徐夢園，戎士玲，張庚良

(1.河北中醫(yī)學院，河北 石家莊050091;2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊050000)

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病并發(fā)癥中較為常見的全身性微血管疾病，可累及約40%的糖尿病患者，一般發(fā)生于糖尿病發(fā)病5～15年后。DKD起病隱匿，臨床不易被察覺，多數患者出現蛋白尿后10年內發(fā)展至終末期腎病，是糖尿病患者死亡的主要原因[1]。研究表明DKD治療的關鍵時期在發(fā)病早期。1994—2000年北京市住院糖尿病患者中，DKD發(fā)生率為35.7%，在各種DKD的發(fā)生率中，早期腎病的發(fā)生率最高，為17%[2]。上海糖尿病并發(fā)癥研究報道顯示，2型糖尿病患者微量白蛋白尿和大量白蛋白尿患病率分別為22.8%和3.4%[3]?？梢娫缙贒KD在糖尿病發(fā)展中占有較高比例。丹麥學者MOGENSEN將糖尿病腎病分為5期，其中早期糖尿病腎病歸為Mogensen第Ⅲ期，即持續(xù)性微量白蛋白尿[尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)為30～300 mg/g]，尿白蛋白排泄率(UAE)為20～200μg/min或24 h尿蛋白定量為30～300 mg/24 h。因此早確診、早治療、積極預防與延緩DKD進一步發(fā)展對DKD患者至關重要。

目前西醫(yī)治療DKD主要包含嚴格控制血糖、血壓、血脂，緩解胰島素抵抗，抗凝，逆轉尿蛋白，保護腎臟功能及防止并發(fā)癥等，但對控制DKD病情效果不甚理想。中醫(yī)藥在DKD的治療中具有獨特優(yōu)勢，在預防、緩解、治療并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。芪芍膠囊為河北省中醫(yī)院自制劑，臨床運用多年，具有較好的臨床療效和安全性。

1 病名證型

中國古籍對DKD臨床表現早有記載，但并沒有確定的病名。根據多飲、多食、多尿等臨床癥狀將其歸于中醫(yī)“消渴”“消癉”等范疇。呂仁和教授基于長期對DKD的中醫(yī)理論研究和臨床實踐，根據其病位、發(fā)展過程及臨床治療，將其命名為“消渴病腎病”[4]。

2 病因病機

歷代醫(yī)家認為DKD的病機關鍵為本虛標實，本虛包括氣血、陰陽、五臟之虛;標實主要包括痰濁、水濕、濁毒、瘀血等。筆者認為氣陰兩虛、脾腎虧虛是本病的基本病機，瘀血是該病發(fā)展過程中的重要致病因素。消渴病以陰虛燥熱為基本病機，燥熱日久則耗氣傷陰，故見口干、口渴、乏力;消渴日久，累及腎臟，脾化生的精微物質無以滋養(yǎng)腎臟，腎虛則無以推動脾化生的氣血精液，導致脾腎虧虛;腎氣虛弱，失于固攝，見小便頻多;腎虛失攝，精微物質隨尿液外泄，則見尿中泡沫多;腎氣不足，腎精虧虛則見腰酸、腰痛。加之現代人喜食生冷食物、肥甘厚味，皆影響脾胃運化，脾失健運，故偶見納差;脾主四肢，脾虛則四肢失于濡養(yǎng)，故見神疲乏力。喜食寒涼，日久損及脾腎陽氣，脾陽不振，運化水液失常，腎陽衰微，失于化氣行水，水液輸布失常則泛溢肌膚，發(fā)為水腫;腎陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，則偶有視物模糊等癥狀;胃陰虛則熱，使其腐熟功能過于亢進，故見多食。氣為血之帥，氣虛則無力推動血液運行，血液運行不暢而致瘀;陰虛則熱，熱灼津液，津虧血少而致瘀，故見面唇色暗，舌質暗等體征。故以益氣養(yǎng)陰，健脾補腎，活血化瘀為治療大法。

3 芪芍膠囊組方分析

根據DKD病因病機及多年臨床經驗，本院眾多醫(yī)家研制了治療糖尿病及DKD的中成藥芪芍膠囊。其組成包括山茱萸、熟地黃、黃芪、菟絲子、茯苓、白術、麥冬、白芍、當歸、天花粉、知母、玄參、川牛膝、川芎、紅花、蒲黃、僵蠶、香附、土木香、黑芝麻。方中山茱萸補益肝腎、澀精固脫，熟地黃滋陰益精填髓，菟絲子、黑芝麻補肝腎、益精血，川牛膝補肝腎、活血利尿，配伍茯苓、白術健脾燥濕、滲濕利水，上述諸藥合用，具有健脾補腎、減少精微物質外泄、收澀蛋白之效。黃芪補氣利尿，麥冬、天花粉、玄參養(yǎng)陰生津，知母滋陰潤燥、止渴、利小便，配伍應用共奏補氣養(yǎng)陰之效，可改善臨床乏力、口渴、水腫等癥狀，延緩消渴病進展。消渴日久，瘀血阻絡，配伍當歸以補血活血，川芎、紅花、蒲黃活血化瘀，白芍斂陰止汗、養(yǎng)血，香附、土木香理氣止痛，僵蠶息風通絡。現代藥理學研究表明，山茱萸具有提高免疫力、抗腫瘤、治療糖尿病及DKD的作用[5];黃芪多糖可有效促進信號蛋白合成，提高糖原合成所需酶活性，有效對抗糖尿病[6];麥冬可通過抑制小鼠腸道吸收葡萄糖、加快胰島B細胞對胰島素的分泌速度及抑制體內糖原分解等發(fā)揮降糖作用[7];知母中的有效成分芒果苷及其糖苷、4種知母多糖Anemarane A、B、C和D均具有降糖作用[8];天花粉中的有效成分天花粉乙酸乙酯提取物和凝集素粗品均具有較強的降糖作用[9];僵蠶粉對四氧嘧啶所致高血糖大鼠有明顯的降糖作用[10]。

