武繼宏 毛桂龍

(北京清華長庚醫(yī)院兒科，北京 102218)

1 屏氣發(fā)作

屏氣發(fā)作是一種反射行為，通常是對導致發(fā)怒、挫折、恐懼或者輕微傷害事件的反應，表現(xiàn)為患兒呼氣結束后出現(xiàn)呼吸運動暫停，常伴有過度換氣，導致呼吸中樞受抑制、腦血管擴張、腦缺氧等。多數(shù)表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺，可有軀干或四肢挺直，甚至四肢抽動；嚴重者可出現(xiàn)意識喪失或者發(fā)生短暫驚厥。多數(shù)持續(xù)約0.5～1 min后自行緩解，一日可發(fā)作數(shù)次。多發(fā)生于6～18個月的嬰幼兒，一般5歲前會自然消失，很少有持續(xù)到7歲以后的。目前，屏氣發(fā)作被認為是自主神經失調的一種表現(xiàn)。近年一些研究認為，屏氣發(fā)作可能與貧血和缺鐵有一定相關性。發(fā)生屏氣的兒童多存在性格暴躁、任性、易發(fā)脾氣的特點。

本病根據(jù)患兒屏氣發(fā)作時的典型表現(xiàn)一般不難辨別，但也應注意與一些疾病，比如：對于屏氣發(fā)作時出現(xiàn)意識喪失或驚厥的患兒，需與癲癇鑒別，可借助腦電圖檢查鑒別；對于屏氣發(fā)作時出現(xiàn)蒼白或意識喪失的，應注意鑒別是否有心律失常(如QT綜合征)，應完善心電圖檢查以鑒別；另外，對于嬰兒還應注意與胃食管反流導致的窒息所鑒別。

對屏氣的治療應注意以下幾個方面。①對于貧血的孩子，應注意補充鐵劑。一些研究認為，不貧血的患兒，如屏氣發(fā)作較頻繁，補充鐵劑治療仍然有效。②對能重新開始呼吸的患兒一般不需要立即干預。③父母應注意避免引起患兒屏氣發(fā)作的誘因及環(huán)境因素，減少患兒發(fā)脾氣及哭鬧的機會，盡量避免屏氣發(fā)作。④應加強對此類患兒的家庭教育，多對孩子耐心講道理，培養(yǎng)患兒的耐性，不寵溺，不可一味滿足患兒所有的要求，且應避免打罵式教育。

2 重復性行為

重復性行為的表現(xiàn)有多樣性，常見的有搖晃、吸吮手指、咬指甲、拔毛、撞頭、抽動、抽動穢語障礙等。其中吮手指是門診最常見的行為問題。

吮手指：3～4個月的嬰兒生理上有吮吸的要求，常自吮吸手指尤其是拇指以自慰，通常發(fā)生在饑餓時和睡前，多隨年齡增長而自行消失。但有些情況，如患兒存在緊張、恐懼、缺少關愛、缺少玩具、孤獨、需求得不到滿足時，也會通過吮手指的方式自娛，可能會形成習慣而不能戒除。吮手指通常對嬰兒和低齡兒童是無害的，但長期吮手指會影響牙齒、牙齦及下頜的發(fā)育，導致下頜前凸、牙列不齊、妨礙咀嚼等，個別患兒可能會引起手指發(fā)育畸形；另外，吮吸手指還是兒童甲溝炎的常見原因；心理方面，長期吮吸手指還會成為成人和同伴的笑柄，從而增加心理負擔。所以，如果兒童到4～6歲仍存在，就會導致一些問題，需要考慮治療。

對吮手指的治療，通常需要父母首先消除對孩子吮手指的指責行為，減少家長和孩子間關系的緊張性，如果孩子有其他方面的壓力，消除相應壓力是治療的關鍵。另外，盡量鼓勵孩子自主參與治療。目前，最常見的治療方法是提醒孩子和阻止吸吮的裝置，裝置可以是創(chuàng)可貼、手指套等，也可以由牙醫(yī)給患兒嵌入口內的裝置，亦可以嘗試厭惡療法，即辣椒或無毒苦味劑涂指甲等。需要強調的是，孩子的主觀意識很重要，孩子有想停止吸吮的意識，各種形式的治療才可以有效的發(fā)揮作用，如果孩子沒有戒除的動力，那么一切手段可能都會無效。

另外，咬指甲在兒童也很常見，其形成過程與吮手指相似，也與情緒緊張、情感需求得不到滿足有關，治療的關鍵是消除患兒抑郁孤獨的心理狀態(tài)，把患兒注意力分散到其他事物上，鼓勵患兒樹立改正壞習慣的信心，避免打罵、諷刺等。

