王石柳 余焯燊 指導(dǎo) 米建平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院二沙島分院，廣東 廣州 510105）

瘙癢性皮膚病是以全身或局部皮膚瘙癢為主要癥狀的一類疾病。瘙癢是許多皮膚病以及全身、神經(jīng)或心身疾病的一種令人痛苦的癥狀［1］。西醫(yī)根據(jù)瘙癢部位面積大致分為兩大類，主要為局限性皮膚瘙癢和泛發(fā)性皮膚瘙癢，其中較為常見的局限性皮膚瘙癢疾病主要包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎，常見的泛發(fā)性瘙癢性皮膚病主要包括光線性癢疹、蕁麻疹、濕疹及慢性苔蘚樣皮炎等。該類疾病的發(fā)生主要有兩大誘因，其一是內(nèi)源性因素，主要指相關(guān)疾病所致，其二是外源性因素，主要包括電、冷、熱及化學(xué)刺激等多種物理因素的刺激。其致病途徑有多種，分別可以通過炎癥、過敏、退行性變、惡性腫瘤、心理異常等多渠道引發(fā)瘙癢［2］。長(zhǎng)期的瘙癢不適往往使患者的情緒變得異常焦慮不安，甚至影響睡眠，從而誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，日常生活會(huì)受到極大的影響。目前西醫(yī)尚無(wú)法對(duì)癢的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行明確的科學(xué)解釋時(shí)，其治療主要以對(duì)癥干預(yù)治療為主，例如口服抗組胺藥，局部外用激素等［3］。這類西藥雖短期療效迅速，但如若使用不當(dāng)，其副作用也較多，且易形成藥物依賴，停藥后病情易反復(fù)，降低人體免疫力，故不宜長(zhǎng)期使用。米建平教授為廣東省中醫(yī)院二沙島分院傳統(tǒng)療法中心主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，多年來從事中醫(yī)科研、臨床，善于治療各類皮膚病，對(duì)于治療皮膚病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其以透發(fā)思想貫穿始終，療效頗為顯著，筆者有幸跟師門下，現(xiàn)將米師治療思路探析如下，以供同道學(xué)習(xí)指正。

1 陽(yáng)氣內(nèi)郁，透發(fā)不暢而致癢

中醫(yī)學(xué)無(wú)“瘙癢性皮膚病”這一疾病的單獨(dú)論述，根據(jù)典型癥狀，中醫(yī)對(duì)應(yīng)病名有“癢風(fēng)”“血風(fēng)瘡”“風(fēng)瘙癢”“陰癢”“逸風(fēng)瘡”等。其發(fā)作特點(diǎn)病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，且纏綿不愈，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。這類疾病的發(fā)生主要由于邪氣在體內(nèi)郁閉日久，透發(fā)不暢，加之外邪浸淫而致病，導(dǎo)致肌表氣血不和，肌膚失于濡養(yǎng)所致，這類邪氣包括：風(fēng)、熱、濕、蟲、瘀等病邪。而在《靈樞·刺節(jié)真邪》中記載道“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，指出了陽(yáng)氣透發(fā)不暢所致皮膚瘙癢的這一病機(jī)。針對(duì)這一病機(jī)，《傷寒論》中亦有記載“太陽(yáng)病，得之八九日，如虐狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。同樣提到瘙癢的病因病機(jī)為外有表邪，陽(yáng)氣內(nèi)閉，且提到“發(fā)”汗外出，使邪隨汗出，衛(wèi)陽(yáng)得以運(yùn)行于體表，而諸癥自愈的治法［4］。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生治療皮膚瘙癢癥多從血虛、風(fēng)、燥、濕、熱等論治，主要從風(fēng)熱血熱、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥3個(gè)證型辨證論治，以祛風(fēng)止癢為治療大則，如辨證為風(fēng)熱血熱證型，則選用《外科正宗》記載的消風(fēng)散加減；若辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則選用龍膽瀉肝湯加減清熱利濕，若四診合參，辨為血虛風(fēng)燥，則宜養(yǎng)血平肝，祛風(fēng)止癢，選用當(dāng)歸飲子加減［5］。而大部分醫(yī)家往往會(huì)忽略從陽(yáng)氣內(nèi)郁這一病機(jī)論治此類疾病。著名溫病學(xué)大家葉天士治療這類疾病卻常擅長(zhǎng)于使用“透發(fā)法”，所謂“透法”即透發(fā)陽(yáng)氣［6］。 順暢氣機(jī)，解表達(dá)邪，順勢(shì)而為之法。包括了“發(fā)汗”“發(fā)斑”“發(fā)疹”“發(fā)痘”等方法。18世紀(jì)Samuel hahnemann正式提出順勢(shì)療法，近年來也有很多研究表明這種療法應(yīng)用于皮膚病的治療也確有療效［7］。其中“治愈趨向法”則為順勢(shì)療法中四大治則之一，該法倡導(dǎo)的理念即疾病初起癥狀由輕微到加劇，隨后主要癥狀發(fā)生轉(zhuǎn)移，即由重要臟腑轉(zhuǎn)移到非重要臟腑。成功的順勢(shì)療法則可以加速疾病的痊愈［8］?！秲?nèi)經(jīng)》中提到的“火郁發(fā)之”即為透法之一。王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提出“發(fā)，謂汗之，另其疏散也”?！额惤?jīng)》中亦云“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽(yáng)為熱之屬也，其臟應(yīng)心主、小腸、三焦，其主在絡(luò)脈，其傷在陰分，凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之，散之，升之，揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨(dú)止于汗也”。而這種順勢(shì)而為的透發(fā)療法也體現(xiàn)了古代中醫(yī)“天人合一”的思想理念，人與自然界、社會(huì)界是一個(gè)互相統(tǒng)一的整體，為了順應(yīng)自然的規(guī)律變化，人的身體也會(huì)做出適應(yīng)的調(diào)整，以達(dá)到陰陽(yáng)平和、陰平陽(yáng)秘的一種狀態(tài)，這種療法認(rèn)為人體對(duì)于疾病有其自愈能力，其表現(xiàn)出來的癥狀是人體自身免疫力同疾病抗?fàn)幍慕Y(jié)果，為了幫助機(jī)體更好地抗?fàn)?，?zhàn)勝疾病，應(yīng)順勢(shì)而為使癥狀更好地表現(xiàn)出來［9］。

