劉 燕 李春勝 秦麗玲

（1.北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100026；2.浙江省臺州市中心醫(yī)院，浙江 臺州 318000；3.北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100029）

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇，《靈樞》首次記載偏頭痛，為“頭半寒痛”。描述了偏頭痛的部位和針刺取經(jīng)方法，指出針刺原則，是偏頭痛診治的最早記載。《東垣十書》首次提出了偏頭痛的病名。偏頭痛雖屬頭痛范疇，但就其病因、病機及治療都與頭痛有不同，因此筆者在導(dǎo)師指導(dǎo)下對偏頭痛診治的文獻進行整理，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。筆者篩查3121篇文獻，經(jīng)過閱讀文獻摘要和全文，篩出214篇文獻進行分析，其中78篇文獻辨證論治，72篇對證型數(shù)目進行說明，17個方劑被作為專方治療偏頭痛，其中川芎茶調(diào)飲和散偏湯應(yīng)用最多，分別是13次和11次。根據(jù)對所檢文獻進行查閱，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)藥對偏頭痛的治療主要從以下幾個方面進行論述。

1 辨證論治

本文所查文獻以辨證分型論治者共分為約14個證型，其中肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)、痰濕蘊結(jié)為常見證型，其余則為風(fēng)痰阻絡(luò)、肝腎陰虛、肝郁氣滯、氣虛血瘀、氣血虧虛、寒凝血瘀、腎虛等證型。肝陽上亢多選用天麻鉤藤飲加減治療，瘀血阻絡(luò)多選用通竅活血湯加減治療，痰瘀互結(jié)多選用通絡(luò)定痛湯，痰濕蘊結(jié)多選用半夏白術(shù)天麻湯治療，風(fēng)痰阻絡(luò)多選用化痰通絡(luò)湯，肝腎陰虛多選用杞菊地黃湯加減，肝郁氣滯多選用柴胡疏肝散加減，氣虛血瘀多選用補陽還五湯加減，氣血虧虛多選用八珍湯加減，寒凝血瘀多選用吳茱萸湯加減，腎虛多選用大補元煎加減。

臨床中應(yīng)用辨證論治進行治療的醫(yī)家較多，其中王蘭珍等［1-3］把偏頭痛進行辨證分型結(jié)合西藥治療，根據(jù)證型分別給予血府逐瘀湯、柴胡疏肝散、天麻鉤藤湯、滋補肝腎湯等方劑進行治療，辨證分型組和單獨西藥的療效進行對比，治療效果明顯，總有效率為88.3%～100%（均P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本次研究納入辨證論治治療偏頭痛的文獻分析發(fā)現(xiàn)辨證論治治療偏頭痛均能取得良好效果，說明中西藥聯(lián)合治療偏頭痛療效明確。

2 分證論治

2.1 從瘀論治 偏頭痛病程纏綿難愈，主要的病機為經(jīng)絡(luò)氣血不通，從瘀而治者認為病久兼瘀?！杜R證指南》記載“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)血，久病血瘀”。因此，從瘀論治者認為偏頭痛日久則邪氣入絡(luò)，氣血運行不暢則內(nèi)生瘀血，瘀阻腦竅為偏頭痛發(fā)生的關(guān)鍵病機，故主張以活血化瘀為主要治療原則。吳超海、董華麗等［4-6］采用活血化瘀、祛風(fēng)化痰、搜風(fēng)通絡(luò)等方法應(yīng)用桃仁、黃芩、白芷、僵蠶、川芎、全蝎、蜈蚣等藥物治療偏頭痛，與氟桂利嗪、芬必得等西藥對照，發(fā)現(xiàn)中藥組總有效率84.38%～95.5%，西藥對照組總有效率為51.85%～82.5%，中藥較西藥對比治療有效。說明從瘀立論，針對病機治療，在臨床取得良好效果，值得臨床醫(yī)師借鑒和辨證應(yīng)用。

2.2 從肝膽論治 自晉代王叔和提出肝膽氣逆為頭痛的首要病機后，歷代醫(yī)家從肝論治偏頭痛的醫(yī)家眾多，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，喜條達而惡抑郁，若肝的生理功能失常則會影響其疏泄功能，進而影響其調(diào)暢全身氣機功能，清竅失養(yǎng)發(fā)為頭痛，因此從肝論治者主張對偏頭痛的治療要從肝風(fēng)論治。鐘廣偉等［7］用平肝潛陽、平肝通絡(luò)、平肝熄風(fēng)等治則治法，應(yīng)用自擬方劑治療肝陽上亢型偏頭痛，治療后偏頭痛的平均發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時間均較治療前有明顯改善，中藥組總有效率可達88.06%，較西藥對照組有統(tǒng)計學(xué)意義，從肝論治取得良好療效。常用藥物有川芎、天麻、鉤藤、白芍、全蝎、菊花、川牛膝、石決明等，從肝論治的醫(yī)家從臨床觀察病例證實了其良好療效，建議偏頭痛從肝論治，對偏頭痛治療有一定的指導(dǎo)。

