陳巧玲 黃海燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬東莞中醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

腦出血是指原發(fā)性非損傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是腦血管疾病中死亡率最高的一種出血性疾病，約占全部腦卒中的20%～30%，其急性期病死率可以達(dá)到30%～40%［1］。腦出血后的血腫對(duì)周圍組織可直接壓迫，造成腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)壓升高，周圍組織灌注降低，對(duì)于大量腦出血，由于顱內(nèi)占位效應(yīng)大多易引起腦疝，需急診外科手術(shù)以清除血腫，減輕顱內(nèi)的占位效應(yīng)，防止病情的進(jìn)一步惡化。發(fā)熱見于各種全身性或局部性感染以及某些非感染性疾病過程中，其中腦出血術(shù)后發(fā)熱為神經(jīng)外科術(shù)后常見的臨床癥狀。任燦飛等指出吸收熱、脫水熱、感染性發(fā)熱、中樞性發(fā)熱是腦出血術(shù)后發(fā)熱的主要原因［2］。發(fā)熱越高，中樞性發(fā)熱發(fā)生的時(shí)間越早，高熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)者預(yù)后越差［3］。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦出血術(shù)后發(fā)熱的主要處理措施有針對(duì)感染性發(fā)熱的抗感染治療，其中抗生素的選擇多依賴于細(xì)菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果，隨著抗生素的廣泛使用、濫用以及超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，多重耐藥在臨床已較為多見，致使感染多重耐藥菌的患者退熱慢、治療效果差，而對(duì)于不明原因的術(shù)后發(fā)熱則只能以對(duì)癥退熱為主，這種臨床治療效果欠佳，發(fā)熱多反復(fù)出現(xiàn)。筆者臨床運(yùn)用中醫(yī)瀉熱通腑法治療腦出血術(shù)后發(fā)熱取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)腦出血術(shù)后發(fā)熱的認(rèn)識(shí)

腦出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，而中醫(yī)對(duì)于腦出血術(shù)后發(fā)熱并沒有系統(tǒng)的論述，對(duì)腦出血術(shù)后發(fā)熱中醫(yī)病機(jī)的認(rèn)識(shí)應(yīng)當(dāng)建立在中風(fēng)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上。腦出血性中風(fēng)多是在臟腑積損的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷或飲食不節(jié)、情志不遂、外邪侵襲等刺激，以致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，肝陽(yáng)暴亢，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，風(fēng)夾痰瘀，氣血逆亂，擾于腦竅，竄犯經(jīng)絡(luò)，引發(fā)眩暈昏仆、半身不遂諸癥。《素問·至真要大論》病機(jī)十九條提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，清末的王清任認(rèn)為“氣虛血瘀”為中風(fēng)病機(jī)之根本，氣虛則血瘀，瘀血阻滯，血脈不暢，不通則不榮，氣血運(yùn)行受阻則不能充養(yǎng)腦髓，神明不用則發(fā)為中風(fēng)。其基本病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，其中肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)熱有外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱之分，外感發(fā)熱多有六淫邪氣的入侵，病勢(shì)由表及里，而腦出血術(shù)后發(fā)熱多無(wú)先兆及外感邪氣，故腦出血術(shù)后發(fā)熱當(dāng)屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。內(nèi)傷發(fā)熱的病機(jī)較為復(fù)雜。鄧鐵濤教授認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱以臟腑辨證為總綱，以五臟學(xué)說為指導(dǎo)，責(zé)之內(nèi)臟功能失調(diào)，氣血失衡［4］。 可歸納為虛實(shí)兩類：虛為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，水火不濟(jì)，陽(yáng)氣亢盛或虛陽(yáng)外浮而發(fā)熱，實(shí)為氣、血、痰、濕等郁結(jié)，臟腑氣機(jī)失調(diào)，壅遏化熱。腦出血術(shù)后氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻，虛實(shí)夾雜，壅遏于內(nèi)則發(fā)熱。

2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)腦出血術(shù)后發(fā)熱的認(rèn)識(shí)

