李媛媛 胡藝麗 楊 勤

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

潰瘍性結(jié)腸炎臨床主要表現(xiàn)為血性腹瀉和黏液血便，并伴有發(fā)熱、腹痛、腹脹、全身乏力、關(guān)節(jié)疼痛等不同程度全身癥狀［1］，是現(xiàn)代疑難病之一，常急性發(fā)作，病程較長，治愈率低，且有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。我國推測潰瘍性結(jié)腸炎患病率為11.6/10萬。近年來隨著生活經(jīng)濟(jì)水平的提高，飲食、生活方式的改變，生存環(huán)境的變化，以及診療技術(shù)的精進(jìn)，潰瘍性結(jié)腸炎在我國的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢［4-5］。

潰瘍性結(jié)腸炎根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“久痢”“腸風(fēng)”“赤沃”“臟毒”“滯下”“休息痢” 等范疇［6］。中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著，特別是從“消托補(bǔ)”論治已經(jīng)成為治療潰瘍性結(jié)腸炎的一條有效途徑，筆者結(jié)合中醫(yī)“消托補(bǔ)”理論探討潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)，總結(jié)闡述了“消托補(bǔ)”理論在潰瘍性結(jié)腸炎治療中的運(yùn)用，以冀為臨床潰瘍性結(jié)腸炎的治療提供指導(dǎo)。

1 “消托補(bǔ)”論治的理論源流

在臨床癥狀上，潰瘍性結(jié)腸炎以反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便為主要癥狀，與古代文獻(xiàn)關(guān)于癰瘍描述非常吻合?！夺t(yī)略》云“以痢之赤白為膿血，即是癰瘍之類”。《諸病源候論》言其“大便膿血，似赤白下利而實(shí)非者，是腸癰也”。清代醫(yī)家張錫純也提出腸潰瘍的概念，其曰“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”。這些與潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下充血、水腫、糜爛、潰瘍的表現(xiàn)極為相似，故將其歸屬于癰的范疇，其病位在大腸，故應(yīng)稱之為腸癰。中醫(yī)外科治癰常以“消、托、補(bǔ)”三法為總的治療原則，針對(duì)癰的初期、成膿期、潰膿期3個(gè)階段進(jìn)行分期論治［7］。筆者認(rèn)為將外科治癰三法運(yùn)用于內(nèi)治潰瘍性結(jié)腸炎也有異曲同工之妙，以消法消導(dǎo)、漸消緩散，以托法托毒外出，以補(bǔ)法扶正補(bǔ)虛，分期論治腸癰，能達(dá)到更好的臨床療效。

2 運(yùn)用治癰“消托補(bǔ)”理論分期淺析病因病機(jī)

2.1 初期 即本病急性發(fā)作期。此期瘍瘡初起，總以邪實(shí)——濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，外因感受濕熱之邪，內(nèi)因恣食肥甘厚味，損傷脾胃，致脾胃之氣困遏，濕熱醞釀而生，內(nèi)外合而為邪，濕熱之邪壅滯腸道，與腸中氣血相搏，腸道脂絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失司，腐敗成瘍，化為膿血［8］，故以黏液膿血便為主癥，伴有腹痛、腹脹、發(fā)熱等全身癥狀。歷代醫(yī)家也多有論述，如《沈氏尊生書》載“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病”；《諸病源候論·內(nèi)癰候》曰“邪氣與營氣相干，在于腸內(nèi)，遇熱加之，血?dú)馓N(yùn)積，結(jié)聚成癰，熱積不散，血肉腐壞，化而為膿”；《外科正宗》又有“腸癰者，皆濕熱瘀血流于小腸而成也”。由此可見濕熱之邪是本病發(fā)病的直接因素及關(guān)鍵因素，濕邪和熱邪更是貫穿本病的發(fā)病始終，而濕熱蘊(yùn)腸則成為本病發(fā)病的病理因素［9］。

2.2 成膿期 即本病急性發(fā)作期與緩解期交作時(shí)。脾屬中焦，與胃相合，同為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆稟氣于脾胃?！镀⑽刚摗酚性啤皟?nèi)傷脾胃，百病由生”?！恫痪蛹吩啤肮史膊觳≌?，必先察脾胃強(qiáng)弱”。本病成膿期多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾虛失運(yùn)為本，兼夾濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。脾氣虛弱是此期發(fā)病之根本，濕邪則起關(guān)鍵作用［10］，脾胃虛弱加之濕熱毒邪內(nèi)伏腸中，伺機(jī)待發(fā)，正邪相爭，每因飲食不節(jié)，情志不調(diào)或起居不適等而誘發(fā)，故此期治病，必以脾胃為本，凡病情發(fā)生與轉(zhuǎn)歸莫不與脾胃相關(guān)。

