余怡然 何莉嬌 李海昌 呂惠卿 溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000）

痛風(fēng)屬于臨床常見(jiàn)病，中醫(yī)學(xué)對(duì)其論述散見(jiàn)于歷代醫(yī)籍。《張氏醫(yī)通·痛風(fēng)》云“按痛風(fēng)一癥，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問(wèn)》謂之痹，《金匱》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)為“濕痰瘀互結(jié)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)痛風(fēng)與高尿酸血癥形成和尿酸鈉鹽結(jié)晶積聚有關(guān)，為一種反復(fù)發(fā)作的炎性代謝性疾病［1］。本文欲探討“濕痰瘀”與痛風(fēng)的溯源以及現(xiàn)代新認(rèn)識(shí)，并以時(shí)間為軸梳理 “濕痰瘀”對(duì)痛風(fēng)的治法發(fā)展的影響。近百年來(lái)，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給中醫(yī)學(xué)帶來(lái)了相當(dāng)大的影響，因此中醫(yī)痛風(fēng)治法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，有望能進(jìn)一步指導(dǎo)痛風(fēng)的中醫(yī)診療。

1 痛風(fēng)病因病機(jī)的中醫(yī)溯源——從“濕痰瘀”辨證痛風(fēng)

《素問(wèn)》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，最先指出風(fēng)寒濕邪為痛風(fēng)的致病因素。《素問(wèn)·痹論》闡發(fā)了熱痹證的形成機(jī)理，“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”。痛風(fēng)患者多為體胖之人，陽(yáng)氣偏盛，急性痛風(fēng)發(fā)作之初表現(xiàn)為紅腫熱痛?！吨T病源候論》曰“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱、赤、腫、疼痛也”，首次提出痛風(fēng)與臟腑積熱蘊(yùn)毒之間的關(guān)系?！端貑?wèn)·五臟生成》云“多食甘，則骨痛而發(fā)落”，《丹溪心法·附肢節(jié)痛》曰“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”，皆提及飲食不當(dāng)損傷脾腎，脾腎功能失常，水谷不化，泌別清濁無(wú)權(quán)，水濕的輸布、運(yùn)化與排泄異常，濕濁內(nèi)生，滯留郁而化熱，注于關(guān)節(jié)，氣血痹阻不通，而致痛風(fēng)?！额?lèi)證治裁·痹證論治》曰“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，此處提及痛風(fēng)久則有瘀滯。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為風(fēng)寒濕邪等因素是痛風(fēng)發(fā)作的誘因，濕痰瘀才是內(nèi)因［2-3］。痛風(fēng)常以濕濁、痰瘀為患，三者往往互相兼夾，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或濕濁內(nèi)阻，或痰瘀互結(jié)。其中濕邪最為關(guān)鍵，濕為陰邪，重濁黏滯，極易兼夾他邪，或?yàn)闈駶?，或?yàn)闈駸?，或?yàn)樘禎?。若濕濁逆留、積滯血脈則化為濁瘀，血行郁滯，纏綿難愈，易引起痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作，產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。由此，濕邪阻滯是痛風(fēng)發(fā)病的病因，脈絡(luò)瘀阻是基本病機(jī)，濕痰瘀互結(jié)是其最終病理產(chǎn)物。

2 痛風(fēng)與“濕痰瘀”之間相關(guān)性的現(xiàn)代新認(rèn)識(shí)

焦東方、陳黎明等認(rèn)為，“濕痰瘀交互”為痛風(fēng)發(fā)病的動(dòng)因，還指出中醫(yī)氣血津液運(yùn)行失常的濕痰瘀產(chǎn)物，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中尿酸代謝異常導(dǎo)致的尿酸鹽結(jié)晶，當(dāng)其沉積于關(guān)節(jié)及其周?chē)M織時(shí)易導(dǎo)致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)作［4-5］。楊培麗認(rèn)為過(guò)量的尿酸屬于中醫(yī)學(xué)“痰濁”范疇，其痰濁的形成與肝脾功能障礙有關(guān)［6］。張忠德認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻在外表現(xiàn)為局部的急性炎癥，而濕痰瘀互結(jié)形成的病理產(chǎn)物在外表現(xiàn)為尿酸鈉結(jié)晶［7］。

