董 清，屠建華（浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院，浙江 嘉興 314100）

1 臨床資料

病例1：患者，男性，29歲，因“納差3周、眼黃、尿黃1 周”于2018 年11 月17 日入院，入院肝功能：AST 1412 U·L-1，ALT 2801 U·L-1，ALP 122 IU·L-1，TBil 193.8 μmol·L-1，DBil 149.3 μmol·L-1，乙肝定量：乙肝表面抗體 ＞1 000.0 mIU·mL-1，余指標(biāo)正常范圍；甲肝陰性，收住入院?；颊?018 年9 月體檢肝功能正常，9 月中旬因后枕部“斑脫”服用常規(guī)劑量活力蘇口服液（成都華神集團股份有限公司制藥廠，批號不詳，10 mL，qn）治療2個月。查體：全身皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝區(qū)無叩擊痛，余無殊。入院后立即停用活力蘇口服液，給予降酶（注射用還原型谷胱甘肽1.8 g，qd，ivgtt；復(fù)方甘草酸苷注射液80 mL，qd，ivgtt；多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL，qd，ivgtt），退黃（丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1 g，qd，ivgtt）等治療。輔助檢查：肝膽B(tài) 超：膽囊壁偏厚，余無殊。上腹部增強MRCP：膽囊炎癥。免疫功能檢查、凝血系統(tǒng)未見明顯異常；7 d 后復(fù)查肝功能：AST 120 U·L-1，ALT 506 U·L-1，ALP 99 IU·L-1，TBil 91.1 μmol·L-1，DBil 64.4 μmol·L-1；AFP甲胎蛋白48.9 ng·mL-1。治療12 d后患者尿色較前變淺，納差乏力好轉(zhuǎn)。治療27 d后復(fù)查肝功能：AST 22 U·L-1，ALT 28 U·L-1，ALP 66 IU·L-1，TBil 30.7 μmol·L-1，DBil 19.1 μmol·L-1；AFP甲胎蛋白17.1 ng·mL-1，肝功能正常出院?；颊叱鲈汉蟀雮€月、1個月、2個月復(fù)查肝功能均正常。

病例2：患者，男性，29 歲，因“尿黃、眼黃伴上腹痛1 周”于2018 年10 月19 日入院。患者平素體質(zhì)尚可，有“前列腺疾病”多年，服用活力蘇口服液（成都華神集團股份有限公司制藥廠，批號不詳）常規(guī)劑量（10 mL，qn）治療50 d。查體：全身皮膚、鞏膜中度黃染，上腹部輕度壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，有嘔吐，余無殊。入院后立即停用活力蘇口服液，降酶（注射用還原型谷胱甘肽1.8 g，qd，ivgtt；復(fù)方甘草酸苷注射液80 mL，qd，ivgtt；多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL，qd，ivgtt），退黃（丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1 g，qd，ivgtt；苦黃注射液30 mL，qd，ivgtt）等治療。入院檢查：肝功能：AST 951 U·L-1，ALT 2237 U·L-1，ALP 156 IU·L-1，TBil 166.9 μmol·L-1，DBil 131.5 μmol·L-1；AFP甲胎蛋白 4.5 ng·mL-1。乙肝定量：乙肝表面抗體23.36 mIU·mL-1，余指標(biāo)正常范圍；丁肝抗體、自勉肝、HAV、銅藍蛋白測定陰性。肝膽胰雙腎B超：膽囊壁增厚、水腫左腎小囊腫。上腹部平掃MRCP：急性膽囊炎癥、膽囊窩積液。治療2周后，患者尿黃好轉(zhuǎn)，顏面仍黃。3 周后患者皮膚黏膜黃染好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能：AST 57 U·L-1，ALT 93 U·L-1，ALP 98 IU·L-1，TBil 89.2 μmol·L-1，DBil 66.2 μmol·L-1。治療37 d后復(fù)查肝功能：AST 23 U·L-1，ALT 19 U·L-1，ALP 89 IU·L-1，TBil 55.7 μmol·L-1，DBil 37.7 μmol·L-1，患者好轉(zhuǎn)出院。回訪：患者出院10 d 后復(fù)查肝功能：TBil 53.5 μmol·L-1，DBil 33.7 μmol·L-1，膽紅素偏高，肝酶正常，1個月后復(fù)查肝功能正常。

