郭瑞君

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

超聲定位及超聲引導(dǎo)穿刺已成為臨床醫(yī)師的“第3只眼”，在手法治療、康復(fù)儀器治療、注射治療及運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面具有不可替代的作用?？梢暬抢糜?jì)算機(jī)圖形學(xué)和圖像處理技術(shù)，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為圖形或圖像在屏幕上顯示，再行交互處理的理論、方法和技術(shù)。超聲醫(yī)學(xué)包括超聲診斷與超聲治療。人體組織對(duì)超聲波的作用可使超聲波的某些特性發(fā)生改變。超聲診斷將超聲波作為信息載體，通過(guò)檢測(cè)超聲波某些相關(guān)特性的改變，并將其以圖像的形式顯示出來(lái)，從而為臨床提供相關(guān)診斷信息，亦稱(chēng)可視化超聲(visual ultrasound imaging， VUI)。狹義的超聲治療指利用超聲波對(duì)人體病變部位的機(jī)械能作用以治療疾病和促進(jìn)康復(fù)；廣義的超聲治療的概念還包括利用超聲可視化工具完成穿刺、抽吸、分離、注射等操作及治療后評(píng)估。

自20世紀(jì)90年代后期以來(lái)，肌肉骨骼超聲在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展并臨床推廣應(yīng)用，已在許多疾病的診斷及治療中成為首選方法或金標(biāo)準(zhǔn)，如肌肉肌腱急慢性損傷、風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕疾病、外周神經(jīng)病變的早期診斷及鑒別診斷，對(duì)于明確診斷、病灶定位、疾病分型、精準(zhǔn)治療及療效評(píng)估均具有重要價(jià)值，即一站式超聲理念。

1 VUI在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)肌骨疾病)診斷和治療中的應(yīng)用

1.1 肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥性病變 診斷肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥性病變常需依靠臨床癥狀和體格檢查，而影像學(xué)檢查尤其是VUI可進(jìn)一步明確病變位置，并排除其他可引起肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的疾病，如骨和軟組織腫瘤、肩袖撕裂傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎并腱鞘炎、岡上肌腱炎及凍結(jié)肩等。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎并腱鞘炎的主要聲像圖表現(xiàn)有2種類(lèi)型：①肌腱、腱鞘回聲局限性增厚、減低，CDFI或CDE示患側(cè)彩色血流較健側(cè)明顯增多；②肌腱、腱鞘回聲不規(guī)則增厚、明顯增高，彩色血流無(wú)明顯增多[1]。岡上肌腱炎的超聲表現(xiàn)有3種類(lèi)型：①肌腱彌漫性回聲增厚、減低，提示腫脹；②肌腱回聲雜亂、不均勻，內(nèi)有點(diǎn)狀或斑片狀高回聲散在分布；③肌腱內(nèi)局限低回聲或高回聲。其中②、③型多伴有肱骨頭表面毛糙。岡上肌腱鈣化的超聲表現(xiàn)為肌腱內(nèi)局限強(qiáng)回聲，伴或不伴聲影，包括點(diǎn)狀鈣化、團(tuán)塊狀鈣化和條狀鈣化等[1]。1934年Codman首次提出“凍結(jié)肩”這一術(shù)語(yǔ)[2]。郭萬(wàn)學(xué)等[3]對(duì)306例凍結(jié)肩患者的498個(gè)肩關(guān)節(jié)行超聲檢查，測(cè)量喙肱韌帶厚度，認(rèn)為喙肱韌帶增厚高度提示凍結(jié)肩。Walmsley等[4]應(yīng)用能量多普勒超聲(power Doppler ultrasound， PDUS)觀察41例早期凍結(jié)肩患者患側(cè)肩部血流情況，發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩部肩袖間隙血流信號(hào)增加，認(rèn)為PDUS可輔助診斷早期凍結(jié)肩。郭璇妍等[5]認(rèn)為高頻超聲可準(zhǔn)確評(píng)估凍結(jié)肩患者喙肱韌帶及關(guān)節(jié)囊厚度、肩袖間隙回聲及血流信號(hào)變化等，能夠反映疾病病理改變，可作為凍結(jié)肩輔助診斷工具。VUI引導(dǎo)下盂肱關(guān)節(jié)囊松解+肩峰下滑囊注射是凍結(jié)肩治療的核心技術(shù)，VUI導(dǎo)引下肌腱鈣化的搗碎技術(shù)是治療鈣化性肌腱炎(早期)的首選方法，且可評(píng)估治療效果。

