劉朝霞 張雪艷 宋 蕾△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

謝晶日教授從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)、科研近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，致力于對消化系統(tǒng)疾病的研究，其對潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的治療有獨到的經(jīng)驗，效果顯著?，F(xiàn)本文總結(jié)謝師對于治療緩解期UC（脾腎陽虛證）的臨床經(jīng)驗，分析謝師對本病治療的臨床思路及遣方用藥特點，以饗讀者。

1 病因病機

UC又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的病變主要在直腸和結(jié)腸的炎性疾病。病變局限在腸黏膜與黏膜下層，且以潰瘍?yōu)橹鳎嗬奂爸蹦c和遠端結(jié)腸。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、伴黏液膿血便等癥狀。近幾年，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活質(zhì)量的提高，我國的UC發(fā)病率呈持續(xù)性上升的趨勢［1-2］。本病發(fā)作機制復(fù)雜多變，具有病程輕重不等，反復(fù)遷久難愈、復(fù)發(fā)率高、有較高癌變率及多種并發(fā)癥等臨床特點。已被世界衛(wèi)生組織（WHO）確定為現(xiàn)代難治疾病之一［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在本病治療方面，應(yīng)用的藥物主要有水楊酸類、激素類、免疫抑制劑和生物制劑等，必要時可采取手術(shù)治療方案，但常伴有諸多不良反應(yīng)，難以保持患者長期生活質(zhì)量，總體療效不盡人意。除此之外，部分患者需長期口服藥物繼續(xù)治療，如果隨意停藥容易引起復(fù)發(fā)，不但給患者生活經(jīng)濟帶來負擔(dān)，并且容易產(chǎn)生耐藥性。近年來有研究表明單純的采取西藥治療并不能絕對減少本病的復(fù)發(fā)率，而應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合并用的治療方法可以降低疾病的復(fù)發(fā)率，使病情減輕且維持平穩(wěn)［4-5］。謝師運用中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合治療緩解期UC，隨癥加減，突出整體觀與個體相結(jié)合治療，中醫(yī)藥治療本病大幅度降低復(fù)發(fā)率，療程較短，減輕了患者反復(fù)發(fā)病的痛苦，減少對西藥激素的依賴性，臨床療效顯著。

UC屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“痢疾”“腸澼”等范疇。謝師根據(jù)其UC緩解期發(fā)病特點，將其歸屬于“久瀉”“久痢”范疇。謝師明確指出UC因其病機為虛實夾雜，易反復(fù)發(fā)作，所以難于根除，易復(fù)發(fā)。本病病位在腸，與肝、脾、胃相關(guān)［6］?！吨T病源候論·痢疾諸候》云“由脾虛大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”。張介賓《類經(jīng)·氣口獨為五臟主》云“胃為水谷之海，而脾主運化……脾胃受傷，則水反為谷，谷反為滯，精化之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉利作矣”［7］。素體脾胃虛弱為本病發(fā)病之基礎(chǔ)，因病程較長，疾病頻發(fā)，正氣虛弱，損及脾腎，而致脾腎陽虛。本病緩解期復(fù)發(fā)之根本多由于脾腎陽虛，該期的主要病理因素為瘀血阻滯。由于脾胃虛弱，下痢日久，導(dǎo)致脾氣不足，脾陽不運，日久病損及腎，而致脾腎陽虛；脾氣虧虛，氣血運化失調(diào)，氣虛無力運血而致血瘀，則新的病理因素出現(xiàn)［8］。

謝師根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為UC緩解期反復(fù)發(fā)作根本病因為脾腎陽虛。《景岳全書·泄瀉》所謂“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。可見發(fā)病主要因素為脾腎陽虛［9］，具有大便清稀如水樣，腹痛綿綿，畏寒喜暖，倦怠神疲，形寒肢冷等臨床特點［10］。

