賀延雷 李強 張志強

隨著人口老齡化進程的加劇，高齡髖部骨折患者的發(fā)病人數(shù)進一步增加，由于高齡患者常伴有多種慢性疾病，因此，此類患者的臨床治療現(xiàn)況并不樂觀。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，臨床對高齡髖部骨折患者的治療取得較多成果。為此，筆者特對高齡髖部骨折患者的治療方法進行綜述，以資借鑒。

1 高齡髖部骨折的流行病學(xué)現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，髖部骨折的發(fā)病率隨年齡的增長而上升，65歲男性該病的發(fā)病率為17%、女性為26%，到70歲時男性該病的發(fā)病率為29%、女性為39%，是80歲以上高齡人群最易發(fā)生的骨折類型[1]。研究表明[2]，75%的髖部骨折患者發(fā)病年齡＞70歲，而95%的患者至少合并有一種基礎(chǔ)疾病，75%的高齡髖部骨折患者死亡原因為基礎(chǔ)疾病惡化，而不是骨折。然而，骨折仍然是導(dǎo)致身體健康狀況較差高齡患者高死亡風(fēng)險的誘因之一。有學(xué)者[3]預(yù)測，到2050年，髖部骨折高發(fā)地區(qū)將由歐洲轉(zhuǎn)移到亞洲。我國由于人口基數(shù)大、老齡化等問題突出，預(yù)計高齡髖部骨折患者人數(shù)將快速增長。

2 高齡髖部骨折患者治療方法的選擇

高齡髖部骨折患者如不進行治療預(yù)后極差，患者不僅要承受骨折所造成的肢體功能障礙及疼痛等，而且發(fā)生感染及心血管、肺栓塞等并發(fā)癥的風(fēng)險極高，這些風(fēng)險均可以致命。高齡髖部骨折患者治療方法的選擇應(yīng)考慮其身體狀況。年齡過大或身體健康狀況較差者，對手術(shù)的耐受力差，圍術(shù)期死亡風(fēng)險過高，只適合進行非手術(shù)治療，但此類患者的死亡風(fēng)險遠高于手術(shù)治療。研究表明[4]，高齡髖部骨折患者采取非手術(shù)治療，其1年內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險是手術(shù)治療者的3倍以上；臥床進行保守治療的高齡髖部骨折患者，其早期發(fā)生死亡的風(fēng)險為手術(shù)治療者的3.8倍[5]。因此，對于能夠進行手術(shù)治療的高齡髖部骨折患者，及時進行手術(shù)治療可以降低其死亡風(fēng)險，并改善預(yù)后。對于不能采取手術(shù)治療的高齡髖部骨折患者，采取非手術(shù)治療聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練有望降低其病死率。另外，對于能夠進行手術(shù)治療的高齡髖部骨折患者，術(shù)后也面臨著運動功能和生活質(zhì)量下降的問題。研究表明[6]，生活能自理的老年人，發(fā)生髖部骨折后，術(shù)后1年內(nèi)臥床率約為11%，約80%的患者需借助輔助工具方可下地行走。

3 高齡髖部骨折患者的手術(shù)治療時機

研究表明[7]，高齡髖部骨折患者入院48 h內(nèi)進行手術(shù)治療，其手術(shù)出血量和骨折愈合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分優(yōu)良率均優(yōu)于入院48 h后進行手術(shù)治療者，提示，高齡髖部骨折患者在早期進行手術(shù)治療可提高療效。有學(xué)者[8]建議，對于病情穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥的高齡髖部骨折患者，應(yīng)在入院48 h內(nèi)完成手術(shù)治療。高齡髖部骨折患者入院后6 h內(nèi)進行手術(shù)，較常規(guī)時間手術(shù)者可降低17%的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，高齡髖部骨折患者在早期行手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善髖部功能。

4 高齡髖部骨折患者手術(shù)方式的選擇

髖部骨折包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折等，不同骨折的手術(shù)方式也不同，患者身體狀況及骨折移位程度也影響手術(shù)方式的選擇。研究顯示[11]，對于無移位的股骨頸骨折，采取內(nèi)固定治療的患者其手術(shù)時間、住院時間、輸血人數(shù)和住院費用均少于采取人工股骨頭置換術(shù)患者；人工股骨頭置換術(shù)相較于內(nèi)固定，隨訪時患者的疼痛VAS評分和行走能力（WAI）評分更低，EQ-5D評分更高；提示，對于高齡無移位型股骨頸骨折患者，內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷更小、費用更低、患者恢復(fù)更快，但關(guān)節(jié)置換術(shù)對術(shù)后疼痛的控制效果更好，患者生活質(zhì)量更高。對于高齡移位型股骨頸骨折患者，采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的效果優(yōu)于內(nèi)固定手術(shù)[12]。研究顯示[13]，穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折采用動力髖螺釘（DHS）或各種髓內(nèi)釘內(nèi)固定均可，患者術(shù)后功能恢復(fù)程度無差異，但DHS的技術(shù)要求相對較低，且具有更好的經(jīng)濟性。對于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)和股骨近端解剖型鎖定鈦板(ALP)內(nèi)固定治療，患者術(shù)后骨折愈合時間、并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均無差異，但PFNA內(nèi)固定具有手術(shù)時間短和術(shù)中出血量少的優(yōu)點，因此，該方法更適用于高齡患者[14]。由于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)解剖學(xué)位置特殊，血供較少，生物力學(xué)不同于其他部位的髖部骨折，骨折后愈合較慢。研究顯示[15]，采用股骨近端鎖定鋼板(LPFP)和PFNA固定治療轉(zhuǎn)子下骨折，臨床療效相當(dāng)，但是采用PFNA治療的患者術(shù)中出血量更少、手術(shù)時間更短。Meta分析顯示[16]，轉(zhuǎn)子下骨折采用髓內(nèi)固定與髓外鋼板螺釘固定，患者術(shù)后生存率無差異，但前者療效更好，可降低術(shù)后翻修率和骨折不愈合風(fēng)險。

5 高齡髖部骨折患者的康復(fù)治療

高齡髖部骨折患者的康復(fù)治療效果與患者的基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)狀況、手術(shù)方式、康復(fù)方法、營養(yǎng)狀況等有關(guān)[17]。目前，高齡髖部骨折患者康復(fù)治療的重點，已由單純的肢體功能恢復(fù)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿豢祻?fù)，注重提高患者的整體功能和獨立性。快速康復(fù)干預(yù)模式是以加速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)，對進行手術(shù)治療的高齡髖部骨折患者，通過優(yōu)化圍術(shù)期處理過程，使患者的病理生理反應(yīng)得到一定控制，減少手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激損害，促進術(shù)后恢復(fù)[18]，而且更強調(diào)在術(shù)后早期進行康復(fù)訓(xùn)練[19]。多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式，是指由多個學(xué)科臨床醫(yī)護工作者組成的小組，對患者的治療和護理進行定期溝通。研究表明[20]，對于高齡髖部骨折患者，采取多學(xué)科協(xié)作康復(fù)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。

6 小結(jié)

高齡髖部骨折患者的治療是一個長期、系統(tǒng)、綜合過程，患者的治療效果、并發(fā)癥和預(yù)后取決于其自身體質(zhì)狀況，治療方式和時機的選擇，圍手術(shù)期護理措施和術(shù)后康復(fù)治療。早期及時進行手術(shù)治療，根據(jù)骨折類型選擇最佳手術(shù)方式，圍手術(shù)期實施優(yōu)質(zhì)護理，在術(shù)后早期啟動快速康復(fù)和多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式，有望提高治療效果，并在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。