調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與非酒精性脂肪性肝?、?/h1>
2019-01-08 17:12:15胡義揚(yáng)
中國(guó)免疫學(xué)雜志 2019年11期
金 岳 胡義揚(yáng) 馮 琴
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海201203)
非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)度沉積，不伴有酒精的過(guò)量攝入，其疾病譜包括單純非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis，NASH)、肝纖維化、肝硬化以及NAFLD相關(guān)肝癌。NAFLD已經(jīng)成為全世界常見(jiàn)的慢性肝病。美國(guó)約有25%的成年人患有脂肪肝，部分患者中超過(guò)25%由于血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高和缺乏其他可識(shí)別的肝損傷原因而被定義為NASH，這些NASH患者中約有1/4可進(jìn)展為NASH相關(guān)肝纖維化或肝硬化[1]?！岸嘀卮驌魧W(xué)說(shuō)”是目前公認(rèn)的NAFLD發(fā)病機(jī)制。來(lái)自于肝內(nèi)或肝外的損傷因素，導(dǎo)致促炎和抗炎因素失衡，胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)、鐵沉積、氧化應(yīng)激和肝細(xì)胞損傷等參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展。免疫系統(tǒng)，包括固有免疫和適應(yīng)性免疫被證實(shí)是NASH的又一關(guān)鍵發(fā)病機(jī)理。肝臟作為重要的免疫器官，內(nèi)含眾多免疫細(xì)胞，包括Kupffer細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cell，NK)、樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic cell，DC)、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cell，Treg)，這些細(xì)胞介導(dǎo)了肝臟的免疫反應(yīng)。同時(shí)，肝臟也是免疫損傷的靶器官，免疫系統(tǒng)參與肝臟的損傷、修復(fù)、纖維化等，這些免疫反應(yīng)對(duì)維持和介導(dǎo)一系列病理過(guò)程有重要意義。近年來(lái)，Treg細(xì)胞被證實(shí)在NAFLD發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。本文主要將Treg細(xì)胞在NAFLD發(fā)病中的作用及相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞
Treg屬CD4+T輔助(T helper,Th)細(xì)胞的一種亞型，由幼稚的CD4+T細(xì)胞在抗原刺激下，被選擇性激活，并在微環(huán)境影響下分化為效應(yīng)性T細(xì)胞，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。CD4+T細(xì)胞亦可分化為T(mén)h1、Th2、Th17等細(xì)胞。Treg目前被定義為具有CD4+CD25+表面標(biāo)志物并表達(dá)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子叉頭翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(Forkhead/winged helix transcription factor 3,Foxp3)的CD4+T淋巴細(xì)胞的子集，即CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞。研究者于1995年首次發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞的CD25+亞類(lèi)具有調(diào)節(jié)活性；從T細(xì)胞接種物中消除CD4+CD25+T細(xì)胞可增加移植物抗宿主病和受體菌株中產(chǎn)生的自身免疫疾病的特征。CD4+CD25+T細(xì)胞占外周血液CD4+T細(xì)胞的5%～10%，它們通過(guò)積極抑制自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞而在維持免疫耐受中發(fā)揮重要作用。Treg的發(fā)育由Foxp3控制，屬于Forkhead/Winged-helix轉(zhuǎn)錄因子家族的新成員，被認(rèn)為是Treg細(xì)胞的特征性標(biāo)志物，其表達(dá)對(duì)Treg細(xì)胞發(fā)育成熟和發(fā)揮免疫抑制功能均具有重要作用[2]。Tsuda等[3]證明人Foxp3 轉(zhuǎn)基因小鼠的基因表達(dá)完全受限于 CD4+T 細(xì)胞中的Treg細(xì)胞，且證明T細(xì)胞受體(T-cell receptor，TCR)信號(hào)是 Foxp3 基因表達(dá)的條件之一，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(Transforming growth factor-β，TGF-β)存在時(shí)，通過(guò)TCR刺激在小鼠Treg細(xì)胞上觀察到人Foxp3 表達(dá)。
Tregs在體內(nèi)主要發(fā)揮免疫抑制作用[4]。免疫抑制能力表現(xiàn)為對(duì)T細(xì)胞增殖、分化的抑制，對(duì)抗原提呈細(xì)胞(Antigen presenting cell,APC)活性的干擾和直接介導(dǎo)靶細(xì)胞的死亡。此外，Tregs可通過(guò)分泌顆粒酶A和穿孔素溶解T細(xì)胞、分泌抑制性細(xì)胞因子白介素10(Inteleukin-10，IL-10)和TGF-β、產(chǎn)生腺苷酸等多種機(jī)制來(lái)發(fā)揮免疫抑制功能。
2 NAFLD疾病過(guò)程中Treg的變化