2 新八髎激發(fā)人體陽(yáng)氣，透邪外出

古書記載，其在皮者，汗為發(fā)之。即病邪若所居病位較淺，可采用發(fā)汗的方法透發(fā)病邪，使病邪隨汗而解，亦即透發(fā)法之一?！端貑枴ちo(jì)大論》中“發(fā)表不遠(yuǎn)熱，功里不遠(yuǎn)寒”及《素問·瘧論》中“溫瘧者，得之冬中于風(fēng)，寒氣藏于骨髓之中……肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗皆出”二者皆提到發(fā)汗使邪從肌表而解之法。目前大部分研究證實(shí)西醫(yī)皮膚瘙癢性疾病病機(jī)與組胺、蛋白酶等幾種介質(zhì)相關(guān)［10］。而現(xiàn)代中醫(yī)則將瘙癢分為多個(gè)證型論治，米師認(rèn)為瘙癢性皮膚病主要病機(jī)為濕邪郁于肌表透發(fā)不暢，故臨床常使用透發(fā)之法頗有良效，而汗法亦屬于透法之一。

近年來，隨著人們對(duì)八髎穴位的進(jìn)一步加深，產(chǎn)生了一種新八髎定位，即“尾骨下一橫指旁開一橫指扎第一針，向上一橫指扎第二針，依次從下向上略向外延伸，呈倒八字形”［11］?！秱摗吩弧坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”。米師臨床上特別強(qiáng)調(diào)“辨證論治”的重要性，任何情況下，都應(yīng)該因時(shí)因地因人，做到三因制宜，辨證治之，若患者屬于實(shí)證，則按照上述取穴方法，選用長(zhǎng)針，使用貼骨深刺的方法，使針下緊致感，通常這種針法刺激強(qiáng)度較強(qiáng)，一般以患者后背部或腰骶部汗出為度，若患者體虛，則不適宜使用長(zhǎng)針深刺。