臨床中可以見到腦出血術(shù)后發(fā)熱多是急性起病，虛實(shí)夾雜而以標(biāo)實(shí)為主，常見陽(yáng)明熱結(jié)腸道腑實(shí)之證。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，40%～60%的中風(fēng)急性期患者可伴有 “腑氣不通”的癥狀，尤以出血性腦卒中急性期為多見［5］。宋海宏通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)急性腦出血90%以上的患者有熱結(jié)便秘之癥［6］。腦出血術(shù)后，患者氣血虧虛，攝入不足，津傷化燥，糟粕難下、滯留腸道，腑實(shí)不通，則癥見腹脹、發(fā)熱、大便秘結(jié)。依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理機(jī)制，腦出血后中樞神經(jīng)功能受損，引起自主神經(jīng)功能異常，抑制胃腸道的蠕動(dòng)功能，腸黏膜分泌液隨之減少，加之前期降顱壓脫水劑的使用，使胃腸組織進(jìn)一步缺水，腸道失去濡潤(rùn)則加重便秘、腹脹的發(fā)生；而腸腑濁氣壅結(jié)，上擾清明，又進(jìn)一步加重腦竅蒙蔽。故急則瀉熱通腑以治其標(biāo)，通過“釜底抽薪”，腑氣得通，濁氣得降，病情逆轉(zhuǎn)。李瑛治療中風(fēng)發(fā)熱時(shí)，對(duì)于高熱神昏、腹部脹滿、大便秘結(jié)的患者用通腑瀉熱滌痰之法，釜底抽薪，引熱下達(dá)，腑氣通暢，高熱神昏得消［7］。劉昕總結(jié)出大部分的腦出血患者都存在熱結(jié)便秘，通腑泄熱能促進(jìn)人體新陳代謝，通過排毒降低體內(nèi)的熱壓及顱腔內(nèi)部壓力值，使得氣血逆亂得到改善［8］。

3 瀉熱通腑，釜底抽薪

《傷寒論》中有“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱讝語(yǔ)者，大承氣湯主之”“陽(yáng)明病，讝語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，與承氣湯”，譫語(yǔ)、惕而不安、獨(dú)語(yǔ)等兼證的出現(xiàn)，說明腸道病變可導(dǎo)致大腦意識(shí)狀態(tài)的改變。腦為清明之腑，腸腑分清泌濁，如若大腸化物失常、糟粕不出，濁氣上逆為患，擾亂清明則致腦竅損傷，影響神志。郝萬(wàn)山曾講仲景運(yùn)用瀉熱通腑法治療腸道燥屎的同時(shí)兼治神志病變，其作用有三：一是通降陽(yáng)明而直折肝陽(yáng)；二是上病下取，導(dǎo)熱下行；三是借瀉下之力，推陳致新，使風(fēng)火痰瘀邪有出路［9］?，F(xiàn)代研究表明通腑瀉熱可以加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)功能，清除腸道里的有害物質(zhì)，改善腦腸肽對(duì)胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能。廖莎運(yùn)用大承氣湯加味治療高血壓性腦出血急性期發(fā)熱效果顯著，并可降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分［10］。丘文軍采用大承氣湯加減保留灌腸治療中樞性高熱療效顯著，可顯著改善中樞性高熱的臨床癥狀［11］。李安洪運(yùn)用桃核承氣湯加減治療急性腦血管病后發(fā)熱，患者體溫均降至正常范圍且意識(shí)狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)［12］。以上學(xué)者的研究表明瀉熱通腑方藥的運(yùn)用可以取得良好的退熱效果，并對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的影響。

4 遣方用藥

承氣湯類方為通腑泄熱代表方劑，最早記載于《傷寒論》陽(yáng)明腑實(shí)證篇，主要有大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯?！秱摗逢?yáng)明病篇云“陽(yáng)明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚；若能食者，但硬耳。宜大承氣下之”“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之”“太陽(yáng)病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”，可見陽(yáng)明腑實(shí)證是由全身熱毒內(nèi)盛的證候和腹部的實(shí)證2組證候組成，當(dāng)腑實(shí)已成，燥熱內(nèi)盛，易耗傷津液。陽(yáng)明燥熱損傷津液途徑大致有三：一是陽(yáng)明燥熱逼迫津液外越而多汗，二是陽(yáng)明燥熱逼迫津液偏滲而小便數(shù)多，三是陽(yáng)明燥熱逼迫津液下泄而下利，此種下利，乃腸液的丟失，所引起的傷津耗液、亡陰失水最為嚴(yán)重。熱勢(shì)急，病情重，急當(dāng)顧護(hù)津液。正如《溫病外感篇》云“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，故保津需貫穿熱病始終，但若陽(yáng)明燥熱不去，育陰保津如揚(yáng)湯止沸而無(wú)濟(jì)于事，當(dāng) “急下存陰”，通腑泄熱以急下陽(yáng)明燥熱，釜底抽薪，邪去熱退，津液自保。藥理研究表明，大承氣湯除具有瀉下、調(diào)節(jié)胃腸激素分泌和促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用外，還具有抗炎、抗感染、抑制血清內(nèi)毒素、降低炎性細(xì)胞因子和提高機(jī)體免疫力等作用，對(duì)腦、肺等重要臟器具有顯著的保護(hù)作用［13］。