2 討論

2.1 肝功能損傷與活力蘇口服液的關(guān)聯(lián)性

2.1.1 關(guān)聯(lián)性評價 根據(jù)國家ADR中心制定的關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)，本文報道的2例患者均急性起病，案例1患者在10月短期應(yīng)用感冒藥，案例2患者在9月初應(yīng)用坦洛新緩釋片（1片，qd，14 d）；與發(fā)現(xiàn)肝功能損傷時間超1 個月余，代謝完全，排除聯(lián)用藥物所引起。結(jié)合2例患者用藥史，肝功能損傷與活力蘇口服液用藥有時間關(guān)系，因活力蘇口服液說明書中不良反應(yīng)為尚不明確，停藥后采取降酶退黃治療后好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肝功能損傷后未再使用活力蘇口服液，以上2例患者排除了病毒性肝炎、自免肝、遺傳性肝病、膽道疾病等鑒別性疾病，排除與并用藥、患者病情進展等相關(guān)性，并導(dǎo)致患者住院，考慮本次肝功能損傷由活力蘇口服液引起，不良反應(yīng)類型判斷為新的嚴(yán)重的，不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評價為可能。

根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[1]中DILI 嚴(yán)重程度分級，病例1 和病例2 均有血清ALT 和ALP 升高，TBil ≥85.5 μmol·L-1為重度肝損傷（3 級），需住院治療。根據(jù)《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[2]損傷靶細胞類型分型，案例1 患者ALT = 20 倍正常值上限，且R = 26 ＞ 5；案例2 患者ALT ≥ 3 倍正常值上限，且R = 40.6 ＞ 5；2例患者同為肝細胞損傷型。RUCAM評分[2]：案例1患者8分，案例2患者7分， 均為很可能有關(guān)。

2.1.2 活力蘇口服液致肝功能損傷的成分分析 活力蘇口服液成分：制何首烏、淫羊藿、黃精（制）、枸杞子、黃芪、丹參；經(jīng)檢索：淫羊藿、黃精（制）、枸杞子、黃芪、丹參均沒有發(fā)生肝功能損傷的報道，何首烏致肝功能損傷報道常見，考慮活力蘇口服液致肝功能損傷由制何首烏引起。何首烏制劑致肝功能損傷早期報道多為食用生何首烏、何首烏粉劑、飲片等，近年來該類報道含何首烏的復(fù)方制劑增加，但諸多何首烏制劑不良反應(yīng)報道[3-4]中未包含活力蘇口服液，活力蘇口服液致肝功能損傷報道都為個案[5-6]。

2.2 活力蘇口服液致肝功能損傷的機制及處置

何首烏致肝毒性物質(zhì)基礎(chǔ)尚未完全闡明。基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)何首烏引發(fā)肝損傷的主要成分為大黃素、大黃酸[6]，其在體內(nèi)代謝時易引起肝細胞脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肝細胞壞死，還可干擾肝細胞攝取血中膽汁分泌的功能，并破壞細胞膜運載膽鹽受體，在高濃度、長時間作用下有細胞毒作用。

制何首烏的毒性較生何首烏明顯降低，不合理炮制可能增加中草藥肝損傷的風(fēng)險，生首烏或不規(guī)范炮制何首烏的肝損傷發(fā)生風(fēng)險高于規(guī)范炮制的何首烏[7]，何首烏不同炮制方法致肝損傷排序如下：制何首烏醇提物 ＞ 水提物 ＞ 丙酮提取物[8]。

建議選用合適的炮制方法，不同的炮制方法對何首烏的肝毒性具有一定的影響，應(yīng)規(guī)范何首烏的炮制工藝及提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，從根本上減少肝毒性事件的發(fā)生，為臨床合理用藥提供更多指導(dǎo)。微生物發(fā)酵能達到減毒的作用，可能成為何首烏減少肝毒性的新型炮制方法[8]。

2.3 活力蘇口服液致肝功能損傷的具體分析

2.3.1 活力蘇口服液致肝功能損傷劑量相關(guān)性 檢索中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，近期有關(guān)活力蘇口服液致肝功能損傷的案例有2篇[5-6]，分別為活力蘇口服液聯(lián)合精烏膠囊（兩藥均含制何首烏）[5]應(yīng)用和超量活力蘇口服液（10 mL，tid）應(yīng)用[6]，而本次2位患者服用活力蘇口服液嚴(yán)格按照說明書用法出現(xiàn)肝功能損傷，較為罕見。

2.3.2 活力蘇口服液致肝功能損傷程度 已報道的致肝功能損傷情況分別為ALT 1173 U·L-1[5]，ALT 1196 U·L-1[6]。本次2例患者ALT增高明顯，例1入院時ALT 2801 U·L-1，例2入院時ALT 2237 U·L-1，數(shù)值均大于2000 U·L-1，有報道多數(shù)何首烏制劑致肝損傷患者在治療7 d 內(nèi)AST、ALT、ALP、TBil 等生化指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常[4]，本次2例患者在治療27 ～ 37 d肝功能好轉(zhuǎn)，肝功能損傷程度較為嚴(yán)重，轉(zhuǎn)歸時間長。

