣必虛。況男子外腎,其名為勢(shì),若谷氣不充,欲求其勢(shì)之雄壯堅(jiān)舉,不亦難乎。治惟有通補(bǔ)陽(yáng)明而已?!彼愿鶕?jù)以上論述,從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治男科陽(yáng)痿病可以確立兩大治法,即“通補(bǔ)陽(yáng)明”和“清陽(yáng)明濕熱”。
通補(bǔ)陽(yáng)明治療陽(yáng)痿病的臨床依據(jù):如當(dāng)代名醫(yī)如張先軍[10]從脾胃論治陽(yáng)痿,分脾虛氣陷、脾胃陽(yáng)虛、濕困脾胃3個(gè)證候,分別予補(bǔ)中益氣湯加減、理中湯加味、平胃散加味治療;黃晨昕[11]用補(bǔ)中益從氣湯加味治療中氣不足型陽(yáng)痿,“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是黃氏辨證之宗旨;王付[12]使用理中湯加味溫中散寒、溫達(dá)宗筋,治療脾胃陽(yáng)虛型陽(yáng)痿取得顯著療效;洪寅[13]使用平胃散合二陳湯加減運(yùn)脾燥濕、化痰通絡(luò),治療脾胃痰濕型陽(yáng)痿取得顯著療效。
清陽(yáng)明濕熱治療陽(yáng)痿病的臨床依據(jù):如羅中秋[14]用調(diào)胃承氣湯治療腑熱氣郁型陽(yáng)痿,羅氏自謂:通腑泄熱法亦為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之法,從而使腑氣通,邪熱除,氣血暢達(dá),宗筋得養(yǎng),則不壯陽(yáng)而陽(yáng)自興,不治痿而痿自振;又如國(guó)醫(yī)大師朱良春[15]先生治療實(shí)證陽(yáng)痿時(shí),區(qū)分陽(yáng)明證、肝膽證,針對(duì)陽(yáng)明熱證陽(yáng)痿靈活選用竹皮大丸得以治愈,取其“安中益氣”清陽(yáng)明之熱,補(bǔ)陽(yáng)明之氣的作用,也是陽(yáng)痿從陽(yáng)明論治的典范。
3.1 “通補(bǔ)陽(yáng)明”治療功能性陽(yáng)痿案 杜某某,男,31歲,2016年9月13日初診,患者既往體檢,無(wú)慢性病史及過(guò)敏史,因“勃起欠佳伴大便稀溏3月余”就診??滔拢?月前患者不明原因出現(xiàn)勃起障礙,時(shí)有難以勃起,時(shí)有勃起不堅(jiān),難以完成房事,壓力漸大,影響夫妻和睦,大便稀溏,每日3次左右,自感乏力異常,手腳冰涼,平素怕冷,食欲較差,睡眠尚可,小便頻數(shù),舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦細(xì)。
病機(jī)分析:患者大便稀溏,乏力明顯,食欲不佳,手腳不溫,乃脾胃陽(yáng)虛的表現(xiàn),“脾為后天之本,腎為先天之本”,先天與后天相互滋養(yǎng),脾胃陽(yáng)虛日久損傷腎陽(yáng),患者表現(xiàn)為勃起功能欠佳而難以行房。
辨證分型:脾胃陽(yáng)虛,損及腎陽(yáng)。治療原則:“通補(bǔ)陽(yáng)明”兼以壯陽(yáng)。方用附子理中湯加味。黨參15 g,炒白術(shù)15 g,干姜10 g,制附子10 g,茯苓10 g,木香6 g,砂仁6 g,炒薏仁30 g,炙甘草6 g,肉豆蔻10 g,仙靈脾20 g,紅景天30 g。14付,水煎服,每日一劑,早晚分服。
患者服用14劑藥后,勃起硬度得到明顯改善,已能正常房事,大便亦恢復(fù)正常,食欲與怕冷癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。予原方一周繼續(xù)服用以鞏固治療。
按:本案患者癥狀表現(xiàn)如大便稀溏,乏力明顯,食欲不佳,手腳不溫等符合“陽(yáng)明虛”的特征,故采取“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的“通補(bǔ)陽(yáng)明”方法,方中,黨參、炒白術(shù)、炙甘草,補(bǔ)陽(yáng)明之氣,干姜、附子、肉豆蔻、砂仁,溫散陽(yáng)明之寒,以上諸藥,取“理中丸”之義,達(dá)到溫補(bǔ)陽(yáng)明之目的,共為君藥;配以茯苓、炒薏仁、木香,除陽(yáng)明之濕,共為臣藥;而仙靈脾、紅景天為導(dǎo)師薛建國(guó)教授治療陽(yáng)痿病常用的對(duì)藥,仙靈脾溫陽(yáng)壯陽(yáng),紅景天益氣活血,通暢宗筋血脈,兩者相互為用治療宗筋不舉,共為佐藥;炙甘草發(fā)揮使藥之作用,以上十二味藥共用從而達(dá)到“溫中散寒、溫達(dá)宗筋”的治療作用。