2 辨證論治，突顯特色

謝師認為本病病因復(fù)雜，病程較長，癥狀多變，故辨證時應(yīng)首辨病情緩急，再辨虛實。根據(jù)緩解期脾腎陽虛證本虛為主的特點，以溫腎健脾，固腸止瀉為基本治療原則，兼以慎用寒涼、調(diào)氣和血，兼清余邪，重視預(yù)防調(diào)護的治療特點［11］。若疾病日久反復(fù)發(fā)作，易生濕熱、血瘀而轉(zhuǎn)為活動期，故提出急則治其標，緩則治其本，標本兼顧，整體調(diào)護的優(yōu)良傳統(tǒng)。

2.1 健脾補腎，重視溫陽 脾為后天之本，主運化，腎主水，輸布代謝水液，腎陽為人體陽氣根本，脾氣及脾陽的推動腎陽，即"土能制水”。脾主升清，運化水谷精微，須依靠腎氣的蒸化與腎陽的溫煦；脾方可正常運化水谷精微，而腎精也依賴脾所運化水谷精微的濡養(yǎng)，二者在生理上相互協(xié)助，病理上互相影響。脾胃虛弱，致氣機升降失常，脾虛則清陽不升，脾陽虛而運化水谷失常，下行為瀉；脾陽虛累及腎陽亦虛，致脾腎陽虛，而致久泄難愈［12］。謝師認為脾腎陽虛為本病復(fù)發(fā)之根本病因，治療緩解期根本大法應(yīng)用健脾溫腎，固腸止瀉法，脾健則清陽得升，腎陽充則全身健運，脾腎互濟，則水谷精微運化有源，機體陰陽平衡，氣血運營有序，泄痢自止。正如“正氣存內(nèi)，邪不可干”，充分發(fā)揮了中醫(yī)在治療中標本兼顧的特色。

2.2 調(diào)氣行血，慎用寒涼 由于緩解期病程較長，患者往往不重視，日久易致氣滯、濕熱、血瘀，則轉(zhuǎn)化為活動期，使病情加重，患者遭受很多痛苦［13］。故謝師倡導(dǎo)在緩解期應(yīng)以健脾溫腎為原則，兼以調(diào)氣行血化濕，謝師認為氣滯血瘀是不可忽視的病理因素，在治療上應(yīng)調(diào)氣與行血并用，調(diào)氣則后重除，行血則便膿愈，可見調(diào)暢氣機與活血化瘀之法對于緩解期UC至關(guān)重要。在治療上不可純用寒涼之品，寒氣凝滯，易致氣血閉塞不通而形成氣滯血瘀，加重病情，寒涼傷及脾胃之陽氣，脾失健運，則易生濕熱，轉(zhuǎn)化為活動期。則須平調(diào)寒熱，祛瘀生新，腸腑得安而止瀉。

2.3 重視預(yù)后，調(diào)護固本 謝師認為，飲食不節(jié)、情志不遂、生活起居對UC疾病發(fā)展過程有重要影響，在本疾病發(fā)展過程中，即是正氣與邪氣之抗爭，對于緩解期脾腎陽虛證而言，扶正即健脾溫腎，祛邪即化濕。飲食宜豐富營養(yǎng)、清淡、少渣易消化為原則，少食多餐，切勿食用生冷油膩、辛辣刺激等食物以免損傷脾胃［14-15］。謝師認為治療疾病應(yīng)“七分治療，三分調(diào)理”，情志調(diào)節(jié)也尤為重要。由于UC病程較長，諸多癥狀反復(fù)發(fā)作，遷久不愈，患者常感覺焦慮，精神壓力大，積極調(diào)護情志尤為重要，常鼓勵安慰患者，緩解其焦慮抑郁的悲觀情緒，使其對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，培養(yǎng)興趣愛好，保持適當體育鍛煉，促進康復(fù)，減少復(fù)發(fā)［16］。