2.3 潰膿期 即本病緩解期。《景岳全書·泄瀉》曰“泄瀉之本，無不由于脾胃，然腎為胃之關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開合皆腎臟之所主”。腎為先天之本，脾為后天之本，本病潰膿期病位在腸，然病勢日久，毒邪已去，正氣已傷，脾腎虧虛多為復(fù)發(fā)之本?！恫痪蛹吩啤疤摀p之人，腎水未有不虧者”。本病反復(fù)發(fā)作、遷延數(shù)月、數(shù)年乃至數(shù)十年，耗傷脾胃之氣，脾土久泄無火，致脾陽不振，日久多累及腎陽，形成脾腎陽虛［11］。臨床上腹痛、黏液膿血便等癥狀基本消失，主要見下痢白凍，倦怠乏力、怕冷，納差、溏便、脈沉等脾腎陽虛之癥。如《景岳全書》云“凡里急后重者，病在廣腸最下端，而其病本不在廣腸而在脾腎也，但當(dāng)察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈”。

3 基于“消托補(bǔ)”理論的辨證論治

3.1急性發(fā)作期——以內(nèi)消法瀉熱解毒逐瘀消癰消法理論源自《素問·至真要大論》中“堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”，意指通過行消和散結(jié)之法，使瘡癰等有形之邪漸消緩散。內(nèi)消法適用于本病急性發(fā)作之初期，癰瘍尚未成膿之時(shí)。《瘍科綱要》中早有記載“治癰之要，未成者必其消，治之于早，雖有大證而可以消于無形”。臨床上，從“治病必求本”的原則出發(fā)，借鑒瘡瘍內(nèi)治法中的“消”法，運(yùn)用清熱解毒、逐瘀排癰方藥，消其瘀血，化其濕熱，散其熱癰，清其腸腑，使熱散、毒解、瘀消、腫結(jié)自散，膿排腐去，癰瘍得散，更易于潰處修復(fù)［12］。此期本病急性發(fā)作，臨床以黏液膿血便為主癥，并兼夾肛門灼熱、里急后重、小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)之兼癥，臨證常以經(jīng)方白頭翁湯加減，黃連、黃柏、秦皮、苦參清熱燥濕止??；敗醬草、白頭翁取其清熱解毒、消腫散結(jié)之意；敗醬草更有消癰祛瘀、活血止痛之效；云木香、黃連乃治濕熱痢之要藥；秦皮兼能收澀止??；蒲公英乃清熱解毒、消腫散結(jié)之良藥，用上述之藥可以祛除濕熱之本，熱毒可解是瘍瘡消散之前提。急性期之便血乃是濕熱之邪熏灼腸絡(luò)，血熱妄行所致之“離經(jīng)之血”。丹參、當(dāng)歸活血化瘀，防止涼血止血之藥致瘀，有“行血?jiǎng)t便膿自愈”之義，再佐以三七，取其“止血不留瘀，散瘀不傷正”之特點(diǎn)，使離經(jīng)止血去，而新血生；蒲公英能泄降滯氣、云木香行氣止痛，意為“調(diào)氣則后重自除”；重白及消腫生肌之用，使腐肉去，新肉生；諸藥通用，毒邪隨之消散，共奏“清濕熱、解毒癰、消瘡瘍、散血瘀”之功。