現(xiàn)代研究表明由尿酸沉積形成的尿酸鈉鹽結(jié)晶具有強(qiáng)烈的致炎性，可與單核/巨噬細(xì)胞相互反應(yīng)，從而趨化中性粒細(xì)胞，繼而發(fā)生爆發(fā)式級(jí)聯(lián)擴(kuò)增反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜細(xì)胞的炎性反應(yīng)，引起骨、軟骨的破壞，從而造成痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。此研究具體闡釋了濕痰瘀產(chǎn)物——尿酸與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系，用科學(xué)語(yǔ)言解釋了濕痰瘀的作用機(jī)理［8］。有研究應(yīng)用雙向電泳聯(lián)合質(zhì)譜技術(shù)，比較痰濕質(zhì)痛風(fēng)人群和平和質(zhì)正常人群的血漿蛋白表達(dá)后發(fā)現(xiàn)，前者人群中有5個(gè)表達(dá)量上調(diào)的蛋白質(zhì)分子，以及3個(gè)表達(dá)量下調(diào)的蛋白質(zhì)分子［9］。也有研究表明HLA基因與中醫(yī)痰濕體質(zhì)之間有一定的關(guān)聯(lián)。以上研究在蛋白、基因的層面用科學(xué)語(yǔ)言闡明了痛風(fēng)與痰濕之間的關(guān)系。血液流變學(xué)檢測(cè)提示，急性期痛風(fēng)患者APTT、PT、FIB顯著升高而TT值顯著降低，紅細(xì)胞和血小板聚集性增強(qiáng)，血液流動(dòng)性降低，全血黏稠度升高，這與中醫(yī)“血瘀”狀態(tài)相吻合［10］。此研究借助現(xiàn)代血流指標(biāo)來(lái)定義了痛風(fēng)與血瘀之間的關(guān)聯(lián)。

3 痛風(fēng)治法的古今演變

3.1 秦漢時(shí)期：辛溫散寒、祛濕止痛 秦漢時(shí)期無(wú)“痛風(fēng)”病名，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”范疇。如《內(nèi)經(jīng)》中以 “痹證”統(tǒng)稱(chēng)各類(lèi)痛證，“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”明確了痛風(fēng)病因病機(jī)與風(fēng)寒濕相關(guān)，其癥狀以疼痛為主，治療以辛溫散寒、祛濕止痛為主。用藥方面，多用辛溫走竄之品以除濕鎮(zhèn)痛。《神農(nóng)本草經(jīng)》詳細(xì)記載了治痹之藥，如“附子主風(fēng)寒……寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”“蔓椒，味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，歷節(jié)疼，除四肢厥氣，膝痛”等。

《金匱要略》首次提出“白虎歷節(jié)”病名，其臨床癥狀與痛風(fēng)相符。仲景指出痛風(fēng)病因以濕邪為主，尤重外濕，立祛濕大法。代表方劑為桂枝芍藥知母湯、烏頭湯。此時(shí)提出風(fēng)寒濕邪為痛風(fēng)形成的關(guān)鍵因素，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)到風(fēng)寒濕邪為其誘因，濕痰瘀互作才是痛風(fēng)的內(nèi)因所在，并進(jìn)一步發(fā)展了痛風(fēng)的病因病機(jī)。

3.2 隋唐時(shí)期：清熱解毒、祛風(fēng)除濕 隋·巢元方在《諸病源候論·歷節(jié)風(fēng)候》中認(rèn)為其病機(jī)為“此由風(fēng)毒之氣傷之，與血?dú)庀鄵簦释炊Y(jié)卯不散”。故痛風(fēng)病機(jī)為風(fēng)濕熱邪和濁毒阻滯經(jīng)脈。孫思邈在《備急千金要方》對(duì)于“熱毒流注四肢歷節(jié)腫痛者”主張用犀角湯，開(kāi)始確立了清熱解毒的辨證治療。

《外臺(tái)秘要·白虎方》曰“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒……經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間，或在四肢，肉色不變，其病晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓酸疼不歇”，說(shuō)明痛風(fēng)亦由內(nèi)虛而外感風(fēng)寒暑濕所致，治宜重視利濕。

此時(shí)期首次提出了“風(fēng)毒”“熱毒”的概念，為后世清熱解毒的治法提供了依據(jù)，故后世醫(yī)家治療痛風(fēng)的急性期尤為重視清利濕熱。

3.3 金元時(shí)期：健脾祛濕，活血化痰 朱丹溪于《丹溪心法》《格致余論》中將“痛風(fēng)”專(zhuān)列成篇，并首次將該病與“痰”聯(lián)系起來(lái)?！八街^之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”，并認(rèn)為“彼痛風(fēng)者……熱血得寒，汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，指出“熱血得寒，汗?jié)崮凉笔峭达L(fēng)的發(fā)病機(jī)理，給后世的活血化瘀祛痰治法很大啟示。

李杲擅長(zhǎng)臟腑辨證，創(chuàng)造性提出“脾虛致痹”之說(shuō)。李杲認(rèn)為臨證治痹當(dāng)首辨外感與內(nèi)傷。外感則治以祛風(fēng)除濕、疏通氣機(jī)；內(nèi)傷則首責(zé)之于脾，脾虛運(yùn)化水濕功能減退，津液代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生，注于關(guān)節(jié)、浸于經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹證，治以健脾利濕除痰，由此開(kāi)辟了“從脾論治痛風(fēng)”的先河。