3 兒童擦腿綜合征

兒童擦腿綜合征是兒童通過擦退引起興奮的一種運動行為障礙。在兒童中并不少見，女孩與幼兒多見，發(fā)生擦腿綜合征的兒童智力正常，發(fā)作時神志清醒，多發(fā)生在入睡前、醒來后、玩耍時。表現(xiàn)為女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，雙下肢伸直交叉夾緊，手握拳或抓住東西使勁；男孩多表現(xiàn)為俯臥在床上、來回蹭，或與女孩類似的表現(xiàn)；孩子會出現(xiàn)臉頰泛紅、雙眼凝視、出汗等興奮狀態(tài)，發(fā)作可被分散注意力而終止。女孩發(fā)作后可出現(xiàn)外陰充血、分泌物增多或陰唇色素加深，男孩可出現(xiàn)陰莖勃起、尿道口稍充血、輕度水腫等。

本病病因尚不明確，目前主流觀點認為與兒童性激素水平紊亂有關，也有學者認為該病是兒童外陰局部感染炎癥、濕疹、寄生蟲、衣著不適等不良因素的反復刺激所形成。本病多隨年齡增長而逐漸自行緩解。應注意與癲癇的鑒別，本病腦電圖無異常，必要時完善腦電圖以鑒別。

本病的治療上應注意以下幾點。①避免指責、打罵患兒，多陪伴，為患兒營造輕松愉快的生活狀態(tài)，解除心理壓力，鼓勵其參與各種游戲活動分散和轉移注意力。②發(fā)作時以有趣的事物分散患兒注意力，睡前讓兒童疲倦很快入睡，醒后立即起床等均可減少發(fā)作機會。③注意兒童的會陰清潔，除了每天進行清洗外，還要注意不要過久暴露小兒會陰部，以避免發(fā)生感染，及時解除患兒會陰部的不良刺激因素。④應注意觀察兒童的全身營養(yǎng)及發(fā)育情況，如貧血、佝僂病等，這些因素可能也與癥狀的多樣性有關。⑤藥物治療：對于較大兒童擦腿癥狀仍不能自行緩解的，可考慮藥物治療，因本病是由于多巴胺功能亢進引起，故可用多巴胺抑制藥氟哌啶醇治療，也有學者主張苯海索和氟哌啶醇聯(lián)合應用治療。藥物治療需長期維持，短期停藥容易復發(fā)。

4 分離焦慮障礙

分離焦慮障礙是特發(fā)于童年的情緒障礙，是指兒童與所依戀對象分離時產生的、與年齡不相符的、過度的、甚至是絕望的焦慮。依戀的對象多是母親，也可以是祖父母、父親、其他撫養(yǎng)或照顧者。分離焦慮障礙常出現(xiàn)在兒童經歷生活應激事件后，包括轉學、搬家、家庭成員死亡或生病等。分離焦慮障礙是雙方面的，可以發(fā)生在家長和孩子雙方身上。焦慮癥狀一般是由輕到重，開始時可表現(xiàn)為睡眠不好、做噩夢，不愿上學、偶爾曠課，嚴重的可發(fā)展為時刻不想與父母分離、拒絕上學、厭學等。可伴有軀體癥狀，如心跳加快、頭痛、胃痛、眩暈、惡心、嘔吐等。也可表現(xiàn)為煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會型退縮等。隨著時間的推移，分離焦慮的患兒可能會出現(xiàn)失去與人交往的興趣，甚至出現(xiàn)抑郁，如果持續(xù)至青春期，可發(fā)展而出現(xiàn)其他類型的焦慮障礙。

分離焦慮障礙是兒童期十分常見的一種情緒障礙，患病率約為10%，男孩女孩比例幾乎相當，但也有研究指出女孩患病率更高。參照DSM-5診斷標準：①出現(xiàn)與其年齡不相符的過度焦慮3項以上表現(xiàn)的；②這種困擾持續(xù)至少4周的；③造成明顯痛苦，或影響學業(yè)及社會功能的；④不能用其他精神障礙更好的解釋的，可診斷本病。

本病屬于兒童的社會與情緒發(fā)育障礙范疇，治療前需對患兒進行全面且詳細的評估，對患兒的性格、父母情況、與養(yǎng)護人的關系、生活環(huán)境、學校環(huán)境、健康情況等多方面綜合評估，并以一些篩查及評估量表、心理測試等作為工具，對患兒進行全面評價，了解患兒病情輕重，制定個體化的干預方案。本病的干預更多地需要對造成患兒出現(xiàn)這種障礙的主要因素進行針對性的糾正，使患兒脫離容易引起焦慮的環(huán)境及因素。還需結合對父母的培訓，心理咨詢輔導、學校老師的配合等多方面措施。對焦慮癥狀嚴重影響患兒生活的，可配合抗焦慮類藥物治療，且需要長期維持，短期停藥易出現(xiàn)復發(fā)。