3 遣方用藥，隨癥加減

謝師明確指出，對于UC緩解期脾腎陽虛證的治療，以健脾溫腎治其本，同時兼以澀腸止瀉、通調(diào)氣血、平調(diào)寒熱，并佐以活血化瘀、清熱祛濕等治療方法，從而達到氣血調(diào)和，通澀相合，腸得溫煦，中焦自治。謝師通過臨床用藥及觀察，自擬方以“四神丸”“痛瀉藥方”“參苓白術(shù)散”等名方化裁而成，對于治療UC緩解期脾腎陽虛證有顯著療效。方中吳茱萸辛熱，消除陰寒之氣，溫腎助陽止瀉；炒白術(shù)健脾止瀉，二藥共為君藥，具有溫腎健脾止瀉；黃芪、黨參、茯苓補氣健脾利濕；柴胡、木香疏肝行氣導(dǎo)滯；配以乳香、沒藥活血止血，收斂生肌，促進腸黏膜潰瘍愈合。全方具溫腎暖脾，澀腸止瀉之效，兼以行氣化濕，調(diào)和氣血之效，其治療效果顯著。若腰酸肢冷較重者，加附子、肉桂以加強溫腎助陽之功。若濕熱明顯，肛門灼熱，里急后重者，配白頭翁、車前子以消除濕熱之患；若肝郁脾虛者，配砂仁以健脾疏肝；久瀉不止，加訶子、赤石脂以固腸止瀉。

4 驗案舉隅

患某，男性，46歲，2017年5月27日初診。主訴：腹瀉伴黏液膿血便反復(fù)發(fā)作1年，曾于2016年4月到外院行電子腸鏡提示UC，其后口服美沙拉嗪治療，癥狀時有緩解時有反復(fù)，1周前癥狀加重，遂來本院就診。患者初診時腹痛伴黏液便，每日4～5次；伴神疲乏力，畏寒，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。謝師辨證為泄瀉，脾腎陽虛證，治以補脾助陽，固腎止瀉為主，兼化濕行氣，調(diào)和氣血。方用自擬方：吳茱萸10 g，炒白術(shù)25 g，茯苓 15 g，黃芪 15 g，黨參 20 g，木香 5 g，柴胡 15 g，乳香、沒藥各15 g。7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2017年6月4日二診：大便次數(shù)減少，每日2～3次，仍有少量黏液便，腹部疼痛明顯緩解，疲勞乏力緩解，舌淡苔薄白，脈沉細。予上方加防風(fēng)15 g，10劑水煎服，繼續(xù)早晚服用。三診：患者大便基本成形，每日1～2次，腹痛消失，飲食尚可。予以炒白術(shù)25 g，黃芪15 g，黨參20 g，茯苓15 g，柴胡15 g，薏苡仁15 g。 15劑水煎服，以鞏固治療。以后根據(jù)患者癥狀調(diào)整方中藥物，服藥2個月后各癥消失，隨訪至今，不曾復(fù)發(fā)。

按：該病多由于素體脾胃虛弱，寒熱失調(diào)，而后濕熱侵襲腸部，致腸腑氣血失調(diào)發(fā)為本病。而失治誤治，過服寒涼藥物，亦可傷及脾胃，病久累及于腎，而致脾腎陽虛，謝師認為，緩解期UC以正虛為主，治療應(yīng)注重溫補脾腎，兼以調(diào)氣行血化濕。本案中患者病程較長，伴倦怠乏力，畏寒為脾腎陽虛之證，故以吳茱萸溫腎健脾止瀉；炒白術(shù)益氣健脾；茯苓兼以化濕健脾，增強脾胃健運之功；黃芪、黨參、木香理氣醒脾，使補澀之藥不致氣滯；加以升陽助運之柴胡，助脾胃之運化，脾氣旺則健運有常，則氣血調(diào)和，泄痢自止；舌質(zhì)紫暗加乳香、沒藥活血，瘀血化則膿血自止。二診隨證加減，大便次數(shù)明顯減少，加防風(fēng)升清止瀉，引諸藥入脾經(jīng)。三診諸癥好轉(zhuǎn)，故去收澀藥和活血止血藥，予相對平和之補脾腎、調(diào)氣機之劑，繼續(xù)鞏固治療，縱覽全方配伍精當，氣血運行通暢，濕邪去，瘀血化，潰瘍愈合，諸癥自消，每獲良效。