曹 宇 崔愛超 王寶寶 王曉峰

（1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，簡稱冠心?。?］。年齡60歲以上人群發(fā)生的冠心病，即為老年冠心病（我國將60歲以上定義為老年），以穩(wěn)定型心絞痛和急性冠狀動脈綜合征多見。在美國因心血管疾病致死者72%多發(fā)生于65歲以上，其中冠心病為老年人發(fā)病及死亡的主要原因，死亡率高達86%［2-3］。隨著我國人口老齡化的不斷加劇，老年人群年齡每增加10歲，CHD的患病率分別增加3.09%、13.90%、3.90%，發(fā)病風險分別增加12.70%、24.20%、31.70%［4］。老年冠心病患者多病共存，多重用藥，病程纏綿，容易復發(fā)，加之老年人群的特殊性，預期壽命短，臨床治療應著眼減輕癥狀，防止冠脈斑塊進展，降低心臟終點事件風險，控制誘發(fā)危險因素，用藥治療需少而精，個體化。中醫(yī)將冠心病穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病證的范疇，中藥治療具有一定優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛治療的研究進展綜述如下。

1 病因病機

胸痹的發(fā)生多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節(jié)、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關?！督饏T要略》將其病因病機歸結為“陽微陰弦”。臟腑虧虛，其本在腎，老年胸痹的發(fā)生與腎虛有必然聯(lián)系。本病病位在心，涉及肺、肝、脾、腎等臟腑，以心脈痹阻為病機，表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜?，F(xiàn)代醫(yī)家繼承前人經(jīng)驗，形成各自的認識。郭士魁院士認為胸痹發(fā)作期實邪以瘀血為主，緩解期以心、脾、腎氣血陰陽虧虛為主，又以心氣虛最常見［5］。國醫(yī)大師孫光榮指出“氣虛、陽虛、痰凝、血瘀”為本病基本病機，隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)“瘀熱毒結”［6］。阮士怡教授認為“正氣存內，邪不可干”，獨創(chuàng)“心-脾-腎三臟一體論”［7］。慢性穩(wěn)定型心絞痛以氣虛血瘀及痰濁痹阻胸陽為主要病機，而不穩(wěn)定型心絞痛患者中，痰瘀互阻、痰瘀化毒為重。綜上所述，老年冠心病其本在心，其根在腎、其變在脾，其標關乎痰、虛、瘀、風。

2 辨證論治

2018年《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》將本病分為心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陰虛及心腎陽虛。陳可冀院士創(chuàng)血瘀證辨證方法，提出“兩補”（補腎、補氣血）和“三通”（芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀）及“心胃同治”治法，以瓜蔞薤白半夏湯、生脈散、血府逐瘀湯等化裁［8］。國醫(yī)大師沈寶藩得出痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治的理論，創(chuàng)心痛寧方［9］。鄧鐵濤教授結合嶺南地區(qū)特點提出調脾護心，化痰祛瘀的治則，以溫膽湯加減治療［10］。周次清教授將“氣虛血瘀”作為胸痹心痛之根本，倡導氣血并治，擬冠心靈方，并證實其可行性及科學性［11］。新疆地處我國西北邊陲，是冠心病的高發(fā)地。安冬青教授帶領課題組分析數(shù)據(jù)得出新疆地區(qū)冠心病患者以穢濁痰阻為主要證型，其次為氣虛血瘀，并研制通補開泄之“天香丹”［12］。由上所述，冠心病患者以氣虛血瘀最為多見，臨證治療老年胸痹因“補益”與“痰瘀同治”，補其不足，瀉其有余，重視益氣溫陽、補腎固本，活血化瘀等法隨證治之。

3 治 療

目前，本病多以“補益”與“痰瘀同治”為治療原則，采用益氣活血、化痰祛瘀、調和陰陽、補腎活血、溫陽化濁等法，臨床以益氣活血法最為多見。

3.1 中藥湯劑治療 近年來，我國專家根據(jù)學派、區(qū)域的不同，積極總結研究治法方藥方，獲得了不錯的臨床療效。1）益氣活血法。冠心病以氣虛血瘀最為多見。吳濱以安神復脈湯加減治療，能夠降低HR、Hb、HCT、MAP、CVP等，改善臨床療效，效果顯著［13］。廖展梅等自擬參芪血腑逐瘀湯治療氣虛血瘀證老年冠心病總有效率為96.77%，且顯著降低TC、TG及LDL水平，升高HDL水平［14］。錢進對72例老年冠心病心絞痛患者在常規(guī)治療基礎上加用舒心散，總有效率優(yōu)于對照組，且減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油使用量［15］。張漢明用升陷通脈湯治療：觀察組有效率顯著高于對照組［16］。張紅麗選用補陽還五湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組治療總有效率及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，且無不良反應［17］。趙輝自擬益氣化瘀湯（黃芪、赤芍、丹參、川芎、當歸、瓜蔞、郁金、茯苓、三七、枳殼、甘草）治療老年冠心病心絞痛效果顯著［18］。2）化痰祛瘀法。王懿從痰瘀互阻治療老年冠心病，使用桃仁紅花加瓜蔞半夏桂枝煎加減聯(lián)合常規(guī)治療，總有效率高于對照組復方丹參片治療［19］。3）調和陰陽法。陳巖巖采用二仙湯治療陰陽兩虛證老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)用，可改善臨床癥狀、血脂水平，降低血液黏度，優(yōu)于單純西醫(yī)治療［20］。4）補腎活血法。補腎活血是冠心病心絞痛的一種重要治法，補腎活血中藥復方可緩解心絞痛癥狀，改善心電圖，降低TAG、TC水平，改善血液流變學指標，優(yōu)于常規(guī)西藥和（或）地奧心血康膠囊治療［21］。5）溫陽化濁法。萬小松運用硝酸甘油聯(lián)合溫陽化濁法中藥（桂枝、淫羊藿、巴戟天、山茱萸、丹參、川芎、三七粉、地鱉蟲、全瓜蔞、薤白、葛根、黃芪、黨參、白術、降香）治療，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合治療老年冠心病心絞痛患者，療效確切，不良反應率低［22］。中藥湯劑從整體觀念入手，臨證加減，靈活運用，宏觀調控機體陰陽，協(xié)調機體功能以達到治療冠心病的效果。由此可見，中藥湯劑治療老年冠心病有顯著優(yōu)勢。