此時(shí)期提出“痰”為痛風(fēng)的病因，并指出痛風(fēng)的外感內(nèi)因之說(shuō)，為后世健脾利濕除痰治法奠定基礎(chǔ)，因此開(kāi)啟了從脾論治痛風(fēng)的時(shí)代。

3.4 明清時(shí)期：活血化瘀、清熱利濕 《景岳全書(shū)·風(fēng)痹論證》認(rèn)為痹證“有火者宜從清涼”，并指出“有濕熱之為病者，必見(jiàn)內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類(lèi)主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類(lèi)亦可暫用，先清其火，而后調(diào)其氣血”。王清任繼承《內(nèi)經(jīng)》“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”的思想，在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出“痹證有瘀血”，認(rèn)為“血瘀”為致病的主要原因，提出以活血化瘀、補(bǔ)氣活血之法治療痛風(fēng)，創(chuàng)制身痛逐瘀湯等經(jīng)典方劑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·痹證門(mén)》中創(chuàng)“新病濕熱在經(jīng)，久病瘀熱入絡(luò)”之論，立濕熱瘀痹之候，治以清熱利濕、通瘀活絡(luò)。對(duì)于久治不愈，痛甚無(wú)法行走者，善用全蝎、蜣螂蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥，仿《本事方》麝香原意，搜其剔宣通絡(luò)脈之性，對(duì)后世用藥影響頗大?；钛鲋兴幾⑸鋭┱窃谥嗅t(yī)活血化瘀治法指導(dǎo)下，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于中藥活性成分的研究，創(chuàng)造出的一種新型制劑［11］，可用于痛風(fēng)的臨床治療，促進(jìn)了中醫(yī)治療痛風(fēng)的發(fā)展。

3.5 近現(xiàn)代分期論治 臨床上大多醫(yī)家將痛風(fēng)歸納為急性發(fā)作期和慢性緩解期，治療上急性期提倡清熱利濕，慢性緩解期重視補(bǔ)脾益腎，且活血化瘀貫穿始終。

婁多峰教授在痛風(fēng)診療過(guò)程中，主張根據(jù)病情的發(fā)展分期治療［12］?；顒?dòng)期多屬濕熱痹阻，治宜祛濕清熱、解毒通絡(luò)；早、中期多為寒濕痹阻之候，治宜散寒祛濕、溫經(jīng)蠲痹；中、晚期脾胃多虛寒，治宜健脾除濕、溫中活絡(luò)；穩(wěn)定期多屬肝腎虧虛，治宜益腎蠲痹、活血通絡(luò)。何昱君等根據(jù)痛風(fēng)癥狀和程度的輕重緩急，將其分為無(wú)癥狀的高尿酸血癥期、急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期、間歇發(fā)作期、慢性痛風(fēng)石病變期和腎臟病變期，分別進(jìn)行用藥規(guī)律分析［13］?？偟闹委熢瓌t以祛風(fēng)通絡(luò)、利濕泄?jié)釣橹?，清熱解毒、活血化瘀為輔，同時(shí)兼顧補(bǔ)益脾腎。

中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的分期治療，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治療原則，結(jié)合患者的病情差異辨證論治。痛風(fēng)臨床治療提倡利用現(xiàn)代診斷技術(shù)，通過(guò)觀察患者尿酸水平以及炎性指標(biāo)的變化等來(lái)判斷患者病程，然后采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以便更好地提高療效。

4 結(jié) 論

痛風(fēng)作為臨床常見(jiàn)病，自古有之。基于各時(shí)期時(shí)代背景以及醫(yī)家對(duì)于痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)，其治法經(jīng)歷了秦漢時(shí)期的辛溫散寒、祛濕止痛，隋唐時(shí)期的清熱解毒、祛風(fēng)除濕，金元時(shí)期的健脾祛濕、活血化痰，明清時(shí)期的活血化瘀、清熱利濕，到現(xiàn)代的分期論治。痛風(fēng)中醫(yī)治法在不斷發(fā)展，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道了中醫(yī)證型跟炎癥指標(biāo)之間的相關(guān)性研究，濕熱蘊(yùn)結(jié)型及瘀熱阻滯型患者血清 IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 水平明顯升高，可根據(jù)其升高程度初步區(qū)分成濕熱蘊(yùn)結(jié)型及瘀熱阻滯型［14］。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道，加味四妙湯通過(guò)降低急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者血清IL-6、IL-8和基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平等，以抑制局部炎癥反應(yīng)［15］。由此，在總結(jié)中醫(yī)治療痛風(fēng)的治法演變的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)可采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，用具體指標(biāo)來(lái)明確痛風(fēng)各期的矛盾點(diǎn)，由此中醫(yī)證型及治療效果可以用現(xiàn)代指標(biāo)進(jìn)行量化比較，能使結(jié)果更為客觀化、具體化、易于掌握，這也是中醫(yī)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的必然要求。