范洪菠,吳美美

(廣東省廣州市東升醫(yī)院,廣東 廣州510140)

肩周炎全稱為肩關(guān)節(jié)周圍炎,是指肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變引起的一種慢性無菌性炎癥,該病以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙和肌肉萎縮為臨床特征。常發(fā)生在單側(cè)肩部,多見于50歲左右的患者,所以又有“五十肩”之稱[1]。筆者在臨床推拿實(shí)踐及治療中,經(jīng)常遇到肩周炎患者,治療10次左右可以得到比較理想的效果,肩關(guān)節(jié)疼痛減輕或消除,活動(dòng)受限及肌肉萎縮明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將臨床推拿經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 肩周炎的病因病機(jī)

本病病因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因多與肝腎不足、氣血虧虛、內(nèi)傷七情、少動(dòng)不動(dòng)等有關(guān)。肝腎不足,則精血虧虛;氣血虧虛,則筋失所養(yǎng);內(nèi)傷七情,致肝郁氣滯血瘀;50歲左右,人體內(nèi)分泌紊亂,情緒波動(dòng)大,氣血運(yùn)行易紊亂郁滯,肩周炎發(fā)病明顯增加;少動(dòng)不動(dòng),耗氣傷血,長(zhǎng)時(shí)間則造成肩部血液運(yùn)行緩慢,氣血瘀滯,凝滯而筋脈粘連,則肩部疼痛、酸脹、活動(dòng)障礙,另肌肉活動(dòng)量下降,氣血供給差,肌失濡養(yǎng),則易致肩部肌肉瘦削萎縮,舉抬無力。外因包括風(fēng)寒濕邪的侵襲、外傷、勞損等。雨濕所淋、睡臥不當(dāng),或長(zhǎng)時(shí)間居風(fēng)寒濕地,汗出、漏肩當(dāng)風(fēng),吹空調(diào)、風(fēng)扇過度,氣候變化,冷暖失當(dāng),風(fēng)寒濕侵襲,痹阻于肩,氣血瘀滯,則肩部疼痛;由于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍廣,活動(dòng)量大,極易造成外傷,輕則肩周圍軟組織發(fā)腫發(fā)脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,重則肩周圍韌帶和肌腱撕裂、劇痛、瘀紫漫腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過度,附著肌肉的負(fù)擔(dān)加重,肌肉長(zhǎng)時(shí)間勞累,則發(fā)生慢性勞損;《素問·宣明五氣》曰：“五勞所傷……久行傷筋?！本眯屑椿顒?dòng)量太過,時(shí)間過長(zhǎng)過久,程度過重過大,超出了肩關(guān)節(jié)的自我代償范圍[2]。

2 肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證分型

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.2 辨證分型 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)肩周炎進(jìn)行辨證分型,分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型和氣血虛型[3]。

3 治療方法

3.1 點(diǎn)揉法 主要為點(diǎn)法和揉法相結(jié)合治療的方法。在穴位及壓痛點(diǎn)用大拇指點(diǎn)壓然后做揉法操作,放松肌肉,循經(jīng)絡(luò)、肌束移動(dòng)則改為拇指揉法。取穴有風(fēng)池、肩井、肩髎、肩髃、秉風(fēng)、天宗、肩中俞、肩外俞、曲池、合谷等。點(diǎn)揉穴位及壓痛點(diǎn)時(shí)要時(shí)刻注意患者感受,力度要適中,以患者能承受為度,且有酸脹感為佳。具體操作步驟如下：①先囑患者取俯臥位,術(shù)者站立于患者患側(cè)操作,大拇指從頸根部揉到肩峰、斜方肌上緣5～8次,然后拇指點(diǎn)揉肩井、肩中俞、肩外俞各20次,每次持續(xù)3～4s。②順著頸根部用拇指揉至風(fēng)池,拇指點(diǎn)揉風(fēng)池穴15次,每次持續(xù)3～4s。③拇指揉肩胛骨上角內(nèi)側(cè)約肩胛提肌止點(diǎn)處8～10次,如此時(shí)患者酸脹感強(qiáng)烈,再施以拇指點(diǎn)揉法操作15次,每次持續(xù)3～4s。④順著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肌肉豐厚處以拇指往肩胛下角內(nèi)緣處揉動(dòng)5～8次,若遇到肌肉筋結(jié)可以以拇指點(diǎn)揉法操作,每個(gè)反應(yīng)點(diǎn)15次,每次持續(xù)3s。⑤拇指揉附著在肩胛岡下方的肌肉8～10次,點(diǎn)揉天宗穴15次,每次3～4s。⑥患者取側(cè)臥位,術(shù)者站立于患者后側(cè),拇指揉三角肌內(nèi)外側(cè)緣及肌肉中間,點(diǎn)揉肩髎、肩髃各20次,每次3～4s。⑦順上臂外側(cè)肌肉豐厚處拇指揉至肱骨外側(cè)曲池處,揉5～8次,點(diǎn)揉曲池穴10次,每次3s。