2.3 從風(fēng)論治 《素問·太陰陽明論》謂“傷于風(fēng)者，上先受之”“高巔之上，惟風(fēng)可到”。從風(fēng)論治者認為偏頭痛的病因首先以風(fēng)邪為主，主張治療重視除外風(fēng)、熄內(nèi)風(fēng)。許賀先等［8］從風(fēng)論治治療偏頭痛，應(yīng)用自擬方治療，中藥組治療總有效率98.3%。從風(fēng)治療偏頭痛取得良好療效。常用的祛外風(fēng)藥物有蔓荊子、細辛、防風(fēng)、薄荷、白蒺藜等藥物，祛內(nèi)風(fēng)藥物用天麻、鉤藤、生地黃、川芎、法半夏、全蝎、當(dāng)歸等藥物，值得臨床推廣和借鑒。

2.4 從虛論治 偏頭痛日久不愈，耗傷正氣，氣血虧虛。攻補兼施者認為，偏頭痛的治療應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“邪之所湊，其氣必虛”，氣血不足，腦脈失養(yǎng)可以頭痛，氣血運行無力，津聚成痰，血停為瘀，痰瘀阻絡(luò)，清竅不利則頭痛發(fā)作。楊國峰等［9-10］采用補氣活血止痛法治療偏頭痛，臨床應(yīng)用人參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、紅景天、赤芍等藥物辨證論治，總有效率達85%～94.64%，頭痛積分明顯減少，取得良好效果。

3 成方應(yīng)用

3.1 川芎茶調(diào)散 川芎茶調(diào)散出自《太平惠民和劑局方》，為臨床常見的治療頭痛的方劑。方中川芎為血中之氣藥，善治少陽、厥陰經(jīng)頭痛，羌活治太陽，白芷治陽明，細辛、荊芥、防風(fēng)、薄荷疏散風(fēng)邪、清利頭目，甘草和諸藥為佐使，共奏疏風(fēng)邪、止頭痛之功。劉炳林等［11-12］臨床應(yīng)用川芎茶調(diào)散治療偏頭痛與尼莫地平、西比靈等西藥對照，發(fā)現(xiàn)川芎茶調(diào)散組臨床療效和中醫(yī)證候療效較西藥對照組高，川芎茶調(diào)散組總有效率為90%～96.7%。并且發(fā)現(xiàn)川芎茶調(diào)散治療后患者血清中5-HT、β-EP的表達均顯著升高，SP表達均降低，說明川芎茶調(diào)散對偏頭痛患者具有一定的鎮(zhèn)痛作用，并且其鎮(zhèn)痛機制有可能是通過刺激5-HT及β-EP表達、降低P物質(zhì)表達而發(fā)揮作用。

3.2 散偏湯 散偏湯出自清代陳士鐸《辨證錄》，主治郁氣不宣，風(fēng)邪襲于少陽經(jīng)所致的半邊頭痛。散偏湯全方配伍藥物有散風(fēng)邪，宣肝氣，消瘀阻，暢通氣機的作用，臨床應(yīng)用療效顯著，在偏頭痛的治療中起到舉足輕重的作用。申斌等［13-15］采用加味散偏湯治療偏頭痛，西藥對照組服用氟桂利嗪，發(fā)現(xiàn)散偏湯組療效優(yōu)于西藥對照組（P＜0.05），分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示散偏湯治療偏頭痛療效確切，是偏頭痛治療中的有效方劑。

3.3 天麻鉤藤飲 天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，為平肝降逆之劑。胡光慈認為方中天麻“為治風(fēng)之神藥”，張元素認為天麻治療“風(fēng)虛眩暈頭痛”，《景岳全書》記載鉤藤能“瀉火、定風(fēng)”，輕清而涼，二者為對藥，合用有平肝降逆清瀉肝火的作用，常用于各種肝陽上亢證。林坤岳等［16-17］利用加味天麻鉤藤飲治療偏頭痛，總有效率為90%～94%，臨床治療效果顯著，指出天麻鉤藤飲化裁治療偏頭痛療效顯著，同時毒副作用小，安全性高，可以臨床推廣使用。

3.4 通竅活血湯 通竅活血湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》。清代王氏首創(chuàng)頭痛從瘀論治，采用活血通竅治療偏頭痛，后世醫(yī)家將通竅活血湯廣泛用于治療頭痛頭暈諸癥，取得良好療效。陳軍彥等［18］觀察通竅活血湯加減治療偏頭痛的臨床研究發(fā)現(xiàn)，通竅活血湯與西藥氟桂利嗪對比效果明顯，總有效率高，頭痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，總有效率為91.3%，得出通竅活血湯是治療偏頭痛的有效方藥的結(jié)論。

3.5 補陽還五湯 補陽還五湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，原方用于卒中后遺癥，后世醫(yī)家常用此方治療偏頭痛，取其補氣活血通絡(luò)的功效，療效良好。宗政等［19-20］應(yīng)用補陽還五湯加減治療偏頭痛，與西藥氟桂利嗪、芬必得、谷維素等對比，發(fā)現(xiàn)補陽還五湯組治療后患者偏頭痛積分減少，療效顯著，可明顯改善癥狀，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，總有效率為94.12%～97.22%，因此認為補陽還五湯加減治療偏頭痛療效顯著，是治療氣虛血瘀型偏頭痛的良好方劑，能夠指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