4 典型病例

患者，女，55歲，2018年9月17日初診。主訴：糖尿病病史10年，伴全身乏力、尿中泡沫增多1個月。患者于10年前發(fā)現血糖升高，至當地醫(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，自行口服二甲雙胍片控制血糖，未規(guī)律服藥，未給予飲食控制，血糖控制欠佳，后改為規(guī)律使用優(yōu)泌樂25(精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液)皮下注射聯合阿卡波糖片口服降糖，空腹血糖控制在7～8 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L;1個月前患者自覺全身乏力、尿中泡沫增多，雙足涼，雙下肢脹麻。為求系統(tǒng)診治，遂于本院門診就診?？滔掳Y：周身乏力，尿中泡沫增多，雙下肢脹麻，視物模糊，納可，夜寐安，二便調，無惡心嘔吐。舌暗紅，苔少，脈沉細。既往高血壓病病史8年，血壓最高達160/100 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，平素規(guī)律口服馬來酸左旋氨氯地平片2.5 mg，每日1次，血壓控制在130/90 mm Hg。門診查空腹血糖7.46 mmol/L，餐后2 h血糖11.50 mmol/L，糖化血紅蛋白6.7%，血肌酐48μmol/L，尿素氮3.25 mmol/L，24 h尿微量白蛋白排泄率40 mg/d，尿微量白蛋白/肌酐169.21 mg/g，總膽固醇6.09 mmol/L，三酰甘油2.59 mmol/L，肝功能、尿液分析正常。結合病史及輔助檢查，西醫(yī)診斷：早期糖尿病腎病、高血壓病、高脂血癥;中醫(yī)診斷：消渴病腎病(脾腎虧虛血瘀證)。西藥治療：囑患者糖尿病飲食、低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食;給予優(yōu)泌樂25(禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字J20140145)皮下注射聯合阿卡波糖片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字H19990205)口服降糖，根據血糖調整用量，強化血糖達標;馬來酸左旋氨氯地平片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030690)口服治療以控制血壓;芪芍膠囊(河北省中醫(yī)院，冀藥制字Z20051141)口服治療，每次4粒，每日3次;辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130181)20 mg，口服，每日1次。

2018年11月25日復診：患者訴全身乏力、尿中泡沫增多、雙下肢脹麻等癥狀均較前有所緩解，復查空腹血糖6.5 mmol/L，餐后2 h血糖10.1 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%，血肌酐50μmol/L，尿素氮3.5 mmol/L，24 h尿微量白蛋白排泄率32 mg/d，尿微量白蛋白/肌酐127.48 mg/g，總膽固醇5.8 mmol/L，三酰甘油2.05 mmol/L，肝功能正常，病情穩(wěn)定。囑患者繼續(xù)目前治療。

按語：此患者消渴日久，耗氣傷陰，病久累及腎臟;陰虛日久，灼傷津液，津虧血少而致瘀。周身乏力、尿中泡沫增多，為脾腎虧虛之象;雙下肢麻脹，舌暗紅，苔少，脈沉細為瘀血之象。根據患者臨床癥狀及體征，辨證為脾腎虧虛血瘀證，囑其控制血糖、血壓、血脂的同時，予芪芍膠囊口服益氣養(yǎng)陰，健脾補腎活血。經過2個月的治療，患者臨床癥狀明顯緩解，尿蛋白減少，相關實驗室指標均改善，臨床療效顯著。

5 小結

DKD以水腫、蛋白尿、高血壓等為臨床表現，呈進行性加重，給患者身心帶來嚴重危害。現代醫(yī)學控制DKD病情仍不理想，中醫(yī)治療該病具有明顯優(yōu)勢。歷代醫(yī)家對中醫(yī)藥治療DKD有不同的見解和方法。本院根據該病的病因病機，結合多年臨床經驗及觀察，認為早期DKD病機多為氣陰虧虛，病位主要涉及脾、腎兩臟，而血瘀則貫穿疾病始終。因此，針對早期DKD的病因病機自制中成藥芪芍膠囊，其具有益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、化瘀通絡之效。該藥經過本院多年臨床觀察，臨床療效顯著，豐富了中醫(yī)藥治療DKD的臨床路徑。