3 麻黃細(xì)辛附子湯為基礎(chǔ)方加減助陽(yáng)解表

麻黃細(xì)辛附子湯出于《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”?？紤]到瘙癢性皮膚病病機(jī)為濕邪阻于肌表，陽(yáng)氣透發(fā)不暢，故因順勢(shì)而為，使?jié)裥皬募”矶?，麻黃細(xì)辛附子湯一方中麻黃解表散寒，附子溫里助陽(yáng)，細(xì)辛一可助麻黃溫里解表，二亦可助附子溫里散寒，在此基礎(chǔ)上，酌加茯苓、白術(shù)增強(qiáng)健脾祛濕之功，治風(fēng)先止治血，血行風(fēng)自滅，酌加當(dāng)歸、赤芍活血息風(fēng)，烏梢蛇息風(fēng)止癢，且現(xiàn)代大部分研究證明麻黃細(xì)辛附子湯的藥理作用包括抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)的作用，臨床常以該方加減用于治療外感發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)疾病及心血管系統(tǒng)疾?。?2］。麻黃細(xì)辛附子湯為醫(yī)圣張仲景的經(jīng)方之一，但許多醫(yī)者一般不敢妄加使用，因其麻黃內(nèi)含麻黃堿，細(xì)辛有腎毒性，其成分為馬兜鈴酸，附子含烏頭堿需久煎才能使用［13］，而米師在保證安全的前提下，在瘙癢性皮膚病的治療中靈活運(yùn)用此方，并以此方為基礎(chǔ)辨證加減，屢試屢效。

4 飲食調(diào)理

與大部分醫(yī)者治療思路不同，米師在治療瘙癢性皮膚疾病的過程中，不僅僅重視方藥，更重視患者的日常生活調(diào)護(hù)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃，鼓勵(lì)患者多吃發(fā)物，這類發(fā)物包括辣椒、牛肉、羊肉、雞肉等食物，囑咐患者少吃寒涼食物，包括冰凍飲料和食物以及性味寒涼之品，例如苦瓜、綠豆湯、涼茶等食物，因此類寒涼之品容易損傷人體的陽(yáng)氣，現(xiàn)代人陽(yáng)虛體質(zhì)多見，常服用這類寒涼之品易冰伏寒邪，使寒濕之氣更不易排出肌表；臨床表明這些發(fā)物可能會(huì)加重瘙癢、皮疹的發(fā)生，但是總的來說，這一類發(fā)物不但可以起到輔助藥物透發(fā)的作用，而且還可以縮短病程，臨床多例病例表明，這類疾病一旦治愈，往往也不會(huì)復(fù)發(fā)。

注意事項(xiàng)：“透發(fā)”法顧名思義，將體內(nèi)的寒濕痰毒透發(fā)于肌表，使用該方法時(shí)，應(yīng)征求患者的同意，及時(shí)告知患者瘙癢癥狀或者皮疹癥狀可能短期時(shí)間內(nèi)會(huì)加劇，征得患者同意后方可實(shí)施，米師每每使用該法都會(huì)十分耐心向患者講清疾病的發(fā)病原因及治療過程，臨床上大部分患者也可以接受。

5 透發(fā)法在瘙癢性皮膚中的應(yīng)用

5.1 濕疹中的應(yīng)用 患某，男性，61歲，患者2017年3月因“反復(fù)雙下肢瘙癢6年余”來米師處就診，既往皮疹瘙癢發(fā)作時(shí)經(jīng)常使用激素類軟膏，癥狀未見明顯改善，且易反復(fù)發(fā)作，平素嗜食肥甘厚味，且汗出較少，此次患者瘙癢癥狀明顯加重，遂來就診。癥見：雙足皮膚肥厚龜裂，表面鱗屑，脫皮，搔抓后局部有滲液，受季節(jié)影響而加重，以冬季痛癢明顯，納眠可，大便黏，舌淡暗，苔白厚，脈弦滑。查體：雙足皮膚皸裂，局部滲液明顯、對(duì)稱分布。診斷為濕疹，證屬脾虛濕困。治療：按新八髎定位貼骨進(jìn)針，配合中藥麻黃細(xì)辛附子湯加減14劑。藥物組成：麻黃15 g，細(xì)辛10 g，黨參10 g，山藥15 g，白術(shù) 10 g，烏梢蛇 15 g，干姜 10 g，熟附子 10 g。并鼓勵(lì)患者配合運(yùn)動(dòng)出汗，注意飲食調(diào)理，針灸八髎1周1次。服藥半月后患者二次復(fù)診，訴服藥期間，較前擴(kuò)散，局部滲液明顯，瘙癢加重，繼續(xù)予八髎針刺，守上方7劑酌加黃芪30 g增強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之功。第3次復(fù)診患者瘙癢癥狀較前明顯改善，濕疹面積較前明顯減少，局部無(wú)明顯滲液，足底龜裂較前改善。2017年6月復(fù)診雙足底已無(wú)龜裂，無(wú)明顯瘙癢不適。