3.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng) ①扶肩外展法：患者側(cè)臥,患肢在上,醫(yī)者站立于患者后方,一手扶住肩峰,防止“扛肩”,一手握患肢于上臂后內(nèi)側(cè)(靠近腋窩處),雙手相對(duì)用力給患者做被動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、手臂的上舉活動(dòng),操作10～15次。②側(cè)臥后背拉伸法：患者側(cè)臥,患肢在上,醫(yī)者站立于患者后方,囑患者將患肢后背,此時(shí)如果患肢后背困難,醫(yī)者一手按壓于患者三角肌處,另一手握住患者前臂,給患者做被動(dòng)的手后背活動(dòng),當(dāng)后背至最大限度時(shí)保持3～5s,以此拉伸肩關(guān)節(jié),操作10次。③托臂推肩：患者取仰臥位,醫(yī)者站立于患者患側(cè)的對(duì)面,一手扶肩,一手托著患者患側(cè)的肘部,兩手同時(shí)做相向運(yùn)動(dòng),操作10次。

3.3 辨證處理 ①點(diǎn)的操作力度與揉的方向。風(fēng)寒濕型：點(diǎn)揉力度適中;瘀滯型：點(diǎn)揉力度可稍大(患者能接受),揉動(dòng)時(shí)多逆時(shí)針揉動(dòng);氣血虛型：點(diǎn)揉力度稍輕,多順時(shí)針揉動(dòng)。②取穴。風(fēng)寒濕型：取穴以陽經(jīng)穴位為主,可祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛;瘀滯型：除常規(guī)選穴外,對(duì)阿是穴做重點(diǎn)操作,可祛瘀散結(jié)、通絡(luò)止痛;氣血虛型：除常規(guī)選穴外,對(duì)阿是穴的操作宜輕不宜重,以免耗傷氣血。

3.4 治療時(shí)間及療程 單側(cè)肩周炎每次治療25min左右,每周治療2次,嚴(yán)重者可每周3次。10次為1個(gè)療程,一般1～2個(gè)療程即可。

4 典型病例

患者,男,59歲,2015年7月15日初診。主訴：右肩痛1個(gè)月。既往體健?，F(xiàn)病史：患者于1個(gè)月前,突感右肩疼痛不適,右手上舉、外展困難,若強(qiáng)行上舉、外展,則呈“扛肩”狀,且后背困難,晚上睡覺、吹風(fēng)扇或空調(diào)時(shí)自覺疼痛加重,無外傷史。觸診檢查：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣多處壓痛,內(nèi)上角有條索狀物質(zhì)及硬結(jié),岡下窩及外側(cè)緣有多處硬結(jié),三角肌內(nèi)外緣壓痛明顯。檢查：搭肩試驗(yàn)陰性,右肩外展受限明顯(＜70°),右手上舉受限(＜90°),右手明顯不能后背。X線顯示肩關(guān)節(jié)無異常。舌有瘀斑,苔白,脈細(xì)澀。診斷：肩周炎,瘀滯型。給予點(diǎn)揉法配合肩關(guān)節(jié)活動(dòng)治療8次,治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),肩部疼痛消失,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù);加強(qiáng)治療2次,共計(jì)1個(gè)療程,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)完全恢復(fù)。隨訪1個(gè)月,未復(fù)發(fā)。

