葛俊領(lǐng) 陳文軍 李洪梅 王梅青 時春燕 席迎春

（1.河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水053000；2.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊050011；3.河北省衡水市結(jié)核病防治所，河北 衡水 053000；4.河北省武強縣醫(yī)院，河北 武強053300）

中風后偏癱肩痛（HSP）是腦卒中后常見的臨床并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛伴活動受限。肩痛多發(fā)生在偏癱側(cè)上肢活動時，也可發(fā)生在休息時，甚至影響睡眠。研究表明，約12%～58%的中風后偏癱患者會在發(fā)病8～12周內(nèi)出現(xiàn)肩痛癥狀［1］。HSP不僅降低其日常生活能力，影響患者預后，還給患者造成極大的心理負擔，使患者產(chǎn)生抑郁，嚴重威脅患者身心健康，阻礙患者康復進程［2-3］。因此，如何有效治療HSP，緩解患者痛苦成為目前臨床醫(yī)生的一項重要挑戰(zhàn)。近年來，隨著科技及醫(yī)療技術(shù)的進步，HSP的治療呈百家爭鳴之勢，其方法多種多樣，療效亦頗為顯著?，F(xiàn)將近年來有關(guān)HSP的常見治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中藥內(nèi)服 中醫(yī)學多將HSP歸屬于 “中風偏枯”的范疇?！鹅`樞·熱病》有云“偏枯，身偏不用而痛”。患者中風病久，氣血虧虛，氣虛無以推動血行，瘀血凝滯，“不通則痛”；血虛無以榮養(yǎng)經(jīng)脈筋骨，而致 “不榮則痛”。長久以來，中藥在解決人們病痛方面一直都發(fā)揮著重要作用。中藥內(nèi)服不僅可改善局部血液循環(huán)，還可調(diào)節(jié)臟腑陰陽，運行周身氣血，疏通偏癱側(cè)肩部筋脈，濡養(yǎng)筋骨肌肉，緩解肩部疼痛。端木香鳳［4］以身痛逐瘀湯加減口服治療偏癱肩痛患者，治療結(jié)束后，與對照組（采用常規(guī)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉療法）比較，身痛逐瘀湯組患者疼痛強度下降，上肢運動功能增強，血液黏稠度降低。倪燁等予自擬活血祛痰通絡(luò)湯口服治療HSP患者，與對照組（活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)治療）比較，自擬中藥湯劑組的總療效及肩痛程度改善均優(yōu)于前者［5］。說明中藥內(nèi)服在改善中風后HSP方面確有一定療效。

1.2 中藥外用 中藥外用，即將藥物直接作用于患者肩部不適部位，既能緩解局部肌肉緊張、痙攣，又能起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的作用，從而達到減輕肩關(guān)節(jié)疼痛不適的目的。中藥外用主要包括中藥熏蒸、泡洗以及中藥包熱敷等［6］。彭銀英等將中藥置于藥罐內(nèi)熏洗偏癱患者肩部疼痛不適部位（每日1次，每次20 min），與現(xiàn)代康復治療比較，中藥熏洗在改善患者ROM積分及VAS評分方面療效顯著，差異具有統(tǒng)計學意義［7］。呂蓀蓀等以自擬活血通絡(luò)舒筋中藥熏蒸治療偏癱肩痛患者，治療結(jié)束后，與對照組（采用單純運動療法）比較，活血通絡(luò)舒筋中藥組患者疼痛強度明顯減少，說明中藥外用治療HSP療效顯著［8］。

2 針灸推拿治療

2.1 針刺治療 針刺治療疼痛在我國具有悠久的歷史。中醫(yī)學認為中風后肩痛屬于“痹證”的范疇，多為中風后患側(cè)肢體局部運動減少，氣血運行不暢，氣血瘀滯，“不通則痛”所致［9］。 根據(jù)中醫(yī)“不通則痛”理論，針刺治療HSP即可舒筋通絡(luò)，改善肩關(guān)節(jié)局部氣血運行，緩解疼痛，而且操作簡便、價格便宜，療效更是“立桿見影”。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說，經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的經(jīng)絡(luò)有手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)，即手三陽經(jīng)。這3條經(jīng)脈皆從手沿上肢外側(cè)向肩部循行，與足三陽經(jīng)交匯于肩胛部，故治療肩部疼痛必取手三陽經(jīng)［10］。宋豐軍等便是選用手三陽經(jīng)的穴位為主穴針刺治療中風后 HSP，有效率高達 95%以上［11］。