3.2 “清陽(yáng)明濕熱”治療糖尿病性陽(yáng)痿案 李某某,男,50歲,2015年8月4日初診,患者既往有糖尿病病史5年,平素服用“二甲雙胍片、格列美脲片”控制血糖,無(wú)其他慢性病史及過(guò)敏史,因“性欲減退,勃起欠佳1年余”就診??滔拢夯颊咦栽V患糖尿病之前勃起功能較佳,從發(fā)現(xiàn)糖尿病服用降糖藥后患者勃起功能逐漸下降,房事有時(shí)勉強(qiáng)成功,有時(shí)難以插入,嚴(yán)重時(shí)無(wú)法勃起,思想壓力漸大,夫妻關(guān)系尚可,食欲可,口渴,飲水較多,小便頻數(shù),大便偏干,睡眠尚可,舌質(zhì)偏紅,苔膩泛黃,脈弦數(shù)。
病機(jī)分析:患者素有糖尿病頑疾,每天靠服用降糖藥控制血糖,癥狀患者表現(xiàn)為口渴,飲水較多,小便頻數(shù),大便偏干,舌質(zhì)偏紅,苔膩泛黃,脈弦數(shù),表現(xiàn)為一派陽(yáng)明濕熱之象,濕熱久羈,瘀滯氣機(jī)而致宗筋弛縱不能堅(jiān)舉。
辨證分型:陽(yáng)明濕熱,侵襲宗筋。治療原則:苦味堅(jiān)陰,淡滲去濕,“清陽(yáng)明濕熱”以通陽(yáng)氣。方藥組成:清熱滲濕湯加味。黨參15 g,石膏15 g,知母10 g,黃連6 g,茯苓15 g,天花粉15 g,生薏米30 g,白薇15 g,桂枝6 g,炙甘草6 g,懷牛膝30 g,仙靈脾30 g,蜈蚣2條,紅景天30 g。14付,水煎服,每日一劑,早晚分服。
患者服用14劑藥后,勃起欠佳情況得到明顯改善,房事成功次數(shù)較吃藥前有所增加,與原方兩周繼續(xù)服用治療,患者勃起硬度基本恢復(fù)正常。
按:本案患者癥狀表現(xiàn)如口渴,便干,舌紅,苔膩而黃符合“陽(yáng)明濕熱”的特征,故采取“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的“清陽(yáng)明濕熱”方法,方中,石膏、知母,取白虎湯之意,直清陽(yáng)明經(jīng)熱,且白虎湯治療陽(yáng)明經(jīng)熱的“中消”(糖尿病)具有很好的療效,糖尿病專(zhuān)家仝小林院士多用此方治療糖尿病,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白薇“入陽(yáng)明經(jīng)”,其不僅能清陽(yáng)明之熱,且能稍有生津之效,以上三味藥,共達(dá)清陽(yáng)明經(jīng)熱的目的,阻止熱邪耗氣;黃連、茯苓、薏米散陽(yáng)明之濕,其中黃連《本草經(jīng)疏》謂其“入手少陰、陽(yáng)明”,可治熱盛心煩、痞滿嘔逆、消渴等,且現(xiàn)代藥理研究表明黃連亦有顯著的降血糖作用[16],而茯苓、薏米最能健脾利濕,濕邪屬陰,其性黏膩、停滯、彌漫,最亦兼夾熱邪,祛濕而能使熱無(wú)所依附,達(dá)到濕熱并除的目的;而濕熱之邪的清除除了依靠清熱除濕藥物之外,患者自身的陽(yáng)氣同樣重要,《黃帝內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者,若天與日”,人體陽(yáng)氣充沛才能使?jié)裥安簧?,故配伍黨參、桂枝、炙甘草、紅景天、仙靈脾、懷牛膝溫陽(yáng)益氣;而紅景天配伍仙靈脾為導(dǎo)師薛建國(guó)教授治療陽(yáng)痿常用對(duì)藥,加用蜈蚣?jí)殃?yáng)起痿之效更佳。以上諸藥共用,從而達(dá)到“濕去熱清,宗筋自壯”的治療作用。
《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒费裕骸瓣?yáng)明常多氣多血”,陽(yáng)明乃氣血生化之源,后天之本,直接關(guān)系到人體臟腑的功能活動(dòng),同樣與男性的勃起功能緊密相關(guān)?!爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”理論用于指導(dǎo)治療男科陽(yáng)痿病完全符合《內(nèi)經(jīng)》原義,驗(yàn)于臨床同樣得到良好的療效,從理論與臨床療效兩個(gè)方面均有力的證實(shí)了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論能夠很好的指導(dǎo)陽(yáng)痿病的治療。