5 腦腸互動(dòng)

瀉熱通腑法治療腦出血術(shù)后發(fā)熱體現(xiàn)中醫(yī) “上病下取”“腦病治腸”的辨證治療思路。自從VonEul和Gaddum發(fā)現(xiàn)腦和腸的提取物中存在具有相同生物活性的肽類物質(zhì)，基于腦腸肽物質(zhì)基礎(chǔ)的“腦腸互動(dòng)”的研究深受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注?！澳X-腸軸”為研究通腑瀉熱法治療中風(fēng)等腦病的作用機(jī)制奠定了重要的生理基礎(chǔ)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)聯(lián)系起來(lái)，形成腦-腸軸，機(jī)體通過腦-腸軸這一橋梁的雙向通路進(jìn)行腦、腸功能調(diào)節(jié)，形成腦腸互動(dòng)［14］。腦腸肽是在胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中雙重分布的肽類激素，目前發(fā)現(xiàn)至少有60種肽同時(shí)存在于大腦組織和胃腸道組織，參與神經(jīng)、胃腸道系統(tǒng)疾病的病理過程中。如腦腸肽中膽囊收縮素（CCK）的調(diào)節(jié)作用為研究胃腸道與腦的關(guān)系提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，CCK-8是腦組織內(nèi)最豐富的腦腸肽，能拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性、拮抗谷氨酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，減輕腦缺血、再灌注損傷，胃腸道CCK-8能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［15］。李學(xué)軍研究表明腦卒中急性期腦腸肽水平升高，最終導(dǎo)致胃排空延遲，可引起一系列胃腸道癥狀，因此腦卒中急性期出現(xiàn)的腹脹、大便干等癥狀可能與腦腸肽水平升高有關(guān)［16］。中風(fēng)后腦腸肽水平失衡，腸道蠕動(dòng)功能失調(diào)則出現(xiàn)腑實(shí)證。余林中通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)調(diào)胃承氣湯的解熱作用可能與抑制內(nèi)生致熱原TNF產(chǎn)生及抑制中樞發(fā)熱介質(zhì)PGE2、cAMP合成釋放有關(guān)［17］。秦小云運(yùn)用瀉熱通腑法進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)大承氣湯治療后，動(dòng)物體內(nèi)的發(fā)熱介質(zhì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量明顯降低，這是瀉熱通腑法發(fā)揮降溫作用的有效機(jī)制之一［18］。所以通腑泄熱法調(diào)節(jié)腦腸肽水平的高低可能是治療腦出血術(shù)后發(fā)熱的一個(gè)重要機(jī)制。