3.6 吳茱萸湯 吳茱萸湯出自《傷寒論》，原方治療“干嘔，吐涎沫，頭痛者”，方可治療足厥陰肝經(jīng)寒邪凝滯上逆巔頂而發(fā)作的偏頭痛。呂丹等［21-22］觀察吳茱萸湯加減治療厥陰頭痛的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吳茱萸湯治療厥陰經(jīng)寒邪凝滯的偏頭痛療效顯著，治療后總有效率為90%～93.78%?？梢妳擒镙菧侵委煾谓?jīng)寒邪凝滯偏頭痛的有效方劑。

3.7 小柴胡湯 小柴胡湯是張仲景《傷寒論》中一首名方，為少陽樞機之劑，和解表里之總方。偏頭痛病機上多為肝臟功能失調(diào)，而且偏頭痛的病位為足少陽膽經(jīng)循行之處，各代醫(yī)家多從肝膽而論治療偏頭痛，用小柴胡湯治療，引藥達病所，因此，小柴胡湯是經(jīng)典的治療少陽頭痛方劑。茍紅兵等［23］用小柴胡湯加減醫(yī)治偏頭痛，總有效率為84%。王雙玲等［24］應(yīng)用小柴胡湯合血府逐瘀湯加減方顆粒劑治療偏頭痛，對照組選用氟桂利嗪進行對比，小柴胡湯組優(yōu)于氟桂利嗪組，且統(tǒng)計學(xué)分析有意義（P＜0.05），說明小柴胡湯治療偏頭痛有效。

4 中成藥治療

楊紅等［25］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)通天口服液聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療偏頭痛的療效，優(yōu)于單獨應(yīng)用鈣離子拮抗劑組或者通天口服液，提示二者聯(lián)用可增進治療偏頭痛的療效。孫偉鵬等［26］采用Meta分析發(fā)現(xiàn)頭痛寧聯(lián)合鈣離子拮抗劑治療偏頭痛的療效，優(yōu)于單獨應(yīng)用鈣離子拮抗劑組，且不增加臨床不良反應(yīng)，值得推廣。周俊婷等［27］利用Meta分析發(fā)現(xiàn)天舒膠囊鈣離子拮抗劑治療偏頭痛的療效，優(yōu)于單獨應(yīng)用鈣離子拮抗劑組。另外，應(yīng)用于臨床的中成藥物還有養(yǎng)血清腦顆粒、川芎清腦顆粒、通心絡(luò)膠囊等，在治療中均取得較好療效。

5 針刺治療

孫忠人等［28］研究發(fā)現(xiàn)針刺可減輕偏頭痛的疼痛強度，減少偏頭痛的疼痛發(fā)作次數(shù)和縮短疼痛持續(xù)時間，療效顯著。田青等［29］研究發(fā)現(xiàn)針刺能夠顯著降低偏頭痛患者急性期血漿ET-1水平，改善血管內(nèi)皮細胞功能。楊一中等［30］研究發(fā)現(xiàn)針刺能調(diào)整交感神經(jīng)的功能。通過針刺血管舒縮功能能夠恢復(fù)正常，局部組織的血液恢復(fù)正常后，微循環(huán)得到改善，經(jīng)絡(luò)疏通，“通而不痛”達到緩解偏頭痛的效果。鄒敏等［31］發(fā)現(xiàn)針刺四關(guān)穴治療偏頭痛后，患者血漿NO水平升高，NO緩解血管痙攣，從而能夠減輕偏頭痛癥狀。陳邦國等［32］應(yīng)用針刺治療偏頭痛的研究發(fā)現(xiàn)，針刺后偏頭痛患者血清鎂的含量顯著增加，而且癥狀顯著減輕或消失。劉敏等［33］采用丹參注射液穴位注射治療偏頭痛，發(fā)現(xiàn)針刺后患者血漿5-HT上升，說明針刺能夠改善小血管舒縮功能，緩解偏頭痛。

6 結(jié)語

中醫(yī)藥治療偏頭痛有悠久的歷史，豐富的臨床經(jīng)驗，且安全性高，療效顯著，偏頭痛的中醫(yī)藥治療在辨證論治、分證論治、成方應(yīng)用、中成藥治療、針刺治療等方面均有成效，但缺乏大樣本的臨床隨機試驗，且中醫(yī)臨床研究中存在診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評定標(biāo)準(zhǔn)不一等問題。未來我們應(yīng)該進一步開展中醫(yī)藥在治療偏頭痛方面的研究，統(tǒng)一中醫(yī)診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，篩選治療本病確有高效的方藥，進行藥物藥理藥效學(xué)研究，改革劑型，以便推廣運用，開拓中醫(yī)藥治療本病的廣闊前景。對常用方劑進行臨床及實驗研究，進行數(shù)據(jù)分析，指導(dǎo)并支持臨床決策。