2.1 NAFLD或肥胖患者機(jī)體Treg變化 近年來(lái)，對(duì)于Treg細(xì)胞在NAFLD發(fā)病中的變化，不少學(xué)者進(jìn)行了探討。馬巧平等[5]研究表明NAFLD患者外周血CD4+CD25+Foxp3 T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平低于正常人群，且隨著脂肪肝程度的加重而降低；中、重度脂肪肝CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平低于輕度脂肪肝，提示血清CD4+CD25+Treg下降水平與脂肪肝程度呈正相關(guān)。謝中華等[6]研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的減少與胰島素抵抗指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，這表明調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素抵抗參與NAFLD的形成和發(fā)展。內(nèi)臟脂肪組織的Treg可以調(diào)節(jié)脂肪組織的炎癥，使機(jī)體免受肥胖相關(guān)的代謝綜合征(如NAFLD、2型糖尿病)的影響，研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者內(nèi)臟脂肪組織Treg下降，可能是肥胖患者易發(fā)生代謝紊亂的原因。Rau等[7]對(duì)112例肥胖相關(guān)的NAFLD患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)NAFLD患者外周血和肝活檢組織中Treg(CD4+CD45RA+CD25++)細(xì)胞均有不同程度的下降；但減肥手術(shù)之后Treg(CD4+CD45RA+CD25++)含量增加。然而，另一項(xiàng)針對(duì)不同肝臟疾病(NAFLD、自身免疫性肝炎)的研究中發(fā)現(xiàn)，NAFLD肝臟組織的Foxp3的表達(dá)增加，局部Treg的累積與凋亡介質(zhì)的表達(dá)及肝臟的炎癥相關(guān)[8]；并且肝臟組織學(xué)評(píng)分超過(guò)4分的患者與非NASH患者相比的Foxp3陽(yáng)性細(xì)胞增加，即肝組織的炎癥程度與Foxp3的表達(dá)呈正相關(guān)[9]。現(xiàn)在部分研究結(jié)果出現(xiàn)矛盾，需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)。
2.2 NAFLD動(dòng)物模型中Treg變化 一些學(xué)者在不同的動(dòng)物模型中探討了Treg細(xì)胞在NAFLD中的變化情況。Ma等[10]研究表明，高脂飲食的小鼠在喂養(yǎng)到第八周時(shí)其肝臟的Treg細(xì)胞含量下降一半，而脾臟的Treg細(xì)胞沒(méi)有變化，可見(jiàn)高脂飲食誘導(dǎo)的Treg細(xì)胞消耗可能是肝臟特異性的；該研究同樣觀察到在NASH小鼠體內(nèi)，氧化應(yīng)激可引起Treg細(xì)胞凋亡，肝內(nèi)Treg數(shù)量逐漸減少，對(duì)炎性反應(yīng)的抑制性降低，而抗氧化治療可以減少Treg凋亡增加肝內(nèi)Treg數(shù)量，減少脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)誘導(dǎo)的肝臟損傷。尾靜脈注射磁珠分離純化的同種系Treg細(xì)胞至小鼠體內(nèi)時(shí)，同樣可以改善LPS誘導(dǎo)的肝臟組織學(xué)損傷，降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)水平，推測(cè)Treg細(xì)胞可能通過(guò)抗氧化阻斷NAFLD的進(jìn)展[10]。此外，Treg還可以通過(guò)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分化為抗炎的M2型巨噬細(xì)胞，分泌抗炎因子IL-10，使肝組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，減輕胰島素抵抗水平，改善NASH[11]。
初始T細(xì)胞在TGF-β和IL-6的共同誘導(dǎo)下分化為T(mén)h17細(xì)胞，而在TGF-β單獨(dú)誘導(dǎo)下分化為T(mén)reg細(xì)胞。Treg細(xì)胞具有抗炎作用，Th17細(xì)胞發(fā)揮促炎作用，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞在功能和分化過(guò)程中相互對(duì)抗，在正常情況下兩者保持平衡，有利于機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)的維持，若兩者失衡就會(huì)產(chǎn)生一系列免疫病理反應(yīng)。高脂飲食36周誘導(dǎo)的NASH小鼠研究結(jié)果顯示模型小鼠肝臟和腹部脂肪Treg含量下降，Th17含量增加[12]。另外一項(xiàng)NAFLD相關(guān)肝癌研究發(fā)現(xiàn)小鼠肝臟Treg比例雖未發(fā)生明顯改變但是絕對(duì)數(shù)量有所下降[13]，提示Treg可能參與NAFLD相關(guān)肝癌的發(fā)生發(fā)展。
從現(xiàn)有報(bào)道來(lái)看，除個(gè)別研究外，大多研究提示Treg在NAFLD患者體內(nèi)或動(dòng)物體內(nèi)是下降的，并與NAFLD進(jìn)展中的胰島素抵抗和炎性反應(yīng)相關(guān)。但目前研究主要局限在觀察外周血、脂肪組織或肝臟單器官Treg的變化情況，缺乏對(duì)機(jī)體內(nèi)肝臟、外周血、脂肪組織、腸道等多組織系統(tǒng)觀察以及內(nèi)在機(jī)制的探討。
3 NAFLD發(fā)病過(guò)程中影響Treg的因素
NAFLD的發(fā)生與糖脂代謝異常、脂肪組織堆積、腸道菌群紊亂、炎癥因子釋放紊亂等密切相關(guān)。相關(guān)病理因素促進(jìn)NAFLD發(fā)生發(fā)展同時(shí)，影響機(jī)體Treg的分化發(fā)育及功能發(fā)揮，同時(shí)Treg的異常又可能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)NAFLD相關(guān)代謝紊亂或免疫損傷。
3.1 共刺激分子B7和共刺激分子CD40 共刺激分子B7屬于免疫球蛋白超家族，其配體為CD28，CD28/B7是激活T細(xì)胞的關(guān)鍵共刺激分子，可以誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞向Treg細(xì)胞分化。B7敲除小鼠進(jìn)行高脂飲食誘導(dǎo)肥胖，其小鼠肝臟Treg大量下降，同時(shí)皮下脂肪組織和附睪脂肪組織的Treg下降，肝臟和脂肪組織的炎癥因子水平增加，胰島素信號(hào)異常，炎性反應(yīng)加劇[14]。 CD28缺陷小鼠的內(nèi)臟脂肪組織和肝臟的Treg數(shù)量減少，但其肝臟脂質(zhì)沉積和炎癥減少[15]。
CD40L為共刺激分子CD40的配體，CD40/CD40L是T細(xì)胞另外一對(duì)共刺激分子。CD40缺陷可增加內(nèi)臟脂肪組織Treg含量，惡化內(nèi)臟脂肪組織的炎癥和胰島素抵抗，加速肝臟的脂肪變性[16]。但CD40L敲除的高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠，附睪脂肪組織和脾臟Treg細(xì)胞增加，同時(shí)肝臟脂肪變性、氣球球樣變和小葉炎癥減輕[17]。
3.2 肝細(xì)胞乙酰輔酶A羧化酶1(Acetly CoA carboxylase 1，ACC1) ACC是脂肪從頭合成過(guò)程中的限速酶，NAFLD患者體內(nèi)肝臟脂肪新生明顯增多，ACC活性顯著升高。脂肪酸是合成內(nèi)源性甘油三酯(Triglyceride，TG)的主要原料，在脂質(zhì)代謝過(guò)程中起重要的作用。研究證實(shí)抑制ACC1可使初始T細(xì)胞更多地向Treg細(xì)胞分化，而在脂肪酸合成功能正常的情況下則更多地向Th17細(xì)胞亞群分化，促進(jìn)炎性反應(yīng)[18]。
