馬生蓮，白壽強(qiáng)，范麗婷

(山西省孝義市中醫(yī)院，山西 呂梁032300)

過(guò)敏性紫癜是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和蛋白尿等并發(fā)癥，本病預(yù)后良好，但易復(fù)發(fā)。筆者近3年來(lái)運(yùn)用中醫(yī)辨證治療過(guò)敏性紫癜獲效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015—2017年孝義市中醫(yī)院收治的137例過(guò)敏性紫癜住院患兒，其中男72例，女65例;年齡4～7歲45例，8～14歲88例，15～17歲4例;病程2～23 d;風(fēng)熱傷絡(luò)型75例，血熱妄行型50例，濕熱蘊(yùn)結(jié)型12例;單純皮膚型79例，腹型29例，混合型24例，腎型5例;尿常規(guī)檢查：尿蛋白3例，尿潛血5例。患兒血小板及出凝血時(shí)間均在正常范圍。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：多為急性起病，各種癥狀可以不同組合，出現(xiàn)先后不一，以皮膚紫癜為主要癥狀，少數(shù)患兒以腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)，起病前1～3周常有上呼吸道感染史，可伴有低熱、食欲不振、乏力等全身癥狀[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)兒科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[2]，主癥為皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，對(duì)稱性分布，次癥為常伴關(guān)節(jié)疼痛，腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻衄、齒衄、嘔血、便血等，起病急驟，發(fā)病前常有感染等誘因。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡3～18歲;符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間正常，尿常規(guī)出現(xiàn)蛋白尿和血尿。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 血小板減少引起紫癜者;紫癜引起顱內(nèi)出血者。

2 治療方法

2.1 急性期分型論治

(1)風(fēng)熱傷絡(luò)型 起病較急，皮膚紫癜色較鮮紅，腰以下呈對(duì)稱性分布，略高于皮膚，或有癢感;伴有發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、尿血等癥狀。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱，涼血止血。方用銀翹散加減：金銀花8～10 g，連翹8～10 g，浙貝母8～10 g，淡竹葉6～10 g，薄荷4～6 g(后下)，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，紫草8～10 g，防風(fēng)6～8 g，烏梅6～10 g，炙甘草2～3 g。腹痛者，加白芍10～15 g;便血者，加地榆炭8～10 g，槐花8～10 g;皮膚瘙癢者，加地膚子8～10 g，白蒺藜8～10 g;關(guān)節(jié)腫痛者，加桑枝8～10 g，防己6～10 g，川牛膝8～10 g;尿血者，加小薊10～15 g，白茅根10～15 g。

(2)血熱妄行型 起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，色澤鮮紅或紫紅，或伴鼻衄、嘔血、便血、尿血，同時(shí)見心煩、口渴、便秘或有發(fā)熱，或伴腹痛，或伴關(guān)節(jié)腫痛。舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)有力。治以清熱解毒，涼血止血。方用犀角地黃湯加減：水牛角10～15 g，紫草8～10 g，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，生地黃8～10 g，烏梅8～10 g，防風(fēng)6～8 g，炙甘草2～3 g，茜草8～10 g，陳皮4～6 g。腹痛者，加白芍10～15 g，木香4～6 g;便血者，加地榆炭8～10 g，槐花8～10 g;關(guān)節(jié)腫痛者，加防己8～10 g，川牛膝8～10 g，薏苡仁10～15 g;尿血者，加小薊10～15 g，白茅根10～15 g;便秘者，加大黃片3～6 g。

(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)型 皮膚散在紫癜，伴有腹痛、腹脹，或有關(guān)節(jié)腫痛，口苦口黏，頭重身倦，大便黏滯，納呆，甚則便血。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以清化濕熱，寧血化斑。方用四妙散加減：蒼術(shù)8～10 g，黃柏8～10 g，川牛膝8～10 g，薏苡仁10～15 g，紫草8～10 g，仙鶴草8～10 g，牡丹皮6～10 g，赤芍8～10 g，烏梅8～10 g，防風(fēng)6～8 g，陳皮4～6 g，炙甘草2～3 g，三七粉3～6 g(沖服)。腹痛腹脹者，加白芍10～15 g，厚樸4～6 g，木香4～6 g;關(guān)節(jié)腫痛者，加防己6～10 g，薏苡仁10～15 g，川牛膝10～15 g。

2.2 中醫(yī)外治療法 取生地黃、赤芍、地榆、蒲黃等中藥等量研末，加入溫水調(diào)為糊狀外涂患病部位，用溫水浸泡過(guò)的繃帶包裹涂藥部位，最后用塑料薄膜覆蓋，保留3 h，每日1次，3～5 d為1個(gè)療程。適用于紫癜急性期屬熱證、實(shí)證者。

2.3 恢復(fù)期 腹痛、關(guān)節(jié)腫痛消失，皮膚紫癜消退，但紫癜易反復(fù)出現(xiàn)，面色不華，納食一般，二便正常。舌質(zhì)偏紅，苔白或白厚，脈沉滑。治以調(diào)脾和中，化濕祛瘀。方用調(diào)脾和中湯[3]加減：藿香6～8 g，梔子6～10 g，竹茹4～6 g，陳皮4～6 g，茯苓8～10 g，白術(shù)8～10 g，佛手4～6 g，牡丹皮6～8 g，赤芍8～10 g，蘇子8～10 g，炒麥芽8～10 g，炒谷芽8～10 g，雞內(nèi)金3～6 g，炙甘草2～3 g，薏苡仁8～10 g。皮膚紫癜反復(fù)出現(xiàn)者，加三七粉3～6 g(沖服)，烏梅8～10 g，防風(fēng)6～8 g;偏氣虛，身疲乏力者，去梔子、竹茹，加黃芪6～10 g;舌苔白厚者，加石菖蒲4～6 g。