5 討論

5.1 點(diǎn)揉法治療肩關(guān)節(jié)周圍炎機(jī)制 點(diǎn)揉法是以拇指或肘尖在施術(shù)部位進(jìn)行點(diǎn)壓并做環(huán)形揉動(dòng)的方法。點(diǎn)法作用點(diǎn)小而集中,作用層次深,有開通閉塞、通經(jīng)止痛、調(diào)整臟腑等作用,作用于肌肉或骨縫深處的陳傷宿痹之頑痛點(diǎn),具有明顯的“以痛止痛”的功效[4]?！独逭茨σg(shù)》曰：“揉以和之……是從摩法生出者,可以和氣血,可以活筋絡(luò),而臟腑無閉塞之虞矣?！比喾ㄖp柔緩和而深透,通過揉動(dòng)而產(chǎn)生內(nèi)摩擦,可在組織深層產(chǎn)生溫?zé)嶙饔?。點(diǎn)法為“靜”,揉法為“動(dòng)”,“動(dòng)靜”結(jié)合,相輔相成,按壓力度由表及里,逐層滲透遞進(jìn),揉動(dòng)之法,可以使按壓力度分散,不至于太過暴力而對(duì)施術(shù)部位造成不必要的損傷。點(diǎn)法側(cè)重于穴位的點(diǎn)按,以腧穴傳導(dǎo),氣、力由穴位入經(jīng)絡(luò),從局部再到全身,以局部為主,繼而透達(dá)周身。揉法以徐徐之力產(chǎn)生動(dòng)力,帶動(dòng)穴位刺激傳導(dǎo)以達(dá)患處,產(chǎn)生作用。

點(diǎn)揉法操作主要以穴位、痛點(diǎn)(阿是穴)點(diǎn)揉為主,循經(jīng)或順著肌束移動(dòng)則改為揉法。足少陽膽經(jīng)的風(fēng)池、肩井,手太陽小腸經(jīng)的秉風(fēng)、天宗、肩中俞、肩外俞,手陽明大腸經(jīng)的肩髃、曲池,手少陽三焦經(jīng)有肩髎……這些穴位均以治療頸項(xiàng)部、肩背部、肩胛部、肩臂部疼痛為主?！巴磩t不通,通則不痛”,大部分肩周炎的患者都會(huì)覺得肩部肌肉酸脹疼痛難忍,點(diǎn)壓按揉這些穴位則可使肩部疼痛感迅速緩解,治療效果立刻顯現(xiàn)。取穴大部分為陽經(jīng)穴,可祛表寒、散里寒,溫經(jīng)通絡(luò),活血散瘀止痛,對(duì)風(fēng)寒濕型的肩周炎非常適用;“順時(shí)針為補(bǔ),逆時(shí)針為瀉”,所以在治療瘀滯型肩周炎時(shí),按揉力度以患者可耐受為度,揉動(dòng)方向多改為逆時(shí)針,以祛瘀散結(jié)、通絡(luò)導(dǎo)滯;對(duì)于氣血虛型肩周炎,則要輕點(diǎn),揉動(dòng)方向多改為順時(shí)針,以補(bǔ)血益氣、通經(jīng)活絡(luò)。

5.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)意義 肩周炎是肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的慢性無菌性炎癥,可引起肌肉組織粘連,頸肩持續(xù)疼痛伴功能活動(dòng)受限[5]。肩周炎點(diǎn)揉治療后進(jìn)行的扶肩外展法、側(cè)臥后背拉伸法及托臂推肩,通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng),促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的流動(dòng),增加關(guān)節(jié)腔的營(yíng)養(yǎng)供給,同時(shí)通過活動(dòng)松解肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的粘連。通過運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)肌肉的收縮,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織的血液循環(huán)及炎癥分泌物的吸收。肩周炎患者由于肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉萎縮,只有通過運(yùn)動(dòng)才能有效地防止肌肉萎縮出現(xiàn)。

6 結(jié)語

點(diǎn)揉法配合肩關(guān)節(jié)活動(dòng)治療肩周炎是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),適用于肩周炎各個(gè)階段的治療方法。疼痛劇烈而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不明顯者以點(diǎn)揉鎮(zhèn)痛為主,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為輔;疼痛不明顯而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯者則應(yīng)增加肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的操作次數(shù)。這兩種治療方式,一先一后,點(diǎn)揉之法行于前,可以充分地放松肌肉、組織,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)行于后,可以最大限度地拉開粘連的肌肉、組織,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍。筆者在臨床運(yùn)用此法多年,患者普遍易于接受,且愈后較佳,值得臨床推廣。