按語(yǔ)：該患者既往嗜食肥甘，脾胃虛弱，濕氣內(nèi)生，脾虛濕困，透發(fā)不暢誘發(fā)此病，方中麻黃、細(xì)辛、附子、干姜都屬于溫性藥物可起到助陽(yáng)透發(fā)之功，黨參、山藥、白術(shù)健脾利濕，杜絕化濕之源，烏梢蛇止癢，配合針灸八髎增強(qiáng)透發(fā)之力，諸藥合用結(jié)合針灸，療效突出。

5.2 蕁麻疹中的應(yīng)用 患某，男性，65歲，皮膚瘙癢病史10年余，全身皮膚無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，形狀大小不一，搔抓后可見紅色線狀抓痕，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)可消退，退后無(wú)明顯痕跡，遇風(fēng)寒或者某些物質(zhì)敏感者易誘發(fā)，外院確診蕁麻疹，使用抗過敏藥可緩解，但仍有反復(fù)。近期瘙癢反復(fù)明顯，遂于我科中醫(yī)針灸調(diào)理。癥見：周身或暴露部位遍布紅色風(fēng)團(tuán)，邊界清楚，其他部位皮膚膚色正常，瘙癢劇烈，夜間明顯，搔抓成團(tuán)，納一般，眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚，脈沉細(xì)弱。查體：皮膚劃痕癥試驗(yàn)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：癮疹。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)辨證：氣血虛弱、風(fēng)濕郁表。治宜益氣健脾祛濕。給予麻黃細(xì)辛附子湯加減結(jié)合八髎針刺治療，藥物組成：蜜麻黃10 g，細(xì)辛10 g，熟附子10 g，黃芪30 g，黨參 15 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 15 g，白芍 12 g，防風(fēng) 4 g，蟬蛻 10，炙甘草 10 g。 14劑，水煎，每日1劑，八髎貼骨進(jìn)針。半個(gè)月后二診，自訴服藥期間發(fā)作明顯，繼服14劑，八髎輔助。三診，自訴服藥期間再無(wú)發(fā)作，上方繼服7劑，以資鞏固。半年后電話隨訪未再發(fā)作。

按語(yǔ)：蕁麻疹是一類比較難治的，頑固性的皮膚病，風(fēng)團(tuán)和血管性水腫是其主要的臨床表現(xiàn)，是由肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺等炎癥介質(zhì)所致［14］。毛細(xì)血管通透性增加產(chǎn)生了風(fēng)團(tuán)，血管擴(kuò)張引起紅斑，炎癥介質(zhì)刺激感受器引起瘙癢［15］。該患者久病氣血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)濕之邪郁于肌表，透發(fā)不暢，故每遇風(fēng)寒而誘發(fā)，加之年老體弱，濕邪重著黏滯，且濕為陰邪，故本病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，方中麻黃細(xì)辛附子助陽(yáng)解表，黃芪、黨參、甘草補(bǔ)氣透邪外出，白術(shù)、茯苓健脾利濕，當(dāng)歸、川芎和血，蟬蛻、防風(fēng)疏風(fēng)止癢。諸藥合用，配合針灸八髎，針?biāo)巸捎?，相得益彰?/p>

6 結(jié) 語(yǔ)

瘙癢性皮膚疾病是一類難治性、頑固性疾病，其病機(jī)為濕氣阻于肌表，透發(fā)不暢所致，米師運(yùn)用針灸聯(lián)合中藥結(jié)合飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)理將透發(fā)思路融入于治療多種瘙癢性皮膚病臨證取得了良好的效果。其將這一思路靈活運(yùn)用于臨床并取得了顯著的療效，這種順勢(shì)而為的療法順應(yīng)了疾病的規(guī)律，縮短了疾病的病程，防止病情的反復(fù)，提高了廣大病患的生活質(zhì)量，為治療瘙癢性皮膚病提供了一種新的治療思路，值得臨床上進(jìn)一步去探索。

（作者王石柳為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生）