5 學習障礙

學習障礙(LD)是指智力發(fā)育正常的兒童在閱讀、書寫、計算、推理、交流等方面表現(xiàn)出特殊性的學習困難狀態(tài)，多見于學齡期，小學2～3年級多為發(fā)病高峰，男孩多于女孩。LD屬于特殊性發(fā)育障礙范疇，致病原因十分復雜，主要包括閱讀障礙、書寫障礙、計算障礙等。

5.1 相關因素

5.1.1 遺傳LD具有家族聚集性，尤其是閱讀、數(shù)學和拼寫LD。此外，LD兒童較多出現(xiàn)自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病及過敏性疾病，且左利手者居多。

5.1.2 語音學缺陷嬰幼兒的語音意識薄弱或缺陷導致語言發(fā)育落后。

5.1.3 腦解剖LD大腦半球存在異位現(xiàn)象，導致神經元排序紊亂，以大腦外側裂、額葉中下回居多，且以左側為多。

5.1.4 影像學研究發(fā)現(xiàn)閱讀障礙患者大腦非對稱性異于常人。磁共振發(fā)現(xiàn)LD第三腦室擴大。左右腦室不對稱、右側間腦灰質和左腦后側部語言中樞以及雙側尾狀核體積縮小等。另外還發(fā)現(xiàn)L D存在快速聽覺加工腦區(qū)——左額葉的功能損傷。

5.1.5 神經電生理學LD主要表現(xiàn)為非特異性基礎腦波形異常，個別表現(xiàn)為發(fā)作性腦波異常，主要表現(xiàn)在左腦半球和頂枕區(qū)域。

5.1.6 母語和文字特征影響使用表音文字國家兒童閱讀障礙發(fā)生率較使用表意文字國家兒童高。

5.1.7 環(huán)境因素受虐待兒童發(fā)生LD頻率高，家庭功能失調、父母期望過大、經受應激刺激均可導致和加重兒童學習困難。另外，血鉛過高、睡眠少或睡眠剝奪也可導致兒童學習困難。另有報道，過高的食品添加劑、防腐劑、色素等也可能影響兒童神經系統(tǒng)功能，使學習能力受損。

5.2 臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為自幼愛哭、好動，對刺激敏感、建立母子感情關系困難和養(yǎng)育困難。可能有說話晚、發(fā)音不準、構音障礙等，伴有交往障礙、語言理解和表達欠缺等。學齡前表現(xiàn)出視覺認知不良、協(xié)調運動困難、精細動作笨拙、溝通和書寫困難等。

學校表現(xiàn)：①語言理解困難，常表現(xiàn)為“充耳不聞”，但操作智商可能高于言語智商。②語言表達障礙：說話遲、開始說話常省略輔音，語句里少用關系詞，可能有口吃表現(xiàn)，詞不達意，語調異常等。③閱讀障礙：聽理解差、聽或視知覺速度慢，排斥閱讀、不能專心閱讀等，小學三年級后尤為顯著。④視覺空間障礙：如符號鏡像顛倒，數(shù)字順序顛倒，數(shù)字記憶不良等。⑤非言語性LD：又稱右腦綜合征，表現(xiàn)為社會認知困難，人際關系和溝通理解困難，伴有動作發(fā)育不良、精細動作不協(xié)調等。⑥情緒和行為問題：多伴有多動、注意力集中困難、焦慮或強迫行為動作等，嚴重者可出現(xiàn)品行障礙。

5.3 診斷和鑒別診斷依據(jù)DSM-5診斷標準：①存在學習和運用學習技能方面困難癥狀之一，且持續(xù)至少6個月者；②受損的能力表現(xiàn)顯著低于兒童的實際年齡應達到的水平；③學習困難在學齡期出現(xiàn)，在完成學業(yè)所需能力未超過受損能力極限前癥狀可不明顯；④學習困難不能以智力障礙、視力聽力障礙、或其他精神或心理性疾病所解釋者，可進行診斷。

本病需要與精神發(fā)育遲滯、孤獨癥譜系障礙、選擇性緘默癥、品行障礙、注意缺陷多動障礙和癲癇等疾病鑒別。

5.4 治療LD目前尚無明確的治愈方法，治療重點是矯治和發(fā)展代償性功能。根據(jù)LD的疾病發(fā)展特點，童年早期應進行能力的訓練和矯治，童年晚期注重生活方式的調整及代償功能的發(fā)展。主要治療方法有：①教育治療，對患兒進行個體化教育方案的制定和調整；②配合行為指導；③電腦輔助學習，改變閱讀和書寫方式是一種重要的手段，有助于改善兒童的早期學習成績和言語能力；④藥物治療：目前尚無專門藥物治療LD，可給予促進腦功能、益智類藥物治療；⑤父母的參與對于LD兒童能力的提高有積極的意義；⑥還有研究報道，采用重復經顱磁刺激對閱讀障礙者有一定療效。