計(jì)紫超，王 昕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730）

用藥錯(cuò)誤（medication error，ME） 是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲(chǔ)存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測(cè)；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)。其發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、醫(yī)療產(chǎn)品（藥品、給藥裝置等）、工作流程與系統(tǒng)有關(guān)[1]。在美國，每年約有98 000人因用藥錯(cuò)誤而死亡，在澳大利亞，用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致約3%的患者入院，其中高達(dá)30%是75歲以上的老年患者，在這些用藥錯(cuò)誤中，有3/4 是可以避免的[2]。由于老年人各個(gè)組織器官功能相對(duì)減退，同時(shí)可能伴有多種基礎(chǔ)疾病，需要多種藥物同時(shí)進(jìn)行治療，且老年人防御能力相對(duì)下降，感染性疾病相對(duì)增多，使抗感染藥物成為老年患者應(yīng)用較多的藥物[3]。因此，本文對(duì)我院上報(bào)的老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并歸納總結(jié)，以期減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院自2013年4月18日- 2018年4月18日上報(bào)合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（international network for the rational use of drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)用藥錯(cuò)誤報(bào)告，共計(jì)1763 例，其中老年患者（年齡≥60歲）使用抗感染藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告108例，占所有用藥錯(cuò)誤報(bào)告的6.13%。將老年患者使用抗感染藥物所致的用藥錯(cuò)誤報(bào)告導(dǎo)出為Excel表。

1.2 方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)收集到的ME數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，項(xiàng)目包括抗感染藥物分類、用藥錯(cuò)誤類型、主要責(zé)任人、引起錯(cuò)誤的原因、錯(cuò)誤分級(jí)和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員。

ME分級(jí)參照NCC MERP標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為A ～Ⅰ共9 級(jí)。A 級(jí)：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）；B級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用；C 級(jí)：患者已使用，但未造成傷害；D 級(jí)：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E 級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施；F 級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長患者住院時(shí)間；G級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H 級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危；Ⅰ級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對(duì)患者傷害情況進(jìn)行分析，A 級(jí)為差錯(cuò)隱患，B ～ D 級(jí)為輕型ME，E ～Ⅰ級(jí)為嚴(yán)重型ME。

2 結(jié)果

2.1 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的藥物分類

前3位分別為頭孢菌素類、喹諾酮類和碳青霉烯類。108 例用藥錯(cuò)誤報(bào)告皆為全身給藥，左氧氟沙星（注射劑、片劑）用藥錯(cuò)誤報(bào)告16例，頭孢克洛（緩釋片、膠囊和干混懸劑）、頭孢呋辛（注射劑、片劑）用藥錯(cuò)誤報(bào)告均為12 例，頭孢西?。ㄗ⑸鋭┯盟庡e(cuò)誤報(bào)告9例，以上4種藥物占用藥錯(cuò)誤報(bào)告例數(shù)前4位。老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的藥物分布情況詳見表1。

表1 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的藥物分布Tab 1 Distribution of anti-infective drugs with medication errors in elderly patients

2.2 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的類型

108例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中以藥物用法用量錯(cuò)誤最為常見，包括藥物用量、給藥頻次、用藥療程、給藥途徑等錯(cuò)誤內(nèi)容，占65.74%；藥物溶媒選擇不當(dāng)用藥錯(cuò)誤報(bào)告例數(shù)位居第二，占9.26%。老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的類型分布情況詳見表2。

表2 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的類型分布Tab 2 Types distribution of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.3 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人

108 例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中，醫(yī)生導(dǎo)致的處方或醫(yī)囑用藥錯(cuò)誤99 例，占91.67%，其次為藥師導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤7 例，占6.48%。用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人詳見表3。

2.4 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的引發(fā)原因

108 例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中，因知識(shí)欠缺、培訓(xùn)不足引起的最多，為101例（93.52%）。比如，藥物使用頻率不適宜、藥物選擇不適宜、根據(jù)患者情況給藥劑量不適宜、注射劑配制濃度不適宜等。老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的引發(fā)原因詳見表4。

表3 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的主要責(zé)任人Tab 3 Main responsible person for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

表4 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的引發(fā)原因Tab 4 The reason for the medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.5 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的錯(cuò)誤分級(jí)