3.2急性發(fā)作期與緩解期交作——以內(nèi)托法透膿助潰、托毒外出 《外科精義》之所言“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥?！眱?nèi)托法有透托、補(bǔ)托兩種，是瘡瘍成膿期的基本治療大法。適用于本病膿瘍未破潰，邪氣熾盛，不可強(qiáng)消，或膿腫已成，正氣不足，不能托毒外出之時(shí)。《外科啟玄》曰“托者，起也，上也”。其含義有二，其一，使膿瘍成熟，早日破潰毒泄；其二，膿瘍深者居淺，淺者消散。1）透托法-補(bǔ)氣和血、透膿助潰。此期正氣未衰，邪氣正盛，邪正相搏之際，潰瘍雖消而不散，瘡瘍已成膿但尚未破潰者。此時(shí)正氣旺尚能抗邪，但腸內(nèi)氣血壅滯，結(jié)聚不散，致毒邪深居，不能外潰，當(dāng)以補(bǔ)氣活血之品，疏通壅滯，才能逐邪外出。臨證重用皂角刺辛散活血、軟堅(jiān)潰膿之效，《本草匯言》記載“皂刺，凡癰疽未成者能引之以消散，將破者能引之以出頭”；以黃芪、當(dāng)歸、黨參等補(bǔ)益氣血藥，使氣行則血行，血盛則氣旺，進(jìn)一步加強(qiáng)疏通瘀血之效；赤芍、川芎、丹參、乳香、沒藥等活血和營透毒之品［13］，使癰瘍消散，膿潰而出；同時(shí)輔以清熱解毒藥如銀花、連翹等消瘡毒盛藥以除筋骨不能透達(dá)之熱。2）補(bǔ)托法-扶正補(bǔ)虛、托毒外出。本病體虛之膿瘍將成之時(shí)，或潰后膿少、或膿水清稀者，屬正虛邪實(shí)，不能托毒外出者［14］。此時(shí)本病病程較長，氣血結(jié)聚，形證已成，而正氣虛弱，毒邪深沉散漫，不能成膿，適用補(bǔ)托之劑，扶助氣血，調(diào)其營衛(wèi)，使毒聚膿成，外出肌表。常予扶助正氣藥，使正虛之體不致毒邪內(nèi)陷，盡早外泄膿毒。以補(bǔ)益氣血為總治則，使正氣充盛，為托毒排膿打下基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況加活血、溫陽、滋陰之品。臨證常用四君子湯為主方，健脾益腸，以促膿成，再加黃芪、生薏苡仁、白芷、桔梗等消癰托毒排膿之品。黃芪乃排膿內(nèi)托，瘡癰圣藥，生薏苡仁治腸癰之要藥，與白芷、桔梗都有消腫排膿之用，使膿未成者，早日成熟；膿已潰者，促新肉早生。血虛者加當(dāng)歸、黨參、白芍等；陰虛者加天冬、麥冬、生地、沙參等；陽虛者加附子、干姜、肉桂等。

3.3緩解期——以內(nèi)補(bǔ)法健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)中有清 《外科啟玄》“言補(bǔ)者，治虛之法也，經(jīng)曰，虛者補(bǔ)之”。適用于本病后期潰膿期，毒邪已去，膿瘍已潰，正氣已衰，瘡口難收斂者。需以滋補(bǔ)之藥，培本固元，恢復(fù)其正氣，助瘡口新生，使其早日愈合。此期需以清補(bǔ)之法，補(bǔ)中有清，使剛退之邪熱，始熄之爐煙，順勢而去，以免余毒重?zé)?，死灰?fù)燃。臨床上此期主要以脾腎陽虛表現(xiàn)為主，癥見下痢白凍，倦怠乏力、畏寒怕冷，納差、便溏、脈細(xì)弱緩等，臨證常以四神丸合真人養(yǎng)臟湯加減，以太子參、白術(shù)、肉桂、炙黃芪等培本固元，鼓舞氣血生長，促進(jìn)瘡瘍愈合；當(dāng)歸、黨參、白芍活血補(bǔ)血以和血，現(xiàn)代藥理研究表明黨參可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，修復(fù)損傷的黏膜［15］；訶子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子共奏溫脾暖腎，澀腸止瀉之功，再少佐清熱之劑，使補(bǔ)中有清。

