辛秀琴，王冬雪，李 立，侯繼秋，張 秀（.吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科，吉林 長春 004；.吉林大學(xué)第二醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 004；.吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原 0000）

1 臨床資料

患者，女性，66 歲，無明顯誘因活動性呼吸困難1個月余，于2018年6月20日入院。查體：T 36.4 ℃，P 75 次·min-1，R 14 次·min-1，BP 122/88 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，可聞及散在爆裂音，未聞及胸膜摩擦音。腹軟，未見胃腸型及蠕動波。無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，腹部叩診移動性濁音陰性，腸鳴音3 ～ 5次·min-1。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶12 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U·L-1；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計數(shù)3.9×109·L-1，白細(xì)胞總數(shù)8.3×109·L-1，淋巴細(xì)胞計數(shù)3.8×109·L-1；胸部CT：兩肺間質(zhì)性炎癥。支氣管鏡內(nèi)鏡所見：氣管隆凸銳利，氣管和左、右主支氣管通暢。余肺各葉、段、亞段未見明顯異常。支氣管鏡病理診斷：（灌洗液）送檢標(biāo)本內(nèi)見有較多炎性細(xì)胞，少量上皮細(xì)胞，未見到惡性細(xì)胞。彌散殘氣報告：1）肺彌散功能符合中度障礙；DLCO% = 40.1＜ 80；2）殘氣/肺總量百分比增高。支氣管舒張檢測報告：肺功能提示：1）肺通氣功能基本正常；2）小氣道功能輕度受損；3）支氣管舒張試驗陰性。臨床診斷：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。

患者診斷為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，糖皮質(zhì)激素是治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的主要用藥[1]，入院第6 天給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松，規(guī)格：40 mg，批號：18030206，國藥集團(tuán)容生制藥有限公司）40 mg + 20 mL 0.9%氯化鈉注射液，每日2次緩慢靜脈推注（80 mL·h-1），為防止激素對胃黏膜的損害給予蘭索拉唑注射劑（30 mg，bid，iv），L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒（1袋，tid）。在緩慢靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉過程中，患者出現(xiàn)劇烈嘔吐癥狀，呈噴射狀，先后嘔吐5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物及消化液，黃白色，共約200 mL，呈酸味，不伴發(fā)熱寒戰(zhàn)?？紤]為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致噴射性嘔吐的可能性大，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，嘔吐緩解，次日將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至20 mg靜推，患者再次出現(xiàn)嘔吐，癥狀如前，停用該藥，將藥物替換為潑尼松片（20 mg，qd），鑒于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺損傷的持續(xù)存在可能由氧化劑-抗氧劑失衡導(dǎo)致[2]，給予患者聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸泡騰片[3]（600 mg，qd），其他治療維持不變，患者未再出現(xiàn)嘔吐癥狀。

2 討論

本例患者使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉后出現(xiàn)噴射狀嘔吐，結(jié)合藥品不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價：1）該藥與患者出現(xiàn)噴射性嘔吐具有時間合理性；2）停藥或減量后患者不良反應(yīng)消失或減輕；3）再次使用時癥狀再次出現(xiàn)；4）并用藥物L(fēng)-谷氨酰胺呱侖酸鈉、頭孢唑肟注射液、蘭索拉唑注射液的不良反應(yīng)中少有惡心、嘔吐癥狀，且不具有時間合理性。所以判斷甲潑尼龍琥珀酸鈉引起噴射性嘔吐的關(guān)聯(lián)性評價為很可能。

甲潑尼龍是一種中效的糖皮質(zhì)激素，該藥不良反應(yīng)常累及肌肉骨骼系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)等方面，其精神系統(tǒng)[4]、肝損傷[5]、多尿[6]也有報道。此次患者出現(xiàn)了連續(xù)噴射性嘔吐，查閱文獻(xiàn)未見相關(guān)報道，屬于甲潑尼龍新的不良反應(yīng)。甲潑尼龍可通過抑制中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3的產(chǎn)生與釋放，降低其血腦屏障通透性，從而降低其所作用于血液和腸道化學(xué)感受器的濃度，起到抑制嘔吐的作用。該例患者使用該藥引起了噴射性嘔吐，考慮可能與其輔料相關(guān)，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的輔料為：碳酸氫鈉、磷酸二氫鈉、磷酸氫二鈉、乳糖。其中碳酸氫鈉長期應(yīng)用時可引起食欲減退、惡心嘔吐，其明確的作用機(jī)理還需臨床病例的積累和進(jìn)一步的藥理研究。

綜上，該病例提醒臨床：1）該類患者支氣管鏡灌洗液見較多炎性細(xì)胞，遂給予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療，有報道極少特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者對抗炎治療有反應(yīng)，即使經(jīng)過抗炎治療，患者預(yù)后仍差[7-8]，所以當(dāng)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者對糖皮質(zhì)激素不耐受或者風(fēng)險大于獲益時可以考慮停用。2）在應(yīng)用甲潑尼龍注射劑時要注意其存在的嘔吐的不良反應(yīng)，尤其用于合并消化道疾病患者時要注意鑒別。3）在靜推時要注意速度（小于250 mg，至少5 min；大于250 mg，至少30 min），該例病例靜推速度為80 mL·h-1，出現(xiàn)嘔吐和推注速度可能性不大，但在應(yīng)用時也要警惕靜推速度過快而引發(fā)的不良反應(yīng)。