108 例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中以B 級(jí)錯(cuò)誤最多（77 例，71.30%），C 級(jí)錯(cuò)誤次之（25 例，23.15%）。老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的錯(cuò)誤分級(jí)詳見表5。

表5 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的錯(cuò)誤分級(jí)Tab 5 Classif i cation of medication errors in elderly patients with anti-infective drugs

2.6 發(fā)現(xiàn)老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的人員

發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的人員主要是藥師，占92.59%（100/108），醫(yī)生占3.70%（4/108），護(hù)士占3.70%（4/108）。

3 討論

3.1 引起老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的原因分析

醫(yī)生是引發(fā)老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的最主要人群，藥師是發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的最主要人群。

世界衛(wèi)生組織相關(guān)研究表明，用藥錯(cuò)誤在醫(yī)療錯(cuò)誤中所占比例高達(dá)20%，是威脅患者安全的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，藥源性損害可占到住院患者的6.5%，而高達(dá)19%的醫(yī)療致殘是藥物不良事件引起，其中又有45%與用藥錯(cuò)誤有關(guān)。據(jù)報(bào)道，超過1/3的用藥錯(cuò)誤發(fā)生于老年患者[5]。本研究結(jié)果顯示108例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中有99 例由醫(yī)生引發(fā)，有100 例被藥師發(fā)現(xiàn)，說明醫(yī)生的不合理處方或醫(yī)囑是發(fā)生用藥錯(cuò)誤的重要環(huán)節(jié)，這主要是由于醫(yī)生負(fù)責(zé)開具處方或醫(yī)囑。與魏曉文[6]曾報(bào)道醫(yī)生的不合理處方占ME 的96.76%相一致。從引發(fā)用藥錯(cuò)誤的原因來看， 藥師負(fù)責(zé)審核處方或醫(yī)囑，藥師發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間給予干預(yù)并上報(bào)。108例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中有101例與醫(yī)生知識(shí)欠缺、 培訓(xùn)不足有一定關(guān)系，占93.52%，且與董迪等[7]報(bào)道結(jié)果相一致；從用藥錯(cuò)誤類型可以看出108例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中，藥物用法用量錯(cuò)誤71例，占65.74%。71例報(bào)告中有68例為單次給藥劑量不適宜和/或給藥頻次不適宜，占95.77%；2 例為給藥途徑不適宜，占2.82%；1例為抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間過長，占1.41%。發(fā)生頻率高的用藥錯(cuò)誤報(bào)告包括：17例用藥錯(cuò)誤報(bào)告為單次給藥劑量偏高，即未根據(jù)患者肌酐清除率水平進(jìn)行抗感染藥物的減量，如美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦未根據(jù)肌酐清除率水平進(jìn)行減量；11例用藥錯(cuò)誤報(bào)告為左氧氟沙星（注射劑、片劑）bid給藥，左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，宜每日一次給藥。老年人的生理變化主要是機(jī)體老化、功能障礙，隨著年齡的增長，人體各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退致機(jī)體活動(dòng)減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱、器官應(yīng)激能力衰減。老年人生理的變化對(duì)藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄都有不同程度的影響[8]。因此在為老年人開具抗感染藥物時(shí)，要注意根據(jù)不同抗感染藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合老年患者的肌酐清除率水平，而不僅僅是血肌酐水平，制定個(gè)體化的給藥方案，以避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.2 老年患者抗感染藥物用藥錯(cuò)誤的防范