2.3.3 活力蘇口服液致肝功能損傷患者年齡 何首烏制劑致肝功能損傷報道年齡跨度大，包括青、中、老三代，而活力蘇口服液致肝功能損傷（包括已報道）均為青年患者，近期報道的活力蘇口服液致肝損傷案例中患者年齡分別為：26 歲[5]、30 歲、25 歲[6]，本案2例患者均為29 歲青年?；盍μK口服液致肝功能損傷是否青年偏多，具體原因待進一步研究，可能與應(yīng)用活力蘇口服液的人群相關(guān)，如“斑脫”主要就診患者為青年。

2.3.4 何首烏制劑致藥物性肝損傷的表現(xiàn)、發(fā)生時間、發(fā)生率 關(guān)于活力蘇口服液致肝功能損傷的論著未檢索到，目前研究的多為何首烏制劑致肝功能損傷情況發(fā)生率。何首烏可致肝功能損傷，主要臨床表現(xiàn)為乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、鞏膜黃染和肝臟腫大，甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重肝毒性[3]?；颊呤褂煤问诪踔涟Y狀出現(xiàn)大多在1個月內(nèi)，最長不超過3個月，臨床分型中，單用何首烏組患者全部為肝細胞損傷型，復(fù)方何首烏組患者也以肝細胞損傷型（89.29%）為主[4]。本次活力蘇口服液致肝功能損傷的2例患者均屬于肝細胞損傷型，肝功能損傷類型與何首烏制劑致肝功能損傷類型發(fā)生相符。

3 臨床建議

活力蘇口服液具有益氣補血，滋養(yǎng)肝腎之功效。應(yīng)用活力蘇口服液的適應(yīng)證廣泛，臨床諸多疾病可應(yīng)用該藥。掌握藥物的性狀、了解患者的生理狀態(tài)，個體化合理應(yīng)用，能減少甚至避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

應(yīng)注意小劑量也可致嚴(yán)重的肝功能損傷：活力蘇口服液說明書中不良反應(yīng)尚不明確，近年來個別報道為超量聯(lián)合用藥后引起肝功能損傷[5-6]，本次2例患者應(yīng)用正常用量（10 mL，qn），無聯(lián)用藥物，且為青年患者，無慢性肝病史，臨床易忽略不良反應(yīng)?；盍μK口服液引起肝功能損傷致案例1 住院27 d，案例2 住院37 d，治療時間長，給患者帶來一定的經(jīng)濟、精神損失。

定期監(jiān)測肝功能：臨床工作中給予活力蘇口服液的患者多需長期用藥，目前居民對中草藥制劑很多認為其無不良反應(yīng)，在醫(yī)院臨床醫(yī)生開具處方或在藥店購買時藥師均需提醒患者定期監(jiān)測肝功能，特別是在初始1 個月左右，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，以避免嚴(yán)重肝功能損傷事件的發(fā)生。

詢問過敏史：與初次用藥引起的肝功能損傷相比，再次應(yīng)用誘發(fā)肝功能損傷發(fā)生的速度更快，有研究顯示何首烏肝損傷患者再次應(yīng)用該藥后誘發(fā)的肝損傷更快，較初發(fā)的服藥天數(shù)平均縮短21.40 d[9]，何首烏復(fù)方制劑目前較多，臨床應(yīng)用活力蘇口服液等制劑時建議詳細詢問患者有無藥物肝功能損傷過敏史，對于該類患者需特別關(guān)注。

4 藥品監(jiān)管建議

建議規(guī)范中成藥上市前不良反應(yīng)監(jiān)測：近年來伴隨著中草藥制劑的發(fā)展及推廣，不良反應(yīng)也逐漸顯現(xiàn)，很多該類制劑說明書項下的不良反應(yīng)為尚不明確，有待更新。我國藥品臨床上市后監(jiān)管的重點工作不良反應(yīng)上報機制正逐步走向成熟，但通過臨床上市后發(fā)現(xiàn)問題更改說明書需一定的周期，帶來用藥安全隱患。中草藥制劑是我國的瑰寶，與西藥相比有獨特的功效，為促使其良性發(fā)展，建議改進該類制劑的臨床前研究流程。

提升藥師執(zhí)業(yè)水平迫在眉睫：本次2例患者均在醫(yī)院首次配藥后自行至藥店或網(wǎng)店購買藥物延用，較在醫(yī)院配藥缺少了可能的檢驗環(huán)節(jié)，帶來一定的隱患。隨著社會藥房及網(wǎng)絡(luò)藥店的普及，居民購買藥品越來越便捷，藥品作為特殊的商品，特別是非處方藥急需規(guī)范定期檢測項目。提高居民安全用藥意識，需動員全社會力量，藥師作為醫(yī)療工作中的重要一員任重道遠。