2.2 頭針治療 根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的《頭皮針穴名標準化國際方案》，將頭部表面分為四區(qū) （顳區(qū)、頂區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)）及14條線。其中位于頭部側(cè)面，起于百會穴，終止于曲鬢的頂顳后斜線，主治對側(cè)感覺異常。該線上1/5段可治療對側(cè)下肢及軀干異常感覺；中2/5段對應(yīng)上肢感覺異常；下2/5段則對顏面部異常感覺有治療作用［12］。因此，根據(jù)頭部表面功能區(qū)域劃分，劉茂德采用頭針療法治療卒中后肩痛，結(jié)果顯示其肩關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀較前明顯改善［13］。

2.3 電針治療 電針治療中風后HSP是通過以下環(huán)節(jié)起作用，電針通過電刺激可促使三角肌收縮，促進偏癱側(cè)肩部血液循環(huán)，從而減輕組織粘連，具有抗炎、止痛，增強局部肌肉組織張力的作用。謝晶軍等以電針聯(lián)合康復訓練治療中風后HSP患者，取穴以經(jīng)絡(luò)辨證取穴加阿是穴為主，結(jié)果顯示能夠明顯改善肩痛癥狀，提高上肢運動功能，說明電針治療中風后HSP具有一定療效［14］。

2.4 其他針刺療法 此外，其他針刺療法，如腹針、腕踝針等亦在大量臨床實踐中證明可有效改善中風后偏癱肩痛癥狀。陳紅霞等以腹針針刺結(jié)合康復療法治療中風后肩痛，經(jīng)治療2周發(fā)現(xiàn)配合使用腹針的患者較單獨使用康復療法患者在改善中風后肩部疼痛方面效果更佳［15］。石敦康等以腕踝針加康復訓練治療腦卒中后HSP患者，結(jié)果表明前者在改善肩部疼痛不適方面療效優(yōu)于單純康復訓練組［16］。但臨床應(yīng)用較普通針刺、電針治療為少。

2.5 推拿療法 推拿作為改善中風后偏癱肩痛常用治法，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。通過推拿治療，可改善患者局部血液的循環(huán)，增強偏癱側(cè)肢體新陳代謝，改善氣血運行，從而促進偏癱肢體功能的恢復。高永斌采用推拿療法結(jié)合針刺治療中風后偏癱肩痛患者，對照組以針刺療法結(jié)合電針治療偏癱肩痛，實驗組在前者基礎(chǔ)上加用推拿療法治療［17］。經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，兩組均可有效改善中風后偏癱肩痛癥狀，但實驗組有效率更高，其改善患者肩痛不適，提高生活質(zhì)量方面療效更為顯著。說明推拿治療中風后HSP確有療效。

3 現(xiàn)代康復治療

3.1 中風后偏癱肩痛的預防 肢體良性位置擺放，是目前最常見亦是最有效預防中風后偏癱肩痛的方法。他可以通過改善偏癱側(cè)肢體靜脈回流方式，達到預防肩關(guān)節(jié)損傷、肢體異常模式出現(xiàn)的目的［18］。Bendre等指出70%的中風后偏癱患者可出現(xiàn)肩痛癥狀，因此，肢體良性位置擺放對預防偏癱肩痛具有重要意義［19］。