本研究結(jié)果顯示，108 例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中有A 級(jí)報(bào)告3 例、B 級(jí)報(bào)告77 例、C 級(jí)報(bào)告25 例、D 級(jí)報(bào)告2例、E 級(jí)報(bào)告1 例。A 級(jí)用藥錯(cuò)誤報(bào)告為差錯(cuò)隱患，1例為兩個(gè)廠家的注射用美羅培南，1 例為左氧氟沙星注射液與滴眼液，另1例報(bào)告為甲磺酸左氧氟沙星片修改說明書，將bid 給藥調(diào)整為qd 給藥，導(dǎo)致用藥差錯(cuò)的隱患。我院針對(duì)易混淆藥品、貴重藥品制定了每日盤點(diǎn)目錄，對(duì)于同成分不同劑型的藥物，在中午集中發(fā)藥時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，針對(duì)這個(gè)問題，在藥位處加貼了提示條，并加強(qiáng)了雙人核對(duì)，以減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。對(duì)于藥品說明書的修訂，為了盡快通知臨床，避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生，藥學(xué)部會(huì)及時(shí)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)布通知，并加強(qiáng)藥師的專業(yè)培訓(xùn)，在審核處方和醫(yī)囑時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)攔截，降低差錯(cuò)的發(fā)生。108例用藥錯(cuò)誤報(bào)告中有輕型報(bào)告104 例，占96.30%，B級(jí)和C級(jí)用藥錯(cuò)誤為患者未使用、或患者使用但未造成傷害，這兩級(jí)用藥錯(cuò)誤主要是藥師在審核處方或醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，或藥師發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)跟醫(yī)生溝通，調(diào)整了處方或醫(yī)囑的內(nèi)容，所以未對(duì)患者造成傷害。D 級(jí)錯(cuò)誤2 例，皆為抗感染藥物的使用劑量未根據(jù)患者肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整，其中1 例為67 歲男性患者，左足趾感染，尿毒癥，每周3次規(guī)律透析，開具注射用頭孢西丁鈉（2 g，q 12 h）抗感染，給藥劑量偏高，根據(jù)國家抗微生物治療指南，推薦透析患者頭孢西丁0.5 ～ 1.0 g，q 12 h ～ q 24 h給藥，透析后追加1 g。另1例是患者肌酐清除率為20 mL·min-1，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的給藥方案為3 g，q 12 h，藥師發(fā)現(xiàn)后與醫(yī)生溝通調(diào)整為1.5 g，q 12 h。由于2例D級(jí)錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)都比較及時(shí)，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整了醫(yī)囑，所以未見明顯的不良后果。E級(jí)錯(cuò)誤1例，患者女性，80歲，體質(zhì)量55 kg，主因“2型糖尿病，糖尿病腎病，肺部感染”入院，入院后給予注射用頭孢他啶（2 g，q 12 h， ivgtt）抗感染治療，治療2 d后出現(xiàn)尿量減少，急查腎功能示肌酐值為258.7 μmol·L-1，計(jì)算肌酐清除率為16 mL·min-1，藥師建議醫(yī)生將用量減至0.5 g，q 12 h，之后患者肌酐值逐漸下降至正常。除此之外需要引起重視的包括：1）患者顱內(nèi)多發(fā)占位，懷疑腦膿腫。使用美羅培南抗感染治療，丙戊酸鈉預(yù)防癲癇。美羅培南與丙戊酸鈉存在相互作用，前者會(huì)使后者血藥濃度降低，引起癲癇發(fā)作，醫(yī)生將丙戊酸鈉改為左乙拉西坦；2）給予患者頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注后，繼續(xù)輸注亞胺培南西司他丁，發(fā)現(xiàn)小壺中白色沉淀，說明兩藥存在配伍禁忌，先后給予兩藥中間應(yīng)沖管。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，不合理的處方或醫(yī)囑是發(fā)生用藥錯(cuò)誤的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)囑普遍由住院醫(yī)生開具，住院醫(yī)生對(duì)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握可能存在一定程度的欠缺，同時(shí)對(duì)住院醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)也較為薄弱。因此，為了減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生，藥學(xué)部在HIS 系統(tǒng)對(duì)一些藥物的單次用量、給藥頻次、給藥途徑進(jìn)行了限制，維護(hù)了常規(guī)的用法用量，同時(shí)我院還使用了普華和誠合理用藥軟件，借助軟件的功能更好的審核處方或醫(yī)囑的合理性，此外，今年我院會(huì)在門診HIS 系統(tǒng)引入處方前置審核，由系統(tǒng)和藥師對(duì)醫(yī)生的處方進(jìn)行審核，確保處方合理再打印、繳費(fèi)、取藥，爭取在用藥錯(cuò)誤出現(xiàn)的源頭減少錯(cuò)誤的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示醫(yī)生群體是引發(fā)用藥錯(cuò)誤的主要方，但是為了減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，藥師也需要加強(qiáng)崗位培訓(xùn)和專業(yè)技能的考核，藥師需要具備審核處方的能力，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、攔截問題，此外藥師要把工作中出現(xiàn)的用藥差錯(cuò)問題及時(shí)總結(jié)和分享，降低工作中的安全隱患，及時(shí)跟臨床醫(yī)生溝通和反饋，對(duì)問題較多的科室進(jìn)行集中培訓(xùn)，以期減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。