3.2 中成藥 最新指南推薦：通心絡膠囊、冠心疏通膠囊、復方丹參滴丸、麝香保心丸、參芍片（膠囊）、速效救心丸、丹蔞片為治療冠心病的中成藥，適用于慢性穩(wěn)定型心絞痛。張偉等發(fā)現(xiàn)麝香保心丸治療82例老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病多支病變患者療效明顯，1年隨訪期內心絞痛癥狀改善顯著［23］。新指南指出麝香保心丸在冠心病的急性發(fā)作期和穩(wěn)定期均有較好療效。許祥坤等研究痰瘀互阻型老年冠心病心絞痛患者，加用丹蔞片可有效緩解心絞痛發(fā)作頻率、疼痛持續(xù)時間［24］。張建輝等對400例慢性穩(wěn)定型冠心病老年患者使用芪參益氣滴丸治療2年，明顯減少復發(fā)性心肌梗死、接受再次血運重建等心絞痛事件及其他終點事件的發(fā)生，安全性高［25］。研究發(fā)現(xiàn)冠心丹參滴丸可有效緩解老年穩(wěn)定型心絞痛臨床癥狀，改善血液黏度、紅細胞壓積及纖維蛋白原水平［26］。有學者報道，銀丹心腦通軟膠囊搭配常規(guī)藥物聯(lián)用療效更優(yōu)［27］。綜上研究表明，長期口服中成藥，對老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者生活質量的改善及遠期預后有一定的作用，可長期服用。

3.3 中藥制劑治療 經(jīng)過現(xiàn)代制作工藝生產(chǎn)，中藥制劑治療冠心病取得良好療效廣泛使用。譚雪峰觀察葛根素注射液治療老年冠心病心絞痛在緩解癥狀、減少硝酸甘油用量、降低心肌耗氧指數(shù)、改善血管內皮和血液流變學指標等方面優(yōu)于對照組［28］。閆彥昌等在西醫(yī)規(guī)范治療基礎上聯(lián)合丹紅注射液治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥比單用西醫(yī)治療療效更好［29］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，丹紅注射液能夠顯著增加PON1、SOD活性，降低MAD、CRP、TC及TAG水平，改善老年冠心病患者的抗氧化能力，降低炎癥反應，保護血管內皮，防止動脈硬化［30］。張雯霞以丹參注射液聯(lián)合黃芪注射液治療老年冠心病患者，發(fā)現(xiàn)兩藥聯(lián)合明顯提高總有效率，且心絞痛發(fā)作次數(shù)以及持續(xù)時間均明顯減少，優(yōu)于對照組丹參注射液［31］。近年涉及丹參制劑的臨床研究顯示，丹參制劑可增加血清tPA、PAI含量，降低CRP、Fg、血漿比黏度、APTT及TC、TAG水平，改善血管內皮細胞功能，無論丹參注射液、丹參酮ⅡA磺酸鈉、丹參多酚酸鹽，均對老年冠心病有較好的療效，且不良反應?。?2-33］。研究結論顯示，中藥制劑治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛有顯著優(yōu)勢。

4 問題與展望

目前，冠心病的主要治療方法有藥物治療和手術治療。西藥治療雖起效快，靶點效應好，但維持時間短，易產(chǎn)生耐藥性，出現(xiàn)副作用。手術治療并非想象中完美，術后并發(fā)癥仍然居高不下，仍存在許多后續(xù)治療問題。中藥治療在擴張冠狀動脈血管、增加心肌供血量等方面的起效速度及強度，雖不如西藥以及手術治療，但研究證實其在改善臨床癥狀、提高活動耐力甚至在改善長期預后方面，存在顯著優(yōu)勢。但目前尚存在諸多不足之處，需要進一步完善：第一，中藥治療優(yōu)勢在于辨證論治，目前指南共識尚無統(tǒng)一的辨證論治標準，主要以臨床經(jīng)驗為主導，且動物實驗模型單一，不能充分發(fā)揮中藥治療優(yōu)勢；第二，中藥干預老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究中，大樣本和中遠期療效的研究仍然不足。第三，中藥成分復雜，提取加工過程缺乏統(tǒng)一標準，且采用藥材本身存在的差異也會對中成藥及中藥制劑的研究結果產(chǎn)生影響。

今后在中藥治療老年冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究中，應將辨證辨病與病理生理結合，加深循證醫(yī)學理論的探索，進行大規(guī)模、多中心和隨機對照的臨床研究，加大中藥材開發(fā)及藥理作用的探究，為中醫(yī)藥的治療走向國際提供充分的依據(jù)。