4 病案舉例

患某，女性，47歲，2017年7月14日初診。主訴：反復(fù)黏液膿血便4年，加重半月余?；颊?年前因腹痛腹瀉伴黏液膿血，行腸鏡檢查示盲底及直腸黏膜充血、水腫，糜爛伴潰瘍，表面覆有膿苔，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎?；颊唛L期服用美沙拉嗪、益生菌等藥物治療，病情雖有反復(fù)，但控制尚可。1周前因外出就餐，飲食不潔，食用辛辣之品，加之飲酒導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，癥狀加重，遂來本科門診就診。就診時(shí)：大便日行7～8次，黏液血便為主，伴左下腹隱痛，腹脹明顯，里急后重，排便時(shí)肛門墜脹，無發(fā)熱，納食可，夜寐差，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查腸鏡示全結(jié)腸及直腸黏膜潰瘍，糜爛明顯，伴顆粒樣增生，左半結(jié)腸尤甚。病理示：（乙狀結(jié)腸、直腸）黏膜示重度急慢性炎，伴隱窩炎，隱窩破壞及隱窩膿腫形成。高敏C反應(yīng)蛋白80 mg/L；血沉31 mm/h，糞便鈣衛(wèi)蛋白：233 μg/g。中醫(yī)四診合參診斷為：久痢，大腸濕熱證，潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期。治以瀉熱解毒，逐瘀消癰，方以白頭翁湯加減。處方：白頭翁30 g，黃連、黃柏、秦皮、苦參、當(dāng)歸、云木香各10 g，蒲公英、側(cè)柏葉、生地榆、敗醬草、白及、丹參各 15 g，甘草 5 g，肉桂 6 g，三七 3 g（沖服）。上方14劑，常規(guī)水煎，早晚飯后1 h溫服。灌腸方為南京市中醫(yī)院院內(nèi)制劑丁氏潰結(jié)灌腸液 （處方：金銀花120 g，地榆120 g，白及40 g，復(fù)方珠黃散20 g）［16］。 2017 年 7 月 30 日二診，患者訴大便次數(shù) 4～6次/d，黏液血便，腹痛、腹脹較前緩解，無發(fā)熱，納食可，夜寐差，舌紅，苔厚膩略黃，脈滑數(shù)。處方：白頭翁15 g，黃連 5 g，黃柏 6 g，秦皮 10 g，春根皮 20 g，地榆炭 10 g，敗醬草 10 g，炙黃芪 15 g，炒薏苡仁 15 g，白芷6 g，炒白術(shù) 10 g，炒白芍10g，炙甘草 5 g，乳香 6 g，沒藥6 g。繼服7劑。繼予丁氏潰結(jié)灌腸液灌腸。2017年8月7日三診，患者訴每日大便次數(shù)＜4次，偶有膿血便，腹痛腹脹較前緩解，無里急后重及肛門墜脹感，納食可，夜寐可，舌紅，苔白，脈濡。處方：黨參15 g，茯苓 15 g，白術(shù) 150 g，白芍 10 g，炙黃芪 30 g，生薏苡仁15 g，白芷 6 g，金銀花 10 g，連翹 10 g，蒲公英 15 g，云木香 10 g，甘草 5 g，當(dāng)歸 6 g，丹參 15 g，上方 10 劑。灌腸方同前。四診時(shí)，患者大便每日1～2次，偶有黏液，無膿血，無發(fā)熱，舌紅，苔白，脈濡。按三診方隨癥加減，繼續(xù)治療3個(gè)月后，復(fù)查CRP 8 mg/L，血沉28 mm/h，糞便鈣衛(wèi)蛋白80 μg/g。

按：患者潰瘍性結(jié)腸炎病史多年，一直處于緩解期，后因恣食辛辣之品致腸道內(nèi)生濕熱，氣血壅滯，瘀阻于內(nèi)，久傷腸絡(luò)，潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作處急性發(fā)作期，故見每日數(shù)次黏液膿血便、腹部隱痛，腹脹、時(shí)有里急后重等。其基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，治療上當(dāng)以清解濕熱、消散癰瘡為主。首診方中重用白頭翁，味苦性寒，能入血分，為治熱毒血痢之良藥；黃連、黃柏相配清熱燥濕，解毒止痢，厚腸胃而泄?jié)釟猓磺仄な諗抗虧?；苦參乃治濕熱痢與便血要藥；敗醬草助白頭翁清解濕熱毒邪；蒲公英、云木香、側(cè)柏葉、生地榆、丹參、當(dāng)歸、三七同用，取其“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”之意，白及收斂止血，消腫生肌，肉桂反佐，恐寒涼太過；全方共奏清熱化濕、散瘀消癰，收斂止血之功。中藥內(nèi)服配合灌腸；二診患者癥狀較前減輕，將清熱燥濕之品減量使用，多加健脾益氣活血之品，以疏通壅滯，使癰去膿除；一診二診患者處于急性加重期，以清除濕熱毒邪為主，三診患者標(biāo)實(shí)之邪漸除，處于急性期與緩解期交作時(shí)，以健脾化濕、行氣活血為主，少佐清熱解毒之藥以清余熱，后為防疾病復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功。

5 小 結(jié)

目前，潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病原因尚不明確，治療上也無特效治療藥物，復(fù)發(fā)率高，且有致癌風(fēng)險(xiǎn)，已被WHO列為世界難治性疾病之一，西醫(yī)對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療主要以氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、硫代嘌呤類、生物學(xué)制劑等為主，但因其治療費(fèi)用高昂、副作用大及部分患者對(duì)上述藥物反應(yīng)差反而影響了臨床療效。近年來中醫(yī)藥對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療日趨有效化及合理化，靈活運(yùn)用“消托補(bǔ)”理論辨證施治，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，更好地指導(dǎo)臨床治療。