3.2 運動療法 運動療法是目前治療中風后偏癱肩痛最主要的方法，其不僅可增加患側(cè)肌肉、韌帶的彈性和強度，防止肩關(guān)節(jié)粘連，還可改善上肢機械力學，預防肩關(guān)節(jié)半脫位、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等。目前臨床上常見的運動療法有本體感覺神經(jīng)肌肉促進 （PNF）技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷易化（Bobath）技術(shù)等。曾憲敏等研究發(fā)現(xiàn)PNF訓練可提高大腦皮層的活力、上調(diào)神經(jīng)細胞興奮性，促進受損腦功能修復，達到改善HSP的目的［20］。孫健亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Bobath技術(shù)作用于HSP患者，可有效緩解HSP患者肩痛不適癥狀，促進偏癱側(cè)肢體功能恢復，提高患者生活質(zhì)量［21］。

3.3 肌內(nèi)效貼貼扎治療 肌內(nèi)效貼貼扎療法是指將肌內(nèi)效貼布貼于偏癱側(cè)肩部疼痛部位，以改善肩部局部血液循環(huán)，抑制疼痛感覺傳入，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復的一種治療方法［22］。泰宏等使用X型貼布和爪型貼布治療肩手綜合征患者，隨著治療時間的延長，其肩部疼痛程度亦逐漸降低［23］。研究發(fā)現(xiàn)，肌內(nèi)效貼布在損傷未愈但仍需繼續(xù)練習的情況下，能夠有效避免舊傷加重而引起二次傷害，因此，在中風后偏癱肩痛患者早期的康復治療中，使用肌內(nèi)效貼布具有一定的臨床療效［24］。

3.4 電刺激 電刺激是指以電流刺激相應(yīng)肌肉，來緩解疼痛的一種治療方法。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）是以低頻脈沖電流輸注皮膚，使肌肉明顯收縮，來減輕HSP的發(fā)生。有學者報道，經(jīng)皮電刺激治療后HSP患者疼痛癥狀明顯減輕，其治療效果可維持3個月左右，且與常規(guī)康復治療結(jié)合后，其療效將進一步提高［25］。肌內(nèi)電刺激（IES）是將電極插入皮膚以刺激相應(yīng)的肌肉，進而達到減輕疼痛的目的。Chae J等研究證明采用肌內(nèi)電刺激療法，刺激三角肌中后部、斜方肌上部及岡上肌肌肉，可明顯緩解中風后HSP，且治療效果維持時間較長［26］。

3.5 物理療法 臨床上常見的治療HSP的物理療法主要有低頻氙光治療、磁熱療法、激光生物刺激等。其中，在治療疼痛病領(lǐng)域，低頻氙光治療是一種新興的理療技術(shù)，它可抑制炎癥誘導，抑制炎性細胞浸潤，從而緩解HSP患者疼痛癥狀。磁熱療法主要是通過增強肌肉收縮力，提高偏癱側(cè)肢體肌肉興奮性，進而達到減輕偏癱肩痛不適的療效［27］。激光生物刺激治療是通過改善肩部血液循環(huán)，減輕水腫，促進損傷細胞修復，起到消炎止痛的作用。

4 結(jié)語與展望

HSP不僅增加了患者的痛苦，還極大地降低了患者的生活質(zhì)量，因此，如何有效預防及治療HSP對患者及醫(yī)生來說都具有重大意義。實驗表明，早期行綜合性康復訓練能明顯改善卒中后患者肩痛癥狀，促進患者康復。從目前的報道來看，中醫(yī)中藥、針刺、康復運動療法、電刺激、物理治療等，均能在不同程度上緩解患者肩痛癥狀。但綜合國內(nèi)外的研究資料，目前尚缺乏更全面、更有效的綜合診療方案，且目前大多數(shù)臨床研究也存在許多不足之處：如研究樣本量小、研究設(shè)計不夠嚴謹?shù)?。因此，在今后的研究中，我們?yīng)該更加嚴格要求，爭取開展大樣本、多中心的臨床及實驗研究，分期對比患者病情進行對比，跟蹤觀察遠期治療效果，增加療效可信度，為臨床工作提供更多的可靠數(shù)據(jù)，使更加行之有效的治療方案得以在臨床推廣和應(yīng)用。