6 典型案例

患某，男性，37歲，2018年4月6日因“暈厥、右側(cè)肢體偏癱2 h”入院。既往有“高血壓”病史，未規(guī)律服藥治療。患者無(wú)明顯誘因下突發(fā)暈厥，昏仆倒地，不能言語(yǔ)，呼之可睜眼，四肢乏力，伴全身冷汗出，小便失禁，由家人送至筆者所在醫(yī)院急診就診，測(cè)BP 213/134 mmHg，急查頭顱CT結(jié)果示左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血、血腫形成。神經(jīng)系統(tǒng)查體：GCS 7分，神志淺昏迷，不能言語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.5 mm，雙眼向左凝視，對(duì)光反射存在，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，額紋對(duì)稱，口角左側(cè)歪斜，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)巴氏征（+）。診斷為：基底節(jié)出血（左側(cè)外囊區(qū)腦出血并血腫形成），急診送手術(shù)室行左側(cè)基底節(jié)腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中見一腦膜中動(dòng)脈分支出血，予銀夾止血、清除血腫、留置硬膜外引流管一條，術(shù)后送至重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。留置氣管插管、右頸內(nèi)深靜脈、胃管、尿管，治療上予甘露醇脫水減輕顱內(nèi)壓、尖吻腹蛇血凝酶預(yù)防再發(fā)腦出血、硝酸甘油控制血壓、胞磷膽堿改善腦代謝、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、頭孢唑肟鈉預(yù)防感染及維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第1日，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，T 38℃，查血常規(guī)：WBC 19.56×109/L、CRP 21.98 mg/L，PCT 0.158 ng/mL，胸部CT未見異常，復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)血腫較前減少，部分顱骨缺損，部分腦溝裂密度增高；患者CRP、PCT未見明顯升高，考慮血腫吸收引起低熱。術(shù)后第3日，患者嗜睡狀，體溫波動(dòng)于37～37.4℃，復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)腦水腫較4月7日稍加重，改甘露醇聯(lián)合呋塞米加強(qiáng)脫水降顱壓，硬膜外引流管無(wú)明顯分泌物引出，予拔除以減少顱腦感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后第5日，患者嗜睡，能睜眼，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體自主活動(dòng)，對(duì)外界認(rèn)知能力差，不言語(yǔ)，有自主呼吸、咳嗽反應(yīng)，無(wú)發(fā)熱，予拔除氣管插管，于4月12日轉(zhuǎn)回腦外科，轉(zhuǎn)入后患者神志清，不言語(yǔ)，維持甘露醇脫水，降壓，改善腦代謝，預(yù)防感染，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持等治療；4月13日停用頭孢唑肟鈉，拔除胃管，4月19日凌晨起患者復(fù)發(fā)熱，T 38.8℃，予布洛芬對(duì)癥處理后熱可退但反復(fù)，查WBC 8.72×109/L、NE%80.0%，PCT 0.214 ng/mL，尿常規(guī)正常，患者感染指標(biāo)不高，但仍反復(fù)發(fā)熱，考慮是否可能存在導(dǎo)管相關(guān)感染，予拔除深靜脈導(dǎo)管并送培養(yǎng)。鑒于患者發(fā)熱反復(fù)，嘗試中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)辨證施治。四診時(shí)見患者面稍紅，發(fā)熱，濈然汗出，家屬代訴患者4 d未解大便、多食，小便頻而色黃，腹部按之脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，四診合參，辨證考慮為腑實(shí)熱證，以熱偏甚，予調(diào)胃承氣湯加減：大黃 15 g，姜厚樸 10 g，枳實(shí) 15，芒硝 5 g，火麻仁10 g，燀苦杏仁10 g，炙甘草5 g，黃芩 5 g。 服用1劑后患者解出大量成形大便，熱峰較前下降，T 37.9℃，遂予調(diào)整劑量：大黃 5 g，姜厚樸 10 g，枳實(shí) 15 g，芒硝3 g，火麻仁 10 g，苦杏仁 10 g，炙甘草 10 g，黃芩 5 g，再服1劑后患者體溫降至正常，未再發(fā)熱。4月22日回報(bào)，患者19日留取的血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄糖球菌、多重耐藥。

按：本案例中患者表現(xiàn)為發(fā)熱，濈然汗出，4 d無(wú)解大便，多食，小便頻而色黃，腹部按之脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，同時(shí)存在陽(yáng)明熱毒內(nèi)盛及腹部實(shí)證。燥熱內(nèi)盛，正邪斗爭(zhēng)則發(fā)熱；陽(yáng)明燥熱迫津外泄則濈然汗出；燥熱實(shí)邪阻滯陽(yáng)明，腑氣壅遏則見腹脹滿；陽(yáng)明燥熱實(shí)邪阻結(jié)則不大便數(shù)日；小便頻為燥熱之邪逼迫津液偏盛，色黃為熱毒內(nèi)盛；胃熱內(nèi)盛，消谷善饑則多食。辨證符合陽(yáng)明腑實(shí)之證，采用通腑泄熱之法，方選調(diào)胃承氣湯合大承氣湯加減。大黃性苦味寒，能攻積導(dǎo)滯，洗滌胃腸，引上熱、腑實(shí)從下而出；芒硝咸寒辛苦，能瀉熱、軟堅(jiān)、潤(rùn)燥，軟化胃腸燥屎；枳實(shí)辛而微寒，善于疏理氣機(jī)；厚樸苦辛而溫，利氣而消除中滿；四藥合用，契合《內(nèi)經(jīng)》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以辛苦”之原則。因患者熱偏盛，配伍小量黃芩苦寒清里，同時(shí)取調(diào)胃承氣之意加炙甘草，王子接在《絳雪園古方選注》注解到“調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故調(diào)胃，非惡硝黃傷胃而用甘草也”。加一味炙甘草，可使藥物在腸道中的藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，使熱毒邪氣更好地通過腸道排出體外。配伍火麻仁、杏仁取潤(rùn)燥滑腸之意，輔助通便瀉下。諸藥合用，大便得通，熱毒得瀉，邪去則熱自退。

7 體 會(huì)

腦出血術(shù)后發(fā)熱是神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。其病機(jī)復(fù)雜，往往虛實(shí)夾雜，一般早期多為實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證，早期可攻邪，但不能攻伐太過耗傷正氣。中醫(yī)治療的重點(diǎn)在于病機(jī)的把握，當(dāng)辨病、辨證相結(jié)合，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。通過承氣湯的辨證運(yùn)用，以通腑泄熱法體現(xiàn)“急下存陰”“隨證治之”的思想，將此思想運(yùn)用于臨床急癥的治療，可發(fā)揮中醫(yī)藥在急危重癥中的作用。