1.2 肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome， MPS)及觸發(fā)點(diǎn) 灰階超聲及剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術(shù)均可用于定量檢測(cè)MPS患者觸發(fā)點(diǎn)，且SWE檢測(cè)結(jié)果顯示MPS患者觸發(fā)點(diǎn)處肌肉厚度、剪切波傳播速度(shear wave velocity， SWV)及楊氏模量值均較健康人增高。臨床工作中可利用灰階超聲聯(lián)合SWE定量評(píng)價(jià)MPS患者的肌肉形態(tài)和組織學(xué)特性，以對(duì)觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。超聲引導(dǎo)下針刺觸發(fā)點(diǎn)聯(lián)合非負(fù)重跖腱膜拉伸訓(xùn)練和單純非負(fù)重跖腱膜拉伸訓(xùn)練對(duì)于足底筋膜炎患者均有效，且前者對(duì)于緩解疼痛和改善部分足踝功能的效果更佳。

1.3 外周神經(jīng)病變 采用超聲引導(dǎo)下穿過(guò)前斜角肌的路徑及穿透頸靜脈路徑對(duì)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)均安全有效，二者穿刺路徑風(fēng)險(xiǎn)因素、阻滯成功率、霍納征出現(xiàn)時(shí)間及不良反應(yīng)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損治療上腹部癌痛安全、有效。SWE技術(shù)可用于評(píng)價(jià)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者脛神經(jīng)異常改變，2型糖尿病患者外周神經(jīng)硬度增加，彈性模量值升高，提示彈性模量值可作為診斷糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的參考指標(biāo)。

此外，VUI引導(dǎo)下沖擊波能夠精準(zhǔn)定位肌骨病灶、減少并發(fā)癥，并可評(píng)價(jià)療效。如采用超聲引導(dǎo)下體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的效果確切；以超聲引導(dǎo)下針刀切割松解掌腱膜治療掌腱膜攣縮癥的有效性及安全性均較好，且治療過(guò)程可視、精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小。

2 VUI在肌骨疾病康復(fù)中的應(yīng)用

超聲彈性成像技術(shù)于1991年問(wèn)世，近年開(kāi)始應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)、客觀地測(cè)量肌肉硬度，鑒別正常與異常肌肉組織，不僅可輔助急慢性肌肉損傷性疾病的診斷、評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)或肌骨疾病的介入治療效果，還可預(yù)測(cè)神經(jīng)肌肉及肌骨疾病的功能及預(yù)后。Leong等[6]以超聲彈性成像對(duì)43名排球運(yùn)動(dòng)員的上斜方肌硬度進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示存在肩袖肌腱病變者上斜方肌剪切模量均高于健康運(yùn)動(dòng)員，且在被動(dòng)任務(wù)中，肩袖肌腱病變者的剪切模量比僅在肩外展0°時(shí)高于健康運(yùn)動(dòng)員，提示監(jiān)測(cè)被動(dòng)和主動(dòng)肌肉剪切模量可為肩袖肌腱病變的預(yù)防或康復(fù)提供重要信息。

受骨骼影響，超聲在肌骨疾病中的應(yīng)用受到一定限制，而融合成像技術(shù)的出現(xiàn)為克服這一限制帶來(lái)了曙光，如Canon Smart Fusion自動(dòng)配準(zhǔn)極大提高了配準(zhǔn)精度并縮短配準(zhǔn)用時(shí)，MRI與超聲融合成像技術(shù)可提高運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌骨損傷的評(píng)估效果[7]。