2.4 對(duì)癥治療 腹痛劇烈，靜脈滴注琥珀酸氫化可的松5～8 mg/(kg·d)，短期應(yīng)用可緩解腹痛，伴嘔吐、便血者給予禁食、補(bǔ)液支持治療。

2.5 飲食起居調(diào)護(hù) 注意休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量;忌異體蛋白飲食;注意保暖，防止感冒;遠(yuǎn)離過(guò)敏原，排除寄生蟲感染、支原體感染、幽門螺桿菌感染等。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療2個(gè)月后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定療效[4]。治愈：紫斑紫點(diǎn)及全身癥狀消失，尿常規(guī)(尿蛋白、潛血)恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：紫斑紫點(diǎn)明顯減少，全身癥狀減輕，尿常規(guī)(尿蛋白、潛血)有所改善;未愈：紫斑紫點(diǎn)、全身癥狀及尿常規(guī)(尿蛋白、潛血)均無(wú)變化?？傆行蕿橹斡?、好轉(zhuǎn)率之和。

3.2 結(jié)果 治愈120例，好轉(zhuǎn)12例，未愈5例，總有

效率為96.35%。

4 討論

紫癜是小兒常見的出血性疾病之一，臨床特征以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，壓之不褪色為主，常伴有鼻衄、齒衄，甚至出現(xiàn)嘔血、便血。本病屬于中醫(yī)血證中的“紫斑”“葡萄疫”“肌衄”等范疇，起病較急，西醫(yī)治療多采用抗過(guò)敏、降低血管通透性、抑制血小板聚集、注射腎上腺皮質(zhì)激素、應(yīng)用免疫抑制劑等，但易反復(fù)發(fā)作且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)藥治療過(guò)敏性紫癜有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，只要辨證準(zhǔn)確，遣方用藥精當(dāng)，常收效滿意。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將紫癜按急性期和恢復(fù)期分型診治，急性期以實(shí)證為主，恢復(fù)期以虛實(shí)夾雜為主。急性期常見證型有風(fēng)熱傷絡(luò)型、血熱妄行型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型，屬熱證、實(shí)證，其病機(jī)為感受風(fēng)熱毒邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱毒郁蒸肌膚與氣血相搏，灼傷血絡(luò)以致血不循經(jīng)，溢于肌膚而發(fā)為紫癜。如《嚴(yán)氏濟(jì)生方·血病門》曰：“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢，血?dú)饩銦??！惫手委燂L(fēng)熱傷絡(luò)型予以疏風(fēng)清熱，涼血止血，采用銀翹散加減治療;血熱妄行型予以清熱解毒，涼血止血，采用犀角地黃湯加減治療;濕熱蘊(yùn)結(jié)型予以清化濕熱，寧血化斑，采用四妙散加減治療。葉天士言：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！毙盒螝馕闯洌瑸橹申幹申?yáng)之體，臟腑嬌嫩，不耐寒熱，外邪易襲;且小兒為純陽(yáng)之體，感邪后易從陽(yáng)化熱化火，故臨床中以風(fēng)熱傷絡(luò)型、血熱妄行型較為常見。本研究在急性期辨證口服中藥的同時(shí)，加用中藥局部涂藥，可促進(jìn)皮膚紫斑的消退，一般涂藥3～5 d皮膚紫斑基本消退。本病易反復(fù)發(fā)作，濕瘀是纏綿不愈、反復(fù)發(fā)作的主要因素[5]。小兒脾常不足，加之父母過(guò)于溺愛，過(guò)食生冷、肥膩之品，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停。《幼科發(fā)揮》言“離經(jīng)之血，雖清血，鮮血，亦是瘀血”。故恢復(fù)期以虛實(shí)夾雜為主，治療以調(diào)脾和中湯加減治療。方中藿香芳香醒脾;雞內(nèi)金運(yùn)脾健脾;梔子、竹茹清熱化痰;牡丹皮、赤芍涼血活血散瘀;白術(shù)健脾燥濕;薏苡仁、茯苓健脾利濕;炒麥芽、炒谷芽焦香入脾，磨脾消食;陳皮、蘇子理氣降胃氣。全方共奏健脾和胃、化瘀祛濕之效。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主四肢肌肉，脾胃壯實(shí)，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蜂起。恢復(fù)期通過(guò)調(diào)理脾胃，增強(qiáng)患兒抵抗力，使正氣存內(nèi)，邪不可干，防止紫癜復(fù)發(fā)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏梅有抗過(guò)敏作用[6];三七、赤芍有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用[7];牡丹皮有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[8]。故在辨證治療基礎(chǔ)上常聯(lián)合上述藥物，以促進(jìn)紫癜消退，防止紫癜復(fù)發(fā)，臨床療效滿意。