3.3 雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamy-cin,mTOR) 哺乳動(dòng)物mTOR是介導(dǎo)脂質(zhì)堆積的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，與細(xì)胞的生長(zhǎng)和代謝密切相關(guān)，其表達(dá)上調(diào)會(huì)使熱量攝入增加，胰島素敏感性下降，加速機(jī)體脂肪的合成和能量蓄積。mTOR信號(hào)通路對(duì)Treg有著重要的調(diào)控作用，mTOR缺陷或特異性敲除mTOR的小鼠CD4+T細(xì)胞趨向分化為T(mén)reg，而不能發(fā)育為效應(yīng)性T細(xì)胞[19]。當(dāng)機(jī)體處于高糖狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞分泌TGF-β因子激活mTOR信號(hào)通路，導(dǎo)致Foxp3的低表達(dá)，影響Treg的分化、增殖和抑制功能。然而，缺氧誘導(dǎo)因子1α(Hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)可通過(guò)mTOR通路靶向降解Foxp3蛋白酶體，抑制Treg生成而促進(jìn)Th17分化，從而調(diào)節(jié)糖酵解信號(hào)通路和轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)[20]。
3.4 瘦素 瘦素是一種主要由脂肪組織分泌的激素，參與糖、脂肪及能量代謝的調(diào)節(jié)，促進(jìn)機(jī)體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細(xì)胞的合成，進(jìn)而使體重減輕。機(jī)體瘦素抵抗可以改變肝細(xì)胞的胰島素信號(hào)，增加肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量，引起肝臟脂肪變性。正常小鼠Treg細(xì)胞多聚集在內(nèi)臟脂肪組織，肥胖小鼠中瘦素水平較高，且Treg數(shù)量明顯少于正常小鼠[21]。De Rosa等[22]發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞高表達(dá)瘦素和瘦素受體，瘦素可影響Treg細(xì)胞的增殖及免疫抑制功能。在瘦素缺陷(ob/ob)或瘦素受體缺陷(db/db)小鼠模型可以觀察到外周血Treg細(xì)胞數(shù)量、比例以及免疫抑制功能顯著提高；外源性補(bǔ)充瘦素后，Treg細(xì)胞的數(shù)量及比例則出現(xiàn)下降。
3.5 過(guò)氧物酶體增殖體激活受體-γ(Peroxisome proliferators-activated receptors，PPAR-γ) PPAR-γ是脂肪細(xì)胞分化誘導(dǎo)和控制多種脂肪細(xì)胞因子基因表達(dá)的一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，它不僅是脂肪細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，而且是胰島素增敏劑，提高細(xì)胞內(nèi)胰島素受體底物活性而增加胰島素敏感性，并且對(duì)內(nèi)臟脂肪組織Treg細(xì)胞的聚集、表型和功能發(fā)揮重要的調(diào)控作用。PPAR-γ特異性地敲除，使Treg在脂肪組織的表達(dá)大量減少，PPAR-γ的激動(dòng)劑(如吡格列酮、噻唑烷二酮)可以增加高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠脂肪組織Treg細(xì)胞的數(shù)量，減少脂肪組織的炎癥，改善肥胖相關(guān)的代謝紊亂[23]。
3.6 腸道菌群及其代謝產(chǎn)物 研究表明腸道菌群與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)，近年來(lái)，腸道菌的發(fā)酵產(chǎn)物短鏈脂肪酸(Short chain acids，SCFA)被發(fā)現(xiàn)在多方面影響機(jī)體的免疫功能。SCFA是細(xì)菌發(fā)酵食物纖維的主要代謝產(chǎn)物，在腸道中濃度很高，腸腔內(nèi)的SCFA能夠進(jìn)入黏膜固有層，與結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)Treg的G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合，促進(jìn)Treg功能[24]，亦可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌TGF-β，刺激Treg分化。SCFA中的丁酸鹽則通過(guò)抑制組蛋白去乙酰化酶，增強(qiáng)了Foxp3位點(diǎn)中Lys27的組蛋白乙酰化作用，由此增加Foxp3蛋白的轉(zhuǎn)錄并穩(wěn)定表達(dá)，以此維持Treg免疫調(diào)節(jié)能力[25]。Arpaia等[25]研究發(fā)現(xiàn)高脂飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠中，肝內(nèi)和腸道Foxp3明顯下降，但丁酸梭菌干預(yù)后，腸內(nèi)和肝臟Treg含量增加，相關(guān)的炎癥因子下降，肝臟組織學(xué)改善。
3.7 IL-21和IL-2 IL-21可由Th1、Th17、活化的NKT細(xì)胞和T濾泡輔助細(xì)胞分泌，其在誘導(dǎo)和維持免疫介導(dǎo)的慢性炎癥過(guò)程中發(fā)揮重要作用，并負(fù)調(diào)節(jié)Treg分化和活性。IL-21敲除的高脂飲食肥胖小鼠，其附睪脂肪組織的Treg水平明顯升高，肝臟組織大泡性脂肪變性改善，促炎的巨噬細(xì)胞減少，同時(shí)胰島素水平改善，脂肪組織抗炎的巨噬細(xì)胞M2(Mgl2,YM1)增加[27]。Treg細(xì)胞高表達(dá)高親和力IL-2受體，可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地消耗IL-2而抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的增殖和分化[28]。腹腔注射人重組細(xì)胞因子IL-2可增加肥胖小鼠體內(nèi)Treg數(shù)量，減輕胰島素抵抗。
總體來(lái)看，除了T細(xì)胞的共刺激分子如B7、CD40等的直接激活作用外，參與NAFLD發(fā)病的重要轉(zhuǎn)錄因子、細(xì)胞因子如PPAR-γ、瘦素等亦是調(diào)節(jié)Treg增殖、分化的重要影響因素；另外，Th17細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等肝臟中其他的免疫細(xì)胞亦通過(guò)特定細(xì)胞因子與Treg相互制約或相互激活?？傊喾N因素參與NAFLD進(jìn)展中Treg的分化、發(fā)育，Treg的發(fā)育異常又反過(guò)來(lái)影響NAFLD的進(jìn)展，兩者互為因果、關(guān)系密切。了解NAFLD進(jìn)展中各種因素對(duì)Treg細(xì)胞的作用，可為NAFLD的治療提供新視角。
4 與調(diào)節(jié)Treg相關(guān)的NAFLD治療
雖然目前研究對(duì)于NAFLD病理生理、診斷和自然史已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但尚無(wú)FDA批準(zhǔn)的藥物應(yīng)用于治療NAFLD。減重是一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)和維持的任務(wù)，因此藥物治療相當(dāng)重要。目前沒(méi)有NAFLD的靶向Treg治療藥物，但是部分研究表明相關(guān)的抗體類(lèi)或蛋白類(lèi)藥物(如CD3單克隆抗體、抗TNF融合蛋白、抗LPS抗體)可以通過(guò)調(diào)節(jié)Treg來(lái)發(fā)揮對(duì)NAFLD的保護(hù)作用。
CD3分子是T細(xì)胞膜上的重要分化抗原，是成熟T細(xì)胞的特征性標(biāo)志；利用抗CD3單克隆抗體可激發(fā)或阻斷T細(xì)胞活化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，清除效應(yīng)T細(xì)胞或誘導(dǎo)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的產(chǎn)生。雖然CD3單克隆抗體主要用于器官移植或自身免疫性疾病的治療，但是也有部分研究探討了CD3單克隆抗體對(duì)NASH或糖尿病的治療，并且取得了不錯(cuò)的效果。在ob/ob小鼠模型中，給予小鼠抗CD3單克隆抗體，可以改善肝臟脂肪堆積、降低胰腺增生和肌肉炎癥；降低血清ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)活性，以及膽固醇和TG水平；這些效應(yīng)與促進(jìn)Treg產(chǎn)生以及IL-10、TGF-β水平的增加相關(guān)[29]。相關(guān)的臨床研究證實(shí)口服CD3單克隆抗體能夠誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制NASH患者的炎癥狀態(tài)，改善NASH臨床指標(biāo)[30]。在健康志愿者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，口服給予抗CD3單克隆抗體，劑量范圍為每日0.2至5.0 mg，其外周血中CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量增加，Th1/Th17和IFN-γ應(yīng)答受到抑制[31]；在NASH的Ⅱ期臨床研究中，口服不同劑量的抗CD3制劑，可促進(jìn)外周Treg細(xì)胞產(chǎn)生，改善胰島素抵抗，并且血漿葡萄糖和肝酶的降低具有劑量依賴性[32]。這些數(shù)據(jù)均支持口服抗CD3單克隆抗體可誘導(dǎo)免疫抑制，增加外周血中CD4+CD25+調(diào)節(jié)性細(xì)胞從而減輕與NASH相關(guān)的肝損傷。
PRX-106不可吸收，為可溶性人TNF受體(TNFR)組成的重組抗TNF融合蛋白。在體外，TNFR與TNF-α結(jié)合，抑制其與細(xì)胞TNFR的結(jié)合，從而阻斷其下游效應(yīng)。NASH小鼠灌胃PRX-106 22周，觀察到小鼠肝臟TG含量降低，同時(shí)血清TG，AST、葡萄糖水平改善，脾臟和肝內(nèi)Treg淋巴細(xì)胞比例增加[33]。在Ⅰ/ⅡA期臨床試驗(yàn)中，健康志愿者連續(xù)14 d口服3種不同劑量(2，8或16 mg/d)的PRX-106，其在8 mg處理組的外周血中Treg顯著增加[34]。
Imm124E是抗LPS抗體。口服不可吸收的Im124E免疫制劑通過(guò)改善免疫進(jìn)而緩解NASH。在NASH和糖尿病的ob/ob小鼠模型中，口服Imm124E降低血清ALT活性、肝臟TG含量，改善葡萄糖耐量，這些作用與增加的脾臟Treg細(xì)胞，減少的血清TNF-α水平相關(guān)[35]。在一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的臨床試驗(yàn)中，經(jīng)活檢證實(shí)為NASH和2型糖尿病患者口服給予Imm124E 30 d，其外周血中Treg升高，胰島素抵抗減輕、血清TG、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和肝酶水平降低，胰升血糖素樣肽-1和脂聯(lián)素水平升高[36]。Imm124E免疫制劑用于治療NASH患者的全球性的大型雙盲、加倍劑量、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行(Clinical Trial Gov.NCT02 316717)。
5 總結(jié)與展望
近些年，隨著對(duì)免疫及代謝認(rèn)識(shí)的不斷深入，“免疫代謝”的概念被提出并成為關(guān)注熱點(diǎn)。天然或獲得性免疫系統(tǒng)參與了既往所認(rèn)為的非免疫性疾病，如肥胖，產(chǎn)生代謝與免疫方面的異常。NAFLD是肥胖相關(guān)的代謝性疾病，肝臟以及全身的免疫異常被發(fā)現(xiàn)是單純脂肪肝向NASH和肝纖維化進(jìn)展的重要參與因素。T細(xì)胞是特異性免疫中細(xì)胞免疫的執(zhí)行細(xì)胞，其中Treg細(xì)胞主要發(fā)揮免疫抑制及免疫耐受功能。本文立足于Treg細(xì)胞，對(duì)NAFLD疾病過(guò)程中Treg的變化、影響Treg分化發(fā)育的因素以及目前報(bào)道與調(diào)節(jié)Treg相關(guān)的治療等進(jìn)行了綜述。
從現(xiàn)有報(bào)道來(lái)看，大多研究提示作為一種具有抑制炎癥功能的免疫細(xì)胞，Treg在NAFLD患者及模型動(dòng)物體內(nèi)是下降的，但亦有相反的報(bào)道，有待更多研究去探索或證實(shí)。
幾項(xiàng)涉及以Treg細(xì)胞為間接靶點(diǎn)進(jìn)行的臨床及基礎(chǔ)研究證實(shí)相關(guān)藥物可以通過(guò)影響Treg改善NAFLD的胰島素抵抗以及炎癥狀態(tài)，肯定了以Treg為靶點(diǎn)的相關(guān)免疫治療在NAFLD中的可行性及有效性。這不僅能為免疫系統(tǒng)與NAFLD的交互作用提供新的理解，也為NAFLD的治療提供新思路。
除Treg外，肝臟中定居著庫(kù)普弗細(xì)胞、NK、NKT等非特異性免疫細(xì)胞及B細(xì)胞、Th1、Th2、Th17等其他效應(yīng)性淋巴細(xì)胞，構(gòu)成了NAFLD復(fù)雜的免疫微環(huán)境。Treg被認(rèn)為可能是阻斷單純性脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝椎淖詈笠坏馈胺谰€”，其與其他免疫細(xì)胞協(xié)同產(chǎn)生的免疫應(yīng)答加速或放大了損傷，但同時(shí)也參與了NASH炎癥及纖維化的緩解。NASH為疾病進(jìn)展的中間階段，全局把握NASH的免疫病理，免疫與炎癥、胰島素抵抗等的關(guān)系以及不同免疫細(xì)胞在NASH的作用、角色及相互關(guān)系是治療NAFLD的關(guān)鍵所在。
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金 岳 胡義揚(yáng) 馮 琴
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海201203)
非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)度沉積，不伴有酒精的過(guò)量攝入，其疾病譜包括單純非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver，NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(Nonalcoholic steatohepatitis，NASH)、肝纖維化、肝硬化以及NAFLD相關(guān)肝癌。NAFLD已經(jīng)成為全世界常見(jiàn)的慢性肝病。美國(guó)約有25%的成年人患有脂肪肝，部分患者中超過(guò)25%由于血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高和缺乏其他可識(shí)別的肝損傷原因而被定義為NASH，這些NASH患者中約有1/4可進(jìn)展為NASH相關(guān)肝纖維化或肝硬化[1]?！岸嘀卮驌魧W(xué)說(shuō)”是目前公認(rèn)的NAFLD發(fā)病機(jī)制。來(lái)自于肝內(nèi)或肝外的損傷因素，導(dǎo)致促炎和抗炎因素失衡，胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)、鐵沉積、氧化應(yīng)激和肝細(xì)胞損傷等參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展。免疫系統(tǒng)，包括固有免疫和適應(yīng)性免疫被證實(shí)是NASH的又一關(guān)鍵發(fā)病機(jī)理。肝臟作為重要的免疫器官，內(nèi)含眾多免疫細(xì)胞，包括Kupffer細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(Natural killer cell，NK)、樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic cell，DC)、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cell，Treg)，這些細(xì)胞介導(dǎo)了肝臟的免疫反應(yīng)。同時(shí)，肝臟也是免疫損傷的靶器官，免疫系統(tǒng)參與肝臟的損傷、修復(fù)、纖維化等，這些免疫反應(yīng)對(duì)維持和介導(dǎo)一系列病理過(guò)程有重要意義。近年來(lái)，Treg細(xì)胞被證實(shí)在NAFLD發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。本文主要將Treg細(xì)胞在NAFLD發(fā)病中的作用及相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。
1 調(diào)節(jié)性T細(xì)胞
Treg屬CD4+T輔助(T helper,Th)細(xì)胞的一種亞型，由幼稚的CD4+T細(xì)胞在抗原刺激下，被選擇性激活，并在微環(huán)境影響下分化為效應(yīng)性T細(xì)胞，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能。CD4+T細(xì)胞亦可分化為T(mén)h1、Th2、Th17等細(xì)胞。Treg目前被定義為具有CD4+CD25+表面標(biāo)志物并表達(dá)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子叉頭翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子(Forkhead/winged helix transcription factor 3,Foxp3)的CD4+T淋巴細(xì)胞的子集，即CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞。研究者于1995年首次發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞的CD25+亞類(lèi)具有調(diào)節(jié)活性；從T細(xì)胞接種物中消除CD4+CD25+T細(xì)胞可增加移植物抗宿主病和受體菌株中產(chǎn)生的自身免疫疾病的特征。CD4+CD25+T細(xì)胞占外周血液CD4+T細(xì)胞的5%～10%，它們通過(guò)積極抑制自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞而在維持免疫耐受中發(fā)揮重要作用。Treg的發(fā)育由Foxp3控制，屬于Forkhead/Winged-helix轉(zhuǎn)錄因子家族的新成員，被認(rèn)為是Treg細(xì)胞的特征性標(biāo)志物，其表達(dá)對(duì)Treg細(xì)胞發(fā)育成熟和發(fā)揮免疫抑制功能均具有重要作用[2]。Tsuda等[3]證明人Foxp3 轉(zhuǎn)基因小鼠的基因表達(dá)完全受限于 CD4+T 細(xì)胞中的Treg細(xì)胞，且證明T細(xì)胞受體(T-cell receptor，TCR)信號(hào)是 Foxp3 基因表達(dá)的條件之一，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(Transforming growth factor-β，TGF-β)存在時(shí)，通過(guò)TCR刺激在小鼠Treg細(xì)胞上觀察到人Foxp3 表達(dá)。
Tregs在體內(nèi)主要發(fā)揮免疫抑制作用[4]。免疫抑制能力表現(xiàn)為對(duì)T細(xì)胞增殖、分化的抑制，對(duì)抗原提呈細(xì)胞(Antigen presenting cell,APC)活性的干擾和直接介導(dǎo)靶細(xì)胞的死亡。此外，Tregs可通過(guò)分泌顆粒酶A和穿孔素溶解T細(xì)胞、分泌抑制性細(xì)胞因子白介素10(Inteleukin-10，IL-10)和TGF-β、產(chǎn)生腺苷酸等多種機(jī)制來(lái)發(fā)揮免疫抑制功能。
2 NAFLD疾病過(guò)程中Treg的變化
2.1 NAFLD或肥胖患者機(jī)體Treg變化 近年來(lái)，對(duì)于Treg細(xì)胞在NAFLD發(fā)病中的變化，不少學(xué)者進(jìn)行了探討。馬巧平等[5]研究表明NAFLD患者外周血CD4+CD25+Foxp3 T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平低于正常人群，且隨著脂肪肝程度的加重而降低；中、重度脂肪肝CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞百分?jǐn)?shù)水平低于輕度脂肪肝，提示血清CD4+CD25+Treg下降水平與脂肪肝程度呈正相關(guān)。謝中華等[6]研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的減少與胰島素抵抗指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，這表明調(diào)節(jié)性T細(xì)胞可能通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素抵抗參與NAFLD的形成和發(fā)展。內(nèi)臟脂肪組織的Treg可以調(diào)節(jié)脂肪組織的炎癥，使機(jī)體免受肥胖相關(guān)的代謝綜合征(如NAFLD、2型糖尿病)的影響，研究發(fā)現(xiàn)肥胖患者內(nèi)臟脂肪組織Treg下降，可能是肥胖患者易發(fā)生代謝紊亂的原因。Rau等[7]對(duì)112例肥胖相關(guān)的NAFLD患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)NAFLD患者外周血和肝活檢組織中Treg(CD4+CD45RA+CD25++)細(xì)胞均有不同程度的下降；但減肥手術(shù)之后Treg(CD4+CD45RA+CD25++)含量增加。然而，另一項(xiàng)針對(duì)不同肝臟疾病(NAFLD、自身免疫性肝炎)的研究中發(fā)現(xiàn)，NAFLD肝臟組織的Foxp3的表達(dá)增加，局部Treg的累積與凋亡介質(zhì)的表達(dá)及肝臟的炎癥相關(guān)[8]；并且肝臟組織學(xué)評(píng)分超過(guò)4分的患者與非NASH患者相比的Foxp3陽(yáng)性細(xì)胞增加，即肝組織的炎癥程度與Foxp3的表達(dá)呈正相關(guān)[9]。現(xiàn)在部分研究結(jié)果出現(xiàn)矛盾，需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)。
2.2 NAFLD動(dòng)物模型中Treg變化 一些學(xué)者在不同的動(dòng)物模型中探討了Treg細(xì)胞在NAFLD中的變化情況。Ma等[10]研究表明，高脂飲食的小鼠在喂養(yǎng)到第八周時(shí)其肝臟的Treg細(xì)胞含量下降一半，而脾臟的Treg細(xì)胞沒(méi)有變化，可見(jiàn)高脂飲食誘導(dǎo)的Treg細(xì)胞消耗可能是肝臟特異性的；該研究同樣觀察到在NASH小鼠體內(nèi)，氧化應(yīng)激可引起Treg細(xì)胞凋亡，肝內(nèi)Treg數(shù)量逐漸減少，對(duì)炎性反應(yīng)的抑制性降低，而抗氧化治療可以減少Treg凋亡增加肝內(nèi)Treg數(shù)量，減少脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)誘導(dǎo)的肝臟損傷。尾靜脈注射磁珠分離純化的同種系Treg細(xì)胞至小鼠體內(nèi)時(shí)，同樣可以改善LPS誘導(dǎo)的肝臟組織學(xué)損傷，降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)水平，推測(cè)Treg細(xì)胞可能通過(guò)抗氧化阻斷NAFLD的進(jìn)展[10]。此外，Treg還可以通過(guò)誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分化為抗炎的M2型巨噬細(xì)胞，分泌抗炎因子IL-10，使肝組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，減輕胰島素抵抗水平，改善NASH[11]。
初始T細(xì)胞在TGF-β和IL-6的共同誘導(dǎo)下分化為T(mén)h17細(xì)胞，而在TGF-β單獨(dú)誘導(dǎo)下分化為T(mén)reg細(xì)胞。Treg細(xì)胞具有抗炎作用，Th17細(xì)胞發(fā)揮促炎作用，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞在功能和分化過(guò)程中相互對(duì)抗，在正常情況下兩者保持平衡，有利于機(jī)體免疫穩(wěn)定狀態(tài)的維持，若兩者失衡就會(huì)產(chǎn)生一系列免疫病理反應(yīng)。高脂飲食36周誘導(dǎo)的NASH小鼠研究結(jié)果顯示模型小鼠肝臟和腹部脂肪Treg含量下降，Th17含量增加[12]。另外一項(xiàng)NAFLD相關(guān)肝癌研究發(fā)現(xiàn)小鼠肝臟Treg比例雖未發(fā)生明顯改變但是絕對(duì)數(shù)量有所下降[13]，提示Treg可能參與NAFLD相關(guān)肝癌的發(fā)生發(fā)展。
從現(xiàn)有報(bào)道來(lái)看，除個(gè)別研究外，大多研究提示Treg在NAFLD患者體內(nèi)或動(dòng)物體內(nèi)是下降的，并與NAFLD進(jìn)展中的胰島素抵抗和炎性反應(yīng)相關(guān)。但目前研究主要局限在觀察外周血、脂肪組織或肝臟單器官Treg的變化情況，缺乏對(duì)機(jī)體內(nèi)肝臟、外周血、脂肪組織、腸道等多組織系統(tǒng)觀察以及內(nèi)在機(jī)制的探討。
3 NAFLD發(fā)病過(guò)程中影響Treg的因素
NAFLD的發(fā)生與糖脂代謝異常、脂肪組織堆積、腸道菌群紊亂、炎癥因子釋放紊亂等密切相關(guān)。相關(guān)病理因素促進(jìn)NAFLD發(fā)生發(fā)展同時(shí)，影響機(jī)體Treg的分化發(fā)育及功能發(fā)揮，同時(shí)Treg的異常又可能反過(guò)來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)NAFLD相關(guān)代謝紊亂或免疫損傷。
3.1 共刺激分子B7和共刺激分子CD40 共刺激分子B7屬于免疫球蛋白超家族，其配體為CD28，CD28/B7是激活T細(xì)胞的關(guān)鍵共刺激分子，可以誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞向Treg細(xì)胞分化。B7敲除小鼠進(jìn)行高脂飲食誘導(dǎo)肥胖，其小鼠肝臟Treg大量下降，同時(shí)皮下脂肪組織和附睪脂肪組織的Treg下降，肝臟和脂肪組織的炎癥因子水平增加，胰島素信號(hào)異常，炎性反應(yīng)加劇[14]。 CD28缺陷小鼠的內(nèi)臟脂肪組織和肝臟的Treg數(shù)量減少，但其肝臟脂質(zhì)沉積和炎癥減少[15]。
CD40L為共刺激分子CD40的配體，CD40/CD40L是T細(xì)胞另外一對(duì)共刺激分子。CD40缺陷可增加內(nèi)臟脂肪組織Treg含量，惡化內(nèi)臟脂肪組織的炎癥和胰島素抵抗，加速肝臟的脂肪變性[16]。但CD40L敲除的高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠，附睪脂肪組織和脾臟Treg細(xì)胞增加，同時(shí)肝臟脂肪變性、氣球球樣變和小葉炎癥減輕[17]。
3.2 肝細(xì)胞乙酰輔酶A羧化酶1(Acetly CoA carboxylase 1，ACC1) ACC是脂肪從頭合成過(guò)程中的限速酶，NAFLD患者體內(nèi)肝臟脂肪新生明顯增多，ACC活性顯著升高。脂肪酸是合成內(nèi)源性甘油三酯(Triglyceride，TG)的主要原料，在脂質(zhì)代謝過(guò)程中起重要的作用。研究證實(shí)抑制ACC1可使初始T細(xì)胞更多地向Treg細(xì)胞分化，而在脂肪酸合成功能正常的情況下則更多地向Th17細(xì)胞亞群分化，促進(jìn)炎性反應(yīng)[18]。
3.3 雷帕霉素靶蛋白(mechanistic target of rapamy-cin,mTOR) 哺乳動(dòng)物mTOR是介導(dǎo)脂質(zhì)堆積的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，與細(xì)胞的生長(zhǎng)和代謝密切相關(guān)，其表達(dá)上調(diào)會(huì)使熱量攝入增加，胰島素敏感性下降，加速機(jī)體脂肪的合成和能量蓄積。mTOR信號(hào)通路對(duì)Treg有著重要的調(diào)控作用，mTOR缺陷或特異性敲除mTOR的小鼠CD4+T細(xì)胞趨向分化為T(mén)reg，而不能發(fā)育為效應(yīng)性T細(xì)胞[19]。當(dāng)機(jī)體處于高糖狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞分泌TGF-β因子激活mTOR信號(hào)通路，導(dǎo)致Foxp3的低表達(dá)，影響Treg的分化、增殖和抑制功能。然而，缺氧誘導(dǎo)因子1α(Hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α)可通過(guò)mTOR通路靶向降解Foxp3蛋白酶體，抑制Treg生成而促進(jìn)Th17分化，從而調(diào)節(jié)糖酵解信號(hào)通路和轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)[20]。
3.4 瘦素 瘦素是一種主要由脂肪組織分泌的激素，參與糖、脂肪及能量代謝的調(diào)節(jié)，促進(jìn)機(jī)體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細(xì)胞的合成，進(jìn)而使體重減輕。機(jī)體瘦素抵抗可以改變肝細(xì)胞的胰島素信號(hào)，增加肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量，引起肝臟脂肪變性。正常小鼠Treg細(xì)胞多聚集在內(nèi)臟脂肪組織，肥胖小鼠中瘦素水平較高，且Treg數(shù)量明顯少于正常小鼠[21]。De Rosa等[22]發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞高表達(dá)瘦素和瘦素受體，瘦素可影響Treg細(xì)胞的增殖及免疫抑制功能。在瘦素缺陷(ob/ob)或瘦素受體缺陷(db/db)小鼠模型可以觀察到外周血Treg細(xì)胞數(shù)量、比例以及免疫抑制功能顯著提高；外源性補(bǔ)充瘦素后，Treg細(xì)胞的數(shù)量及比例則出現(xiàn)下降。
3.5 過(guò)氧物酶體增殖體激活受體-γ(Peroxisome proliferators-activated receptors，PPAR-γ) PPAR-γ是脂肪細(xì)胞分化誘導(dǎo)和控制多種脂肪細(xì)胞因子基因表達(dá)的一個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，它不僅是脂肪細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，而且是胰島素增敏劑，提高細(xì)胞內(nèi)胰島素受體底物活性而增加胰島素敏感性，并且對(duì)內(nèi)臟脂肪組織Treg細(xì)胞的聚集、表型和功能發(fā)揮重要的調(diào)控作用。PPAR-γ特異性地敲除，使Treg在脂肪組織的表達(dá)大量減少，PPAR-γ的激動(dòng)劑(如吡格列酮、噻唑烷二酮)可以增加高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖小鼠脂肪組織Treg細(xì)胞的數(shù)量，減少脂肪組織的炎癥，改善肥胖相關(guān)的代謝紊亂[23]。
3.6 腸道菌群及其代謝產(chǎn)物 研究表明腸道菌群與NAFLD發(fā)病密切相關(guān)，近年來(lái)，腸道菌的發(fā)酵產(chǎn)物短鏈脂肪酸(Short chain acids，SCFA)被發(fā)現(xiàn)在多方面影響機(jī)體的免疫功能。SCFA是細(xì)菌發(fā)酵食物纖維的主要代謝產(chǎn)物，在腸道中濃度很高，腸腔內(nèi)的SCFA能夠進(jìn)入黏膜固有層，與結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)Treg的G蛋白耦聯(lián)受體結(jié)合，促進(jìn)Treg功能[24]，亦可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌TGF-β，刺激Treg分化。SCFA中的丁酸鹽則通過(guò)抑制組蛋白去乙酰化酶，增強(qiáng)了Foxp3位點(diǎn)中Lys27的組蛋白乙酰化作用，由此增加Foxp3蛋白的轉(zhuǎn)錄并穩(wěn)定表達(dá)，以此維持Treg免疫調(diào)節(jié)能力[25]。Arpaia等[25]研究發(fā)現(xiàn)高脂飲食誘導(dǎo)的NASH小鼠中，肝內(nèi)和腸道Foxp3明顯下降，但丁酸梭菌干預(yù)后，腸內(nèi)和肝臟Treg含量增加，相關(guān)的炎癥因子下降，肝臟組織學(xué)改善。
3.7 IL-21和IL-2 IL-21可由Th1、Th17、活化的NKT細(xì)胞和T濾泡輔助細(xì)胞分泌，其在誘導(dǎo)和維持免疫介導(dǎo)的慢性炎癥過(guò)程中發(fā)揮重要作用，并負(fù)調(diào)節(jié)Treg分化和活性。IL-21敲除的高脂飲食肥胖小鼠，其附睪脂肪組織的Treg水平明顯升高，肝臟組織大泡性脂肪變性改善，促炎的巨噬細(xì)胞減少，同時(shí)胰島素水平改善，脂肪組織抗炎的巨噬細(xì)胞M2(Mgl2,YM1)增加[27]。Treg細(xì)胞高表達(dá)高親和力IL-2受體，可以通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地消耗IL-2而抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的增殖和分化[28]。腹腔注射人重組細(xì)胞因子IL-2可增加肥胖小鼠體內(nèi)Treg數(shù)量，減輕胰島素抵抗。
總體來(lái)看，除了T細(xì)胞的共刺激分子如B7、CD40等的直接激活作用外，參與NAFLD發(fā)病的重要轉(zhuǎn)錄因子、細(xì)胞因子如PPAR-γ、瘦素等亦是調(diào)節(jié)Treg增殖、分化的重要影響因素；另外，Th17細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等肝臟中其他的免疫細(xì)胞亦通過(guò)特定細(xì)胞因子與Treg相互制約或相互激活?？傊喾N因素參與NAFLD進(jìn)展中Treg的分化、發(fā)育，Treg的發(fā)育異常又反過(guò)來(lái)影響NAFLD的進(jìn)展，兩者互為因果、關(guān)系密切。了解NAFLD進(jìn)展中各種因素對(duì)Treg細(xì)胞的作用，可為NAFLD的治療提供新視角。
4 與調(diào)節(jié)Treg相關(guān)的NAFLD治療
雖然目前研究對(duì)于NAFLD病理生理、診斷和自然史已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但尚無(wú)FDA批準(zhǔn)的藥物應(yīng)用于治療NAFLD。減重是一個(gè)難以實(shí)現(xiàn)和維持的任務(wù)，因此藥物治療相當(dāng)重要。目前沒(méi)有NAFLD的靶向Treg治療藥物，但是部分研究表明相關(guān)的抗體類(lèi)或蛋白類(lèi)藥物(如CD3單克隆抗體、抗TNF融合蛋白、抗LPS抗體)可以通過(guò)調(diào)節(jié)Treg來(lái)發(fā)揮對(duì)NAFLD的保護(hù)作用。
CD3分子是T細(xì)胞膜上的重要分化抗原，是成熟T細(xì)胞的特征性標(biāo)志；利用抗CD3單克隆抗體可激發(fā)或阻斷T細(xì)胞活化信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，清除效應(yīng)T細(xì)胞或誘導(dǎo)調(diào)節(jié)T細(xì)胞的產(chǎn)生。雖然CD3單克隆抗體主要用于器官移植或自身免疫性疾病的治療，但是也有部分研究探討了CD3單克隆抗體對(duì)NASH或糖尿病的治療，并且取得了不錯(cuò)的效果。在ob/ob小鼠模型中，給予小鼠抗CD3單克隆抗體，可以改善肝臟脂肪堆積、降低胰腺增生和肌肉炎癥；降低血清ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)活性，以及膽固醇和TG水平；這些效應(yīng)與促進(jìn)Treg產(chǎn)生以及IL-10、TGF-β水平的增加相關(guān)[29]。相關(guān)的臨床研究證實(shí)口服CD3單克隆抗體能夠誘導(dǎo)Treg細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制NASH患者的炎癥狀態(tài)，改善NASH臨床指標(biāo)[30]。在健康志愿者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，口服給予抗CD3單克隆抗體，劑量范圍為每日0.2至5.0 mg，其外周血中CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量增加，Th1/Th17和IFN-γ應(yīng)答受到抑制[31]；在NASH的Ⅱ期臨床研究中，口服不同劑量的抗CD3制劑，可促進(jìn)外周Treg細(xì)胞產(chǎn)生，改善胰島素抵抗，并且血漿葡萄糖和肝酶的降低具有劑量依賴性[32]。這些數(shù)據(jù)均支持口服抗CD3單克隆抗體可誘導(dǎo)免疫抑制，增加外周血中CD4+CD25+調(diào)節(jié)性細(xì)胞從而減輕與NASH相關(guān)的肝損傷。
PRX-106不可吸收，為可溶性人TNF受體(TNFR)組成的重組抗TNF融合蛋白。在體外，TNFR與TNF-α結(jié)合，抑制其與細(xì)胞TNFR的結(jié)合，從而阻斷其下游效應(yīng)。NASH小鼠灌胃PRX-106 22周，觀察到小鼠肝臟TG含量降低，同時(shí)血清TG，AST、葡萄糖水平改善，脾臟和肝內(nèi)Treg淋巴細(xì)胞比例增加[33]。在Ⅰ/ⅡA期臨床試驗(yàn)中，健康志愿者連續(xù)14 d口服3種不同劑量(2，8或16 mg/d)的PRX-106，其在8 mg處理組的外周血中Treg顯著增加[34]。
Imm124E是抗LPS抗體。口服不可吸收的Im124E免疫制劑通過(guò)改善免疫進(jìn)而緩解NASH。在NASH和糖尿病的ob/ob小鼠模型中，口服Imm124E降低血清ALT活性、肝臟TG含量，改善葡萄糖耐量，這些作用與增加的脾臟Treg細(xì)胞，減少的血清TNF-α水平相關(guān)[35]。在一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽的臨床試驗(yàn)中，經(jīng)活檢證實(shí)為NASH和2型糖尿病患者口服給予Imm124E 30 d，其外周血中Treg升高，胰島素抵抗減輕、血清TG、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和肝酶水平降低，胰升血糖素樣肽-1和脂聯(lián)素水平升高[36]。Imm124E免疫制劑用于治療NASH患者的全球性的大型雙盲、加倍劑量、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行(Clinical Trial Gov.NCT02 316717)。
5 總結(jié)與展望
近些年，隨著對(duì)免疫及代謝認(rèn)識(shí)的不斷深入，“免疫代謝”的概念被提出并成為關(guān)注熱點(diǎn)。天然或獲得性免疫系統(tǒng)參與了既往所認(rèn)為的非免疫性疾病，如肥胖，產(chǎn)生代謝與免疫方面的異常。NAFLD是肥胖相關(guān)的代謝性疾病，肝臟以及全身的免疫異常被發(fā)現(xiàn)是單純脂肪肝向NASH和肝纖維化進(jìn)展的重要參與因素。T細(xì)胞是特異性免疫中細(xì)胞免疫的執(zhí)行細(xì)胞，其中Treg細(xì)胞主要發(fā)揮免疫抑制及免疫耐受功能。本文立足于Treg細(xì)胞，對(duì)NAFLD疾病過(guò)程中Treg的變化、影響Treg分化發(fā)育的因素以及目前報(bào)道與調(diào)節(jié)Treg相關(guān)的治療等進(jìn)行了綜述。
從現(xiàn)有報(bào)道來(lái)看，大多研究提示作為一種具有抑制炎癥功能的免疫細(xì)胞，Treg在NAFLD患者及模型動(dòng)物體內(nèi)是下降的，但亦有相反的報(bào)道，有待更多研究去探索或證實(shí)。
幾項(xiàng)涉及以Treg細(xì)胞為間接靶點(diǎn)進(jìn)行的臨床及基礎(chǔ)研究證實(shí)相關(guān)藥物可以通過(guò)影響Treg改善NAFLD的胰島素抵抗以及炎癥狀態(tài)，肯定了以Treg為靶點(diǎn)的相關(guān)免疫治療在NAFLD中的可行性及有效性。這不僅能為免疫系統(tǒng)與NAFLD的交互作用提供新的理解，也為NAFLD的治療提供新思路。
除Treg外，肝臟中定居著庫(kù)普弗細(xì)胞、NK、NKT等非特異性免疫細(xì)胞及B細(xì)胞、Th1、Th2、Th17等其他效應(yīng)性淋巴細(xì)胞，構(gòu)成了NAFLD復(fù)雜的免疫微環(huán)境。Treg被認(rèn)為可能是阻斷單純性脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝椎淖詈笠坏馈胺谰€”，其與其他免疫細(xì)胞協(xié)同產(chǎn)生的免疫應(yīng)答加速或放大了損傷，但同時(shí)也參與了NASH炎癥及纖維化的緩解。NASH為疾病進(jìn)展的中間階段，全局把握NASH的免疫病理，免疫與炎癥、胰島素抵抗等的關(guān)系以及不同免疫細(xì)胞在NASH的作用、角色及相互關(guān)系是治療NAFLD